高血壓腦干出血顯微手術的臨床研究

黃焜云+唐偉泰+莫浩偉

[摘要]目的研究顯微手術對高血壓腦干出血患者的療效及預后影響。方法選取2013年6月～2015年6月我院收治的30例利用顯微手術治療的高血壓腦干出血患者作為研究對象，將其設為觀察組，另選取同期在我院進行常規保守或側腦室外引流術的高血壓腦干出血患者作為對照組，對比兩組患者療效以及預后情況。結果觀察組治療有效率、NIHSS評分下降幅度、ADL評分均顯著高于對照組，NDS評分以及死亡率均顯著低于對照組，差異有統計學差異（P<0.05）。結論顯微手術治療高血壓腦干出血療效顯著，具有安全性高，機體損傷小的優點，是治療高血壓腦干出血的首選方法之一。

[關鍵詞]高血壓；腦干出血；顯微手術；療效；預后

高血壓所引起的腦出血是高血壓常見的并發癥之一，其發病急，預后差，死亡率高，而由于解剖部位的特殊性，腦干出血是高血壓腦出血中最為兇險的一種，患者常會發生多種并發癥，因為其死亡率要明顯高于其他類型的腦出血。隨著醫學的不斷發展，顯微技術也得到了較大的突破，加上神經電生理監測的實時應用，許多高血壓腦出血患者都得到了有效的救治，但腦干出血由于手術難度較大，之前國內外對于腦干出血的治療多采用比較保守的治療。本研究旨在探究顯微手術對高血壓腦干出血患者的療效及預后影響，特選取資料進行分組研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將我院2013年6月～2015年6月收治的30例高血壓腦干出血患者作為研究對象，設為觀察組，其中男17例，女13例，年齡35～54歲，平均（48.5±5.1）歲，采用顯微手術進行治療；另選取同期來我院進行常規保守或側腦室外引流術的高血壓腦干出血患者作為對照組，其中男18例，女12例，年齡36～57歲，平均（45.4±5.3）歲。兩組患者年齡等一般資料上差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標準

（1）確診為高血壓腦出血，且出血量>10mL或者5～10mL意識障礙重、對呼吸功能影響的患者；（2）無嚴重肝腎或其他器質性病變的患者。

1.3治療方法

1.3.1觀察組觀察組采用顯微手術的方法進行治療。術前對患者實施顱腦CT檢查，確定血腫的位置，并且根據血腫所處的不同部位采取不同的手術入路。當血腫位于橋腦以及延髓背側時，可采用枕下正中入路，將患者小腦蚓部切開，并將小腦半球抬起，使第四腦室底部直接暴露出來，根據術前顱腦CT的監測結果定位出血區域，并在顯微鏡下進行辨認，若出血部位存在局部的外形隆起和顏色的改變，則可切開該部位實施血腫清楚；部分患者的病灶出血可能會破入第四腦室，此時則能夠從破口進入將血腫清除。血腫位于其他部位的，如橋腦腹外側，采用經枕下-乙狀竇后入路，血腫位于中腦，則采用采用經顳中上回或顳下入路。部分患者手術前先行側腦室外引流術。

1.3.2對照組對照組采用常規給予生命支持、脫水、護腦等保守治療，部分患者予行側腦室外引流術。

1.4觀察指標與療效評價

1.4.1觀察指標觀察兩組患者治療前后神經功能缺損情況（NIHSS），并應用臨床病情評分（NDS）以及日常生活能力評分（ADL）調查患者預后情況。術后對患者進行12個月的隨訪，調查患者死亡率。

1.4.2療效評價痊愈：患者各項癥狀基本消失，NIHSS評分下降90%以上；顯效：患者各項癥狀得到明顯緩解，NIHSS評分下降46%～89%；有效：患者各項癥狀略有緩解，NIHSS評分下降18%～45%；無效：癥狀無變化甚至惡化，NIHSS評分下降<18%。總有效率=痊愈率+顯效率。

1.5統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件分析，百分比數據比較采用x2檢驗，計量數據以（x±s）表示，實施t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者療效情況比較

觀察組治療有效率顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者NIHSS評分比較

治療前兩組患者相比無明顯差異，治療后兩組均有所下降，但觀察組下降的幅度明顯大于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者NDS、ADL評分比較

治療前兩組患者各項評分無明顯差異，治療后觀察組患者NDS評分顯著低于對照組，ADL評分顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4兩組患者死亡率比較

兩組患者第3個月、第6個月的死亡率無明顯差異，第12個月觀察組要明顯比對照組低，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

高血壓腦出血是高血壓最嚴重的一種并發癥，多發于中老年人群體，冬春季的發病率要明顯高于夏秋季。其發生的機制主要與高血壓病有關，當高血壓發生時，患者腦底的小動脈會發生微小的病理性變化，其主要表現為動脈管壁上發生纖維樣或者玻璃樣的變形以及局部的出血、壞死，從而削弱血管壁的強度，使得血管出現局限性的擴張，而形成微小的動脈瘤。當患者出現情緒激動、過度勞累或者用腦過度時，患者血壓會急劇升高，導致已經發生病變的血管破裂而發生出血。且由于腦干的特殊解剖部位，當腦干出血發生時，手術難度以及手術風險都極大，死亡率較高，因此過去人們一直將高血壓腦干出血作為外科手術的禁忌，以保守治療為主。而隨著顯微技術的不斷發展，微創手術已經不存在于理論中，因此我們能夠利用顯微技術對腦干出血進行手術治療。

為探究顯微手術對高血壓腦干出血患者的療效及預后影響，特選取我院收治的病例進行分組研究。結果發現采用顯微手術的觀察組患者治療有效率、NIHSS評分下降幅度、ADL評分均要明顯大于對照組，死亡率以及NDS評分要明顯低于對照組，與谷朝華等人的報道相符。提示顯微手術在高血壓腦干出血患者的治療中有著十分顯著的作用，為此，筆者對顯微手術的特點進行分析，將其總結為以下幾點：（1）手術時機。高血壓腦出血是由于腦部的微小動脈瘤破裂后而形成的一次性出血，多數患者在發病后的半小時內停止，但約有80%的血腫會在發病后的6h內繼續擴散。此外，高血壓腦出血的起病急，血腫在短時間內可迅速擴大會直接破壞患者的正常腦組織造成顱內占位效應，容易導致患者周圍的腦組織發生水腫，使得患者的病情進一步惡化，增大了治療的難度，因此較早的清楚患者腦部血腫對于患者的預后來說顯得至關重要。而以往的保守治療，由于其無法直接清除腦干血腫，容易導致呼吸功能衰竭，因此治療效果并不理想。而隨著顯微技術的不斷發展，其能夠很好的根據發病時間、出血部位、出血量以及血腫形態制定相應的手術方案。在患者生命體征允許的情況盡早手術治療對解除壓迫，減輕水腫，預防腦干功能進一步惡化至關重要。（2）手術入路的選擇也是手術成功的關鍵之一，在對患者顯微手術時，應該根據血腫的類型選擇不同的手術入路，進行手術入路的選擇時，應該遵循以下幾個原則：①手術的路徑達到最短；②對患者的正常腦組織造成的損傷最小；③有利于腦干以及其他部位微小血腫的清除；④有利于腦積水以及顱內高壓的解除；⑤其他部位的神經損傷程度最小。根據以上原則選擇最適合的手術入路，在徹底清除患者腦干血腫的同時，對于患者腦部的損傷達到最小，有利于患者術后的恢復。

此外，在對患者的治療中還應該注意以下幾點：（1）脫水治療。患者發生腦出血后，極易發生腦水腫，若水腫持續不消退，則有可能壓迫腦神經，造成較為嚴重的后果，因此腦出血患者水腫的消除也至關重要。而甘露醇與大量白蛋白同時使用，能夠很好的清楚患者腦部的水腫情況，有利于患者的預后。（2）營養支持。腦出血患者由于長期的昏迷，導致不能進食，極易出現營養不良的狀況而引發器官衰竭，因此對于此類患者的營養支持也不容忽視。可采取鼻胃管的方式實施腸內營養支持，輔以靜脈注射人體必需電解質、氨基酸、葡萄糖等營養物質。（3）并發癥。患者由于長期的臥床，可能會出現肢體僵硬、肺部感染以及褥瘡等常見并發癥，因此在手術完成后，要盡可能針對以上情況做好相應的應對措施，將并發癥發生率降到最低。

綜上所述，顯微手術治療高血壓腦干出血療效顯著，具有安全性高，機體損傷小的優點，是治療高血壓腦干出血的首選方法之一。