子宮下段環扎治療剖宮產術中出血的麻醉方法分析

肖仙豐　趙悅　盧波良

[摘要]目的 探討腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉在子宮下段環扎治療剖宮產術中出血的臨床效果。方法 選擇2010年2月～2013年12月期間在我院接受子宮下段剖宮產手術的單胎足月妊娠的產婦86例，實驗為隨機臨床對照試驗，將86例接受子宮下段環扎治療剖宮產的單胎足月妊娠的產婦分為兩組，對照組43例給予單純硬膜外麻醉方式；觀察組43例給予腰硬聯合麻醉方式，并比較兩組的臨床麻醉效果。結果 觀察組產婦的麻醉起效時間、手術時間和胎兒娩出時間顯著的低于對照組（P<0.05），而新生兒Apgar評分與對照組比較（P>0.05），觀察組的并發癥總發生率為11.63%顯著的低于對照組的30.23%（P<0.05）；剖宮產術中出血的患者行子宮下段環扎術止血迅速，全部止血成功，無1例子宮切除及轉院，觀察組產婦麻醉中MAP和HR指標明顯優于對照組（P<0.05）。結論 腰硬聯合麻醉應用于子宮下段環扎治療剖宮產術中出血較連續硬膜外阻滯麻醉具有更快的起效作用，可加快胎兒娩出時間和手術時間，對剖宮產術中出血的86例患者而行子宮下段環扎壓迫止血法術式中，操作簡單，止血迅速可靠，全部止血成功，且具有一定安全性。

[關鍵詞]剖宮產；硬膜外麻醉；腰硬聯合麻醉；子宮下段環扎術

[中圖分類號]R719.8 [文獻標識碼]B [文章編號]2095—0616（2016）08—121—04

剖宮產是處理難產、妊娠期高血壓疾病、巨大兒、難產兒等的重要手段，其中因個人主觀意愿直接選擇剖宮產拒絕試產或者擇日的因素致使陰道分娩數量下降而剖宮產數量上升。隨著社會經濟的高速發展、人們觀念的變化和醫學科學的逐漸進步，剖宮產手術技術日趨成熟，越來越多的產婦及家庭會選擇剖宮產。當前剖宮產術日益增加且居高不下，對患者進行如何選擇麻醉方法及用藥，最大限度地保證母嬰安全，減少產婦術后并發癥，提高麻醉效果和安全性，成為重要的課題。臨床常用于剖宮產的麻醉方式為連續硬膜外麻醉，但其存在阻滯不完善的不足。而腰硬聯合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）作為一種新型的麻醉方法，用藥劑量較小、具有起效快、阻滯完善、肌松效果好、鎮痛效果顯著、阻滯完全的優點，還不會影響呼吸和血液動力學。本研究采用腰硬聯合麻醉用于子宮下段環扎治療剖宮產術中出血的產婦43例，取得了較為理想的效果，現總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年2月～2013年12月期間在我院接受子宮下段剖宮產手術的單胎足月妊娠的產婦86例，所有患者均經臨床診斷，符合接受剖宮產手術指證。排除患有嚴重妊娠期并發癥：先兆子癲、糖尿病（DM）、高血壓、心臟病、胎兒疾病及肝腎疾病產婦。美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級均為Ⅰ～Ⅱ級且均無妊娠合并癥。經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。隨機臨床對照試驗（randomized controlled trials，RCT）分為兩組，對照組43例，其中年齡22～36歲，平均（27.7±2.9）歲；平均身高（158.76±3.75）cm；體重53～84kg，平均體重（65.6±18.5）kg；孕周37+2～41+1周，平均（38.4±2.2）周；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級24例。觀察組43例，其中年齡23～37歲，平均（27.9±2.7）歲；體重523～85 kg，平均體重（65.9±18.4）kg；孕周37+2～42+1周，平均孕周（38.3±2.6）周；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級23例。兩組產婦的年齡、平均身高。平均體重、平均孕周及ASA分級等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。術中出血的原因主要有子宮收縮乏力出血、胎盤剝離面出血、切口撕裂出血等。排除凝血功能障礙出血。

1.2方法

所有的患者入室后常規監測心電圖（eleetroeardiogmm，ECG）、無損血壓測量（NIBP）、心率（cardiae rate，HR）、動脈血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO₂，）。幫助產婦樹立正確的態度，減輕產婦的心理負擔。讓患者食用清淡、高膳食纖維等易消化和吸收的食物，保持良好的心態，有效預防低血壓的發生。建立靜脈通道并輸入平衡液10mL/（kg·h）。兩組術中胎兒娩出后出血超過500mL，有產后出血傾向時，首先采取常規治療，包括：按摩子宮，熱鹽水紗布墊壓迫出血部位、宮體及靜脈應用縮宮素、卡前列素氨丁三醇針。

1.2.1對照組采用連續硬膜外麻醉 讓產婦取左側臥位，取患者脊柱L_2～3處穿刺進針，硬膜外注射4mL，2%利多卡因，持續觀察5min未發現異常者，如果懷疑有仰臥位低血壓綜合癥發生，則使手術臺左傾15°。在硬膜外向頭端置管3.5cm，術中持續面罩給氧（3L/min）。根據麻醉平面對實際用量進行調整，繼續給予9～15mL劑量維持麻醉。

1.2.2觀察組采用腰硬聯合麻醉（以腰麻為主，輔以硬膜外給藥） 讓產婦取左側臥位，取患者脊椎L_2～3或L_3～4處硬膜外穿刺，直至蛛網膜下腔，見有腦脊液流出之后表示穿刺成功，如果懷疑有仰臥位低血壓綜合癥發生，則使手術臺左傾15°。2mL注入2%糖溶液+3mL（2mL/5s）布比卡因（浙江九旭藥業有限公司，H20023455）的腰麻劑量7.90mg。注入速度控制在0.2mL/s，25s內注射完畢，術中持續面罩給氧（3L/min）。拔出腰椎穿刺針，硬膜外導管入腔內3.5cm左右，最好選擇布比卡因7.5mg加生理鹽水稀釋至3mL，溶液推注速度推薦為2mL/5s。采用針刺法判定阻滯范圍，觀察產婦的生命體征。如果患者術中低血壓時，收縮壓（systolic pressure，SBP）<基礎30%或<90mm Hg，予以麻黃堿6～12mg。本組86例剖宮產術中出血的患者經常規治療1～2min無效，出血不能控制，采用子宮下段環扎術。操作方法：術者站在患者的右側方，避開膀胱，1號可吸收線自子宮切口右下方3cm進針，沿切口下方平行間斷縫合，針距約3cm（約2針）至子宮切口左下方3cm處出針，然后穿透左側闊韌帶（避開血管）繞向子宮后壁，同前壁水平一致，向右側端間斷縫合2針。再穿透右側闊韌帶繞向前壁，與原縫合線用力拉緊打結，環扎壓迫子宮下段，達到止血目的。

1.3觀察指標

觀察和記錄兩組麻醉起效時間、手術時間、胎兒娩出時間，新生兒娩出后1min行Apgar評分。比較兩組產婦麻醉中不同時間MAP和HR指標。

Apgar評分：包括新生兒的肌張力、脈搏、對刺激反應、外貌膚色、呼吸等，在新生兒出生后，根據新生兒的皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力、運動和反射等進行評分，10分為正常，7分以下為有輕度窒息，4分以下為重度窒息。

1.4統計學處理

采用SSPS17.0軟件包進行數據處理計算分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組產婦手術和分娩情況的比較

觀察組產婦的麻醉起效時間、手術時間和胎兒娩出時間顯著的低于對照組（P<0.05），而新生兒Apgar評分與對照組比較（P>0.05），見表1。

2.2兩組產婦術后不良反應的比較

觀察組的并發癥總發生率11.63%顯著的低于對照組的30.23%（P<0.05），而惡心、嘔吐反胃、呼吸抑制及低血壓不良反應均不影響麻醉和剖宮產手術的順利的完成。見表2。

2.3本組86例剖宮產術中出血患者情況

剖宮產術中出血的患者行子宮下段環扎術止血迅速，全部止血成功，出血控制時間（5.1±5.2）min及術中出血量（1228.3±454.5）mL，無一例子宮切除及轉院，無術后發熱、宮腔感染發生；無產褥病率及并發癥發生；術后4～6d切口愈合良好。

2.4麻醉中不同時間MAP和HR指標比較

經過治療后，觀察組在MAP和HR指標比較中明顯優于對照組患者（P<0.05），見表4。

3討論

剖宮產是一種常見的分娩方法，在分娩中可有效解決異常分娩、妊娠期高血壓等疾病，搶救孕產婦和圍生兒生命的重要方法，其成功率較高。我國剖宮產率保持逐年增長的趨勢，麻醉作為剖宮產術中至關重要的環節，在剖宮產術中必須要求科學適宜的麻醉方法與良好的鎮痛效果。對其麻醉方式和麻醉藥物的選擇具有較高的要求，麻醉質量可直接影響剖宮術成功率。硬膜外麻醉作為剖宮產術的傳統麻醉方式，其操作方便，其止痛效果明顯、可靠，而對循環無明顯影響，但是麻醉起效時間較慢，阻滯不完善，需要使用大量藥物，而使用過量的麻醉藥物可增加不良妊娠結局的發生率。不利于剖宮產婦和嬰兒的健康。在剖宮產術中應用腰硬聯合麻醉，是利用細針將少量的局部麻醉藥直接注入到患者的蛛網膜下腔，具有鎮痛效果好、起效快、肌松效果理想，能任意延長麻醉時間，操作具有很大的靈活性及較高的安全性，對循環、術后并發癥少等優勢，且不會影響呼吸和血液動力學，可降低不良妊娠結局的發生率，可作為剖宮產術的首選方法。

剖宮產術中出血會對產婦和嬰兒造成嚴重的影響，術中出血是剖宮產中最常見且、最復雜同時也是分娩后最為嚴重的并發癥，術中出血來勢兇猛、情況緊急，還會導致產婦因失血過多進入休克狀態。常見的包括子宮收縮乏力、子宮肌瘤、子宮切口撕裂、胎盤因素等，嚴重時甚至會威脅到患者的生命安全。因此，必須對術中出血原因進行分析并積極治療。及時、安全、有效處理剖宮產術中出血，以保證產婦的安全，是降低孕產婦并發癥及病死率的重要措施。本研究對剖宮產術中出血的86例患者實施子宮下段環扎術，本研究治療剖宮產術中出血具有以下特點：環扎子宮下段可以直接機械壓迫止血，同時阻斷子宮動脈上下行支的血流，使子宮血供減少，子宮肌層在缺血情況下出現痙攣性收縮使出血減少。子宮下段環扎術止血法的機械刺激，通過骨盆神經叢、腹下神經叢傳導至下丘腦及垂體后葉，釋放出更多的內源性縮宮素促子宮收縮，從而達到減少子宮出血的目的。尤其適用于剖宮產術中子宮下段收縮不良、胎盤剝離面出血、下段切口出血等。

本研究結果顯示，觀察組產婦的麻醉起效時間、手術時間和胎兒娩出時間顯著的低于對照組（P<0.05），而新生兒Apgar評分與對照組比較（P>0.05），觀察組的并發癥總發生率11.63%顯著的低于對照組的30.23%（P<0.05）；剖宮產術中出血的患者行子宮下段環扎術止血迅速，全部止血成功，無1例子宮切除及轉院，并且觀察組產婦麻醉中MAP和HR指標明顯優于對照組。

綜上所述，腰硬聯合麻醉應用于子宮下段環扎治療剖宮產術中出血較連續硬膜外阻滯麻醉具有更快的起效作用，可加快胎兒娩出時間和手術時間，對剖宮產術中出血的86例患者而行子宮下段環扎壓迫止血法術式中，操作簡單，止血迅速可靠，全部止血成功，且具有一定安全性。