巨大胃底間質瘤合并右半結腸癌1例報告

鄭維鋒, 陳　戰, 林大富, 涂永久

中國人民解放軍第174醫院普通外科，廈門　361003

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·病例報告·

巨大胃底間質瘤合并右半結腸癌1例報告

鄭維鋒, 陳戰, 林大富, 涂永久*

中國人民解放軍第174醫院普通外科，廈門361003

胃腸道間質瘤; 右半結腸癌; 伴發

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是胃腸道間葉源性腫瘤，發病率為(11.0～14.5)/100萬，占消化道腫瘤的1%～3%[1]。GIST可發生在消化道的任何部位，其中胃間質瘤占60%～70%[1]。我院近年來收治1例巨大胃底間質瘤合并右半結腸癌患者，臨床罕見，現將其診療過程報告如下。

1　病例資料

患者，男性，61歲，上腹脹痛1年余，無惡心、嘔吐，無血便、便秘，無體質量減輕等。患者于2014年4月1日于我院門診體檢時行胃鏡及超聲胃鏡，示胃底黏膜隆起(間質瘤？)。2014年4月29日行胃螺旋CT增強掃描，示胃底大彎占位，可見胃底大彎處胃壁不規則軟組織腫塊影，向腔外生長，約6.8 cm×5.7 cm(圖1A)，考慮間質瘤。患者因個人原因未接受治療。2015年10月14日復查胃部增強CT，示胃底大彎占位，較前增大，約7.2 cm×6.6 cm (圖1B)，考慮惡性間質瘤可能性大，胃周、腹膜后未見明顯腫大淋巴結。入院查體：神志清楚，心肺未見明顯異常；腹部平軟，劍突下輕壓痛、無反跳痛，余腹無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。肛門指檢未見異常。術前胃鏡檢查發現胃底黏膜隆起4.0 cm(圖1C)；查腸鏡：升結腸見一直徑約2 cm的塊狀新生物(圖1D)，考慮升結腸占位，腺癌。結腸CT：升結腸局部腸管增厚，最厚處約9 mm，管腔稍變窄，周圍脂肪間隙尚清晰。術前診斷：胃占位性病變，右半結腸癌。2015年10月28日在全麻下行胃底占位楔形切除+右半結腸癌根治術。術中探查：無腹水；胃底腫瘤約8.0 cm×6.5 cm，侵透漿膜層，未侵透黏膜層，表面不規則，與脾臟、胰尾等粘連，可鈍性分離；十二指腸、空腸、回腸均未見異常；升結腸近回盲部腫瘤約2.0 cm×3.0 cm，質硬，腫物未侵透漿肌層；闌尾呈慢性炎癥改變；升結腸系膜根部見多發淋巴結腫大；腹腔未見種植癌結節。術后病理：胃底腫瘤為梭形細胞腫瘤，傾向GIST，體積較大(8 .0 cm×6.5 cm×4.0 cm, 圖1E)，提示中等危險度；胃底切緣陰性。右半結腸癌為隆起型中分化管狀腺癌，侵及腸壁深肌層，可見脈管內癌栓，結腸切緣及回腸切緣均為陰性。腸外膜及腸周檢出淋巴結15枚，其中7枚可見癌轉移。免疫組化結果：右半結腸癌中，血管內皮生長因子(VEGF,)、表皮生長因子受體(EGFR,)、糖蛋白(P-gp,)、異構酶Ⅱ(TOPO Ⅱ,)、兔抗人增殖細胞核抗原單克隆抗體(Ki-67,+,約50%)，5-氟尿嘧啶(5-FU)、石蠟包埋組織中錯配切除修復蛋白-1(ERCC-1)、微管蛋白-β(tubulin-β)均陰性；胃間質瘤中，CD117、DOG1、CD34、巢蛋白(nestin)、高分子量鈣結合蛋白(h-caldesmon)均陽性，Ki-67(≤5%)，抗平滑肌抗體(SMA)、鈣調蛋白(calponin)、結蛋白(desmin)、S-100均陰性。核分裂像計數：≤5/50 HPF(HPF為高倍鏡視野)。出院診斷：胃底間質瘤(中危)、右半結腸癌ⅢB期(T2N2bM0)。術后予以XELOX方案輔助化療：奧沙利鉑(130 mg/m2，第1天)+卡培他濱(1 000 mg/m2，2次/d，第1～14天)，每3周重復，共24周，并口服甲磺酸伊馬替尼(0.4 g/次，1次/d，共1年)。

圖1　患者胃及結腸檢查結果

A：2014年4月29日胃增強CT示胃底大彎占位(約6.8 cm×5.7 cm)；B：2015年10月14日胃增強CT示胃底大彎占位(約7.2 cm×6.6 cm)，胃周和腹膜后未見明顯腫大淋巴結；C：術前胃鏡示胃底黏膜隆起(間質瘤？)；D：術前腸鏡發現升結腸一直徑約2.0 cm的塊狀新生物；E：術后胃間質瘤標本(8.0 cm×6.5 cm×4.0 cm)

2　討　論

GIST的生物學行為和臨床表現可為良性或惡性，腫瘤細胞向卡哈爾細胞分化，CD117陽性，患者常有c-Kit或PDGFR-α基因突變[2]。GIST有侵襲性及遠處轉移風險，對放化療不敏感，目前主要以手術及分子靶向治療為主。對于原發性局限性GIST中高危患者，一般采用外科手術結合術后伊馬替尼輔助治療。胃GIST的手術方式主要有局部切除和楔形切除術。胃GIST手術應遵循非擴大原則，關鍵在于切除完全及避免腫瘤破裂。GIST很少發生淋巴結轉移，除非有明確的淋巴結轉移征像，否則術中不需常規清掃淋巴結。本例患者腫瘤較局限，與周圍粘連易分離，胃周和腹膜后CT未見明顯腫大淋巴結，可完整切除，故予楔形切除術，術后病理提示胃底切緣陰性。根據原發GIST切除術后危險度分級標準進行評估，該例患者的復發風險中等。目前認為，有中高危復發風險的GIST患者應進行輔助治療[3-4]，推薦伊馬替尼輔助治療的劑量為400 mg/d；中危患者至少伊馬替尼輔助治療1年，高危患者至少伊馬替尼輔助治療3年[3]。

GIST合并其他腫瘤的發生率為2.95%～33.33%，其中以合并結直腸癌、胃癌和前列腺癌多見[5]。近年來，GIST合并結直腸癌的報道有所增加。對于GIST患者，外科醫師需警惕同時存在不同組織來源腫瘤的可能[6]。本例患者術前常規進行腹部CT檢查及胃腸鏡檢查時發現升結腸腫瘤，較罕見。因此，常規完善術前內鏡及影像學檢查對于多重癌的診斷，避免漏診，提高診斷水平有重要意義。對于GIST合并結腸癌患者的術后輔助治療，GIST的診斷治療指南未提及。本研究術后采用XELOX方案輔助化療6個周期，并給予口服甲磺酸伊馬替尼治療。目前未發現腫瘤復發、轉移及明顯的化療相關不良反應，治療效果有待繼續隨訪。

[1] Joensuu H， Vehtari A， Riihimaki J， et al． Risk of recurrence of gastrointestinal stromal tumour after surgery： an analysis of pooled population-based cohorts [J]． Lancet Oncol， 2012，13：265-274．

[2]中國CSCO 胃腸間質瘤專家委員會. 中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版)[J]. 中華胃腸外科雜志, 2014,4: 393-398.[3]Sj?lund K, Andersson A, Nilsson E, et al. Downsizing treatment with tyrosine kinase inhibitors in patients with advanced gastrointestinal stromal tumors improved resectability [J]. World J Surg, 2010,34(9): 2090-2097.

[4]Dematteo RP, Ballman KV, Antonescu CR, et al. Adjuvant imatinib mesylate after resection of localised, primary gastrointestinal stromal tumour: a randomised, double-blind,placebo-controlled trial[J].Lancet, 2009,373(9669):1097-1104.

[5]Liszka L, Zielińska-Pajak E, Pajak J, et a1.Coexistence of gastrointestinal stromal tumors with other neoplasms[J].J Gastroenterol,2007,42(8):64l-649.

[6]EfstathiosP, Athanasios P, Papaconstantinou I,et a1.Coexistence of gastrointestinal stromal tumor(GIST) and colorectal adenocarcinoma:a case report[J].World J Surg Oncol,2007,5:96.

[本文編輯]姬靜芳

Gaint gastric stromal tumor with right colon cancer: a case report

ZHENG Wei-feng, CHEN Zhan, LIN Da-fu, TU Yong-jiu*

Department of General Surgery, No.174 Hospital of People’s Liberation Army, Xiamen 361003, Fujian,China

gastrointestinal stromal tumor; right colon cancer; accompany

2016-03-11[接受日期]2016-04-14

鄭維鋒, 主治醫師. E-mail: 1095037151@qq.com

Corresponding author). Tel: 0592-6335550, E-mail: 707581937@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160245

R 735.2

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