CT三維重建在闌尾切除術前闌尾定位中的應用

朱時鏘， 沈蓓蕾， 方　雄

奉化市人民醫院影像科，奉化　315500

?

·短篇論著·

CT三維重建在闌尾切除術前闌尾定位中的應用

朱時鏘， 沈蓓蕾， 方雄

奉化市人民醫院影像科，奉化315500

目的： 探討CT三維重建在闌尾炎臨床診治中的應用價值。方法： 對2008年1月—2015年10月64例臨床疑診闌尾炎的患者病灶部位采用CT掃描三維重建，并與術中探查結果進行對比分析。結果： 64例患者術后病理確診為闌尾炎59例，診斷準確率92.2%。經闌尾CT三維重建觀察到：闌尾盲腸后位19例，結腸旁位6例，盲腸下位11例，盆位2例，肝下1例，回腸前位17例，回腸后位8例。術中探查與三維重建結果符合率為100%，其中8例患者(12.5%)根據術前CT三維重建結果進行了手術切口位置的調整，而不在麥氏點。結論： 術前CT三維重建有助于術中闌尾定位及切口位置的準確選擇，降低了手術風險。

三維重建；螺旋CT；闌尾炎；闌尾定位

闌尾定位是急性闌尾炎闌尾切除術順利完成的關鍵，術前準確定位闌尾對降低闌尾切除手術難度及風險具有重要的價值[1-2]。既往研究[2-5]表明，CT三維重建有利于對疑似急性闌尾炎患者進行鑒別診斷，但目前缺乏CT三維重建對闌尾定位價值的相關研究。因此，本研究對64例疑似急性闌尾炎患者進行術前CT三維重建，確定闌尾位置，為術中闌尾的尋找及手術切口的選擇提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料2008年1月—2015年10月本院收治的疑似急性闌尾炎患者納入本研究。所有患者接受16排螺旋 CT腹部掃描，并行闌尾CT三維重建。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2術前CT三維重建采用日本東芝公司TOSHIBA Aquilion 16排螺旋CT掃描儀。 所有患者均行CT平掃，掃描方法為螺旋掃描，管電壓120～135 kV，管電流400 mA，螺距0.18～0.225，機架旋轉0.4～0.5 s。平掃要求患者取仰臥位，頭先進。掃描時在患者右下腹麥氏點處放置金屬標志物1枚，用于闌尾體表定位。

掃描覆蓋范圍上至膈肌下至恥骨聯合，層厚5 mm，重建層1 mm，圖像在CT工作站Vitrea 2進行后處理，得到多平面圖像或三維圖像，觀察闌尾大小、體內走行及與周圍組織的關系(圖1A～1B)，并在髂前上棘、臍、盲腸端闌尾根部作標記，并測量三者間距(圖1B)，在腹部表面重建CT三維圖像，標出闌尾根部在體表的投影位置，供外科醫師做手術切口時參考(圖1C)。

圖1　闌尾炎患者術前CT三維重建

A: 矢狀位顯示后上型闌尾；B: 冠狀位顯示盲腸高位，在臍、髂前上嵴、盲腸端闌尾根部三點作標記并測量三者間距；C:腹部CT三維表面重建顯示臍、髂前上嵴、盲腸端闌尾根點，闌尾根部與臍和髂前上嵴對應關系，模擬手術切口位置

1.3手術治療術前放射科醫師協助手術醫師閱讀CT三維影像，明確闌尾根部位置和走行方向。根據CT定位的闌尾位置選擇合適的手術切口。按照傳統闌尾切除手術步驟切除闌尾，術中探查闌尾的確切位置和走行，并與術前CT三維重建結果相比較。

2　結　果

2.1一般資料64例臨床診斷為急性闌尾炎的患者中，男性45例，女性19例；年齡15～72歲，平均(25.6±10.8)歲；病理診斷闌尾炎59例，診斷準確率為92.2%。59例患者中單純性闌尾炎18例，急性化膿性闌尾炎36例，闌尾周圍膿腫5例。

2.2闌尾定位CT三維重建結果顯示：64例患者中盲腸內側型闌尾25例(圖2A)，其中回腸前位17例，回腸后位8例；盲腸下型闌尾11例(圖2B)；盲腸后位19例(圖2C)；結腸旁位6例；盆位2例；肝下1例(圖2D)。

根據盲腸端與髂前上棘位置關系，將盲腸端位置分為盲腸端在髂前上棘上方和下方。64例患者中髂前上棘上方23例(35.9%，圖1B、圖2D)，髂前上棘下方41例(64.1%，圖2E)。

2.3手術情況及患者預后所有患者均在術中順利找到闌尾，術中探查闌尾位置和走行，與術前CT三維重建結果符合率為100%。手術切口長度1.5～4.5 cm，平均2.5 cm；手術時間26～75 min，平均46 min。8例患者因闌尾位置變異，根據術前CT三維結果對手術切口進行了調整。所有患者術中均未輸血，圍術期無死亡，腹部感染5例，手術切口感染3例，予以對癥處理，順利出院。

圖2　不同部位闌尾的CT三維重建圖像

A:盲腸內型闌尾，闌尾從盲端內后發出，向內側走行，多在回腸后腰大肌前方橫向走行; B:盲腸下型闌尾，闌尾向下走行，可深入盆腔; C:盲腸低位，闌尾后上型; D:闌尾后型，闌尾達肝臟下緣; E:盲腸低位，深入盆腔，闌尾內型

3　討　論

既往研究[6-7]表明，CT三維重建有利于提高闌尾炎診斷準確率。本研究結果發現，CT三維重建診斷闌尾炎的準確率達92.2%，有較高的診斷準確性，與既往研究一致。闌尾切除手術的難度主要在于術中確定闌尾位置。本研究通過對64例闌尾行CT三維重建發現，闌尾位置和走行在人群中變異較多。即使在同一位置類型中，闌尾長度和走行也各不相同，部分病例闌尾可達腎側緣，甚至走行到肝下緣。這必然給闌尾切除手術增加難度。既往闌尾手術切口主要選擇在麥氏點或根據壓痛最明顯處，但存在較大的不確定性[8-9]。本研究發現，64例患者中盲腸端位置在髂前上棘上方者占35.9%，髂前上棘下方者占64.1%，說明相當一部分患者的闌尾根部位置不在麥氏點，此時如果選擇麥氏點切口，必然加大手術難度，需要術中延長手術切口，增加創傷。

本研究術前利用闌尾三維重建圖像精準定位闌尾根部的位置和走行，選擇合適的手術切口，既能滿足患者的美容要求，又能減小手術創傷，降低手術難度，利于患者術后康復。同時，利用CT三維重建模型，外科醫師能從多個平面及角度觀察闌尾的大小、炎癥程度和范圍、與周圍組織器官的毗鄰關系[10]，便于術前制定相應的手術方案，減少術中決策時間。如果術前CT提示為較復雜的闌尾位置或走行，可在術前進行討論，給出較完備的手術預案，避免術中應急情況下做出錯誤決策，降低手術風險。

綜上所述，闌尾CT三維重建有助于術前精準定位闌尾位置和走行，幫助外科醫師確定合適的手術切口，避免術中延長切口，降低手術難度和減小手術創傷，有助于患者更快康復，具有重要的臨床應用價值。

[1]Hansen LW, Dolgin SE.Trends in the diagnosis and management of pediatric appendicitis[J]. Pediatr Rev, 2016,37(2):52-57.

[2]Zoarets I, Poluksht N, Halevy A.Does selective use of computed tomography scan reduce the rate of “white” (negative) appendectomy?[J].Isr Med Assoc J,2014,16(6):335-337.

[3]Pershad J, Waters TM, Langham MR Jr, et al.Cost-effectiveness of diagnostic approaches to suspected appendicitis in children[J].J Am Coll Surg,2015,220(4):738-746.

[4]Saucier A, Huang EY, Emeremni CA, et al.Prospective evaluation of a clinical pathway for suspected appendicitis[J]. Pediatrics,2014,133(1):e88-E95.

[5]Mariadason JG, Wang WN, Wallack MK, et al.Negative appendicectomy rate as a quality metric in the management of appendicitis: impact of computed tomography, Alvarado score and the definition of negative appendicectomy[J].Ann R Coll Surg Engl,2012,94(6):395-401.

[6]Poortman P, Oostvogel HJ, Bosma E, et al. Improving diagnosis of acute appendicitis: results of a diagnostic pathway with standard use of ultrasonography followed by selective use of CT[J].J Am Coll Surg,2009,208(3):434-441.

[7]Lee CC, Golub R, Singer AJ, et al.Routine versus selective abdominal computed tomography scan in the evaluation of right lower quadrant pain: a randomized controlled trial[J].Acad Emerg Med,2007,14(2):117-122.

[8]Baldisserotto M.In search of a rational protocol for the diagnosis of acute appendicitis[J]. Radiology,2016,280(3):978-979.

[9]St Peter SD, Snyder CL.Operative management of appendicitis[J].Semin Pediatr Surg,2016, 25(4):208-211.

[10]Vadeboncoeur TF, Heister RR, Behling CA, et al.Impact of helical computed tomography on the rate of negative appendicitis[J].Am J Emerg Med,2006,24(1):43-47.

[本文編輯]葉婷， 賈澤軍

Application of CT three-dimensional reconstruction in locating the appendix before appendectomy

ZHU Shi-qiang, SHEN Bei-lei, FANG Xiong

Department of Radiology, the People’s Hospital of Fenghua, Fenghua 315500, Zhejiang, China

Objective： To explore the clinical value of CT three-dimensional (3D) reconstruction in surgical treatment of acute appendicitis. Methods： Totally 64 cases were received CT scan and underwent 3D reconstruction of the appendix, and compared with the results in surgery.Results： 64 patients were included, and 59 (92.2%) of them were confirmed by pathological examination. According to CT reconstruction, the position of appendix included retro-caecal (19 cases), para-caecal (6 cases), infer-caecal (11 cases), pelvic (2 cases), sub-hepatic (1 case), pre-ileal (17 cases), post-ileal (8 cases). The coincidence rate was 100%, in which the 8 (12.5%) patients received a significant adjustment of incision location. Conclusions： CT 3D reconstruction of appendix can contribute to locating the incision before appendectomy, and reducing the operational risk.[Key Words]three-dimensional reconstruction; spiral CT; appendicitis; location of appendix

2016-05-17[接受日期]2016-08-01

朱時鏘，副主任醫師. E-mail: ZSQ6109@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160577

R 656.8

A