合并供肝動脈變異肝移植肝動脈重建42例臨床分析

虞樺，張佳林，張城碩，王鳳山，吳剛，李桂臣，劉樹榮，劉永峰

（中國醫科大學附屬第一醫院肝膽外科暨器官移植科，沈陽 110001）

·論著·

合并供肝動脈變異肝移植肝動脈重建42例臨床分析

虞樺，張佳林，張城碩，王鳳山，吳剛，李桂臣，劉樹榮，劉永峰

（中國醫科大學附屬第一醫院肝膽外科暨器官移植科，沈陽 110001）

目的探討供肝動脈變異對肝移植術后動脈及膽道并發癥的影響，總結肝移植肝動脈重建方式。方法查閱我院2005 年5月至2015年4月實施的肝移植手術病例210例，其中，合并供肝動脈變異（動脈變異組）42例，未合并供肝動脈變異（非變異組）168例。對病例進行回顧性分析。結果210例肝移植中，供肝動脈變異42例，變異率20.0%。動脈變異組肝動脈重建后血流均值（174.7±95.1）mL/min，非變異組血流均值（190.9±101.6）mL/min，2組無統計學差異（P=0.519）。共有12例（5.71%）患者發生動脈并發癥，其中動脈變異組4例（4/42），非變異組8例（8/168），2者間無統計學差異（χ2=0.72，P＞0.05）。共有25例（11.9%）發生了膽道并發癥，其中動脈變異組5例（5/42），非變異組20例（20/167），兩組無統計學差異（χ2=0.05，P＞0.05）。結論供肝動脈變異重建不會增加肝動脈及膽道并發癥的發生。

肝移植；肝動脈變異；肝動脈重建；動脈并發癥；膽道并發癥

同種異體肝臟移植手術是目前終末期肝病的最佳治療手段［1］。肝動脈重建對肝移植成功與否至關重要，術后一旦發生肝動脈并發癥，將嚴重影響預后。研究［2，3］發現，供者肝動脈變異是造成移植術后肝動脈相關并發癥的1個主要原因，復雜供肝動脈成形與重建是發生肝動脈血栓的高危因素。研究［4］表明，肝動脈及其分支血流不暢或閉塞將引起供肝膽道缺血，造成缺血型膽管損傷。當合并供肝動脈變異時，供肝動脈成型及重建難度增大，可能增加膽道并發癥的發生率。本研究擬回顧分析中國醫科大學附屬第一醫院2005年5月至2015年4月期間連續實施的210例肝移植手術（其中包括42例合并供肝動脈變異），以進一步探討肝移植中供肝動脈變異對術后肝動脈及膽道并發癥的影響，同時總結供肝動脈變異重建的經驗。

1　材料與方法

1.1臨床資料

我院自2005年5月至2015年4月共完成210例肝移植，其中合并供肝動脈變異42例（動脈變異組），無變異168例（非變異組），具體見表1。供肝采用UW液灌注及保存，所有供受者血型相符，供受體體型相配。受者術后均長期隨訪，隨訪時間2個月至11年不等。

表1　210例肝移植受者臨床資料Tab.1　C linical data of 210 liver transp lant recip ien ts

1.2手術方式

210例肝移植包括經典肝移植10例，改良背馱式肝移植200例。采用原位低溫灌注快速器官切除法獲取供肝。供肝動脈成型及供受者動脈重建均在3.5倍手術放大鏡下進行。

變異供肝動脈成型的具體方式如下：起源于胃左動脈的替代/副左肝動脈，修整供肝時保證腹腔動脈、胃左動脈及左肝動脈的完整性。起源于腸系膜上動脈的替代/副右肝動脈有3種成型方式，第一種將替代/副右肝動脈與供者脾動脈端端吻合成型，第二種將替代/副右肝動脈與供者胃十二指腸動脈端端吻合成型，第三種將腸系膜上動脈一側與腹腔動脈干端端吻合，另一側制備成袖片，備與受者血管吻合。

供受者肝動脈重建選擇管徑大且相互匹配的動脈進行，并注意保護動脈的完整性，避免鉗夾動脈主干及其分支內膜。一般供肝動脈選用腹腔動脈干Carrell′s袖片或肝總動脈與脾動脈匯合部袖片或供體腸系膜上動脈袖片，受者動脈選用胃十二指腸動脈與肝固有動脈匯合部袖片或肝左、右動脈匯合部袖片。另外，當受者脾動脈粗大或肝動脈相對細小、部分或完全閉塞、血栓或內膜受損無法使用時，采用間置供者髂血管腹主動脈搭橋。

肝動脈成型及重建使用6-0～7-0 prolene縫線，過程中不斷用肝素生理鹽水沖洗管腔，保持視野清晰。關腹前應用傳輸時間超聲流量儀測定肝動脈血流量。

1.3統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，2組比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

本組210例肝移植中，供肝動脈變異42例，變異率20.0%。將供肝動脈根據Hitta分型［5］進行分類，結果見表2。

42例供肝動脈變異的成型具體如下：Ⅱ型，15例均在修整供肝時保證腹腔動脈、胃左動脈及左肝動脈的完整性；Ⅲ型，9例將腸系膜上動脈與脾動脈端端成型，6例將將腸系膜上動脈與胃十二指腸動脈端端成型，3例將腸系膜上動脈與腹腔動脈干端端吻合；Ⅳ型，4例均將腸系膜上動脈與脾動脈吻合，同時保證腹腔動脈、胃左動脈及左肝動脈的完整性；Ⅴ型，5例均采用腸系膜上動脈袖片，備與受者血管吻合。

供受體肝動脈重建根據具體肝動脈情況，采取供體腹腔動脈干Carrell′s袖片，或肝總動脈與脾動脈匯合部袖片，或腸系膜上動脈袖片與受者血管吻合，其中包括間置髂血管腹主動脈搭橋24例，具體重建方式見表3。

表2　210例肝移植供肝動脈分型Tab.2　Donors′hepatic artery type in 210 liver transplantation

表3　供受者肝動脈重建方式（n）Tab.3　Reconstruction patterns of donor and recipients hepatic a rtery（n）

關腹前應用傳輸時間超聲流量儀測定肝動脈血流量。比較重建后肝動脈血流平均值，動脈變異組肝動脈重建后血流均值（174.7±95.1）mL/min，非變異組血流均值（190.9±101.6）mL/min，無統計學差異（P=0.519）。

210例肝移植中，共有12例（5.71%）患者發生了動脈并發癥，其中，動脈變異組4例（4/42），非變異組8例（8/168），兩者間無統計學差異（χ2=0.72，P＞0.05），見表4。

表4　各類型肝動脈及膽道并發癥發生情況［n（%）］Tab.4　The occurrence of hepatic artery and biliary com plications［n（%）］

在12例發生肝動脈并發癥的患者中，死亡3例，其中2例為圍術期死亡，死亡率25%。8例肝動脈血栓（hepatic artery thrombosis，HAT）患者中，2例用尿激酶溶栓，其中1例于術后19 d死于多器官功能衰竭，1例于16個月后死于肺內感染，1例行急診手術溶栓后死亡。其余5例均恢復良好，包括介入插管后行低分子肝素鈉和尿激酶溶栓2例，急診手術取栓1例，采用抗凝治療2例。4例肝動脈狹窄（hepatic artery stenosis，HAS）患者中，3例于狹窄處放置支架后恢復，1例為術后3個月發現狹窄，未行特殊處理。

210例肝移植中，共有25例（11.9%）患者發生了膽道并發癥，其中動脈變異組5例（5/42），非變異組20例（20/168），2組無統計學差異（χ2=0.05，P＞0.05）。具體膽道并發癥發生率見表4。

在25例發生膽道并發癥的患者中，死亡8例（32%），無直接由于膽道并發癥死亡者。4例膽汁漏患者中，行ERCP置管2例，未特殊處理2例。21例膽道狹窄患者中，單純球囊擴張3例，放置支架8例，PTCD引流1例，T管引流1例，未特殊處理8例。

3　討論

肝動脈變異率因地區、人種不同而不同，文獻［6～11］報道變異率為20%～50%。本組210例肝移植中，供者肝動脈變異42例，變異率20.0%。文獻［2～3］報道，供肝動脈變異是造成肝移植術后肝動脈相關并發癥的主要原因之一，多因素分析證實復雜供肝動脈成型與重建是發生肝動脈血栓的高危因素。

在供肝肝動脈成型中應保護好所有發往肝臟的動脈分支，常見的變異，如腸系膜上動脈和胃左動脈發出的動脈分支均應予以妥善成型［12］。肝動脈重建綜合供受體動脈長度、口徑、位置等因素，選用動脈口徑較粗且供受體匹配的位置。重建時確保供受體肝動脈管徑匹配、吻合對位及吻合位點無張力，避免動脈扭轉、折疊和成角，同時避免牽引、結扎和離斷中的不當操作以及因遲緩頓挫而導致的血管內膜組織錯位回縮［13］。

采取供體腹腔干Carrell′s袖片或肝總動脈與脾動脈匯合部袖片和受者胃十二指腸與肝固有動脈匯合部袖片吻合，可降低肝動脈血栓發生率［14，15］。袖片式吻合能獲得良好的內膜對合，且肝動脈管徑不易縮窄，保證吻合口和肝臟的血流灌注。本研究組采用上述重建方式，動脈并發癥總體發生率5.71%，且供肝動脈變異組與非變異組之間無差異。

文獻［16，17］報道，使用顯微操作技術，可顯著減低肝動脈并發癥的發生率。本研究組采用3.5倍手術放大鏡，保證精細的肝動脈重建，提高吻合口的質量，確保肝臟的血液供應。本組資料中，肝動脈重建后2組血流均值無統計學差異。

肝移植后動脈并發癥主要包括HAT及HAS。其中HAT是最常見及嚴重的并發癥，文獻［18］報道發生率在2%～8%，本組HAT共8例，發生率3.81%。HAT與ABO血型不符、供受者體質量比＞1.15、肝動脈吻合時間＞80 min、供者肝動脈變異、動脈搭橋、多重吻合、再灌注時間、術中輸血量等相關［2，19］。術后彩色多普勒超聲檢查對于早期發現和診斷HAT有重要作用［20］。

HAS主要因外科手術技術、動脈夾損傷和排斥反應等導致，文獻報道HAS發生率在4%～9%，本組HAS共4例，發生率1.90%。術后常規B超檢查可診斷發現HAS，另據Shigeru等［21］報道，MDCT對HAS的診斷有較好的敏感性。

肝移植術后出現的膽道并發癥被稱為“阿喀琉斯之踵（Achilles heel）”［22］，發生率為5%～25%［23］，主要包括膽道狹窄及膽漏，本組發生率11.9%。本組資料表明，在良好的動脈成型重建與精細的血管吻合操作下，供肝動脈變異并不增高膽道并發癥發生率。

肝移植中動脈成型及重建應保證供肝動脈的質量和完整性，采用顯微外科技術及選擇恰當的供受體肝動脈進行重建。盡管肝動脈變異增加了手術難度，但本組資料結果較為理想。供肝動脈變異組動脈重建后血流均值較無變異組無統計學差異，供肝動脈變異重建不會增加肝動脈及膽道并發癥的發生率。

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（編輯王又冬）

ArterialReconstruction in Liver Transplantationwith AbnormalDonor Hepatic Artery：ClinicalAnalysisof42Cases

YUHua，ZHANGJia-lin，ZHANGCheng-shuo，WANGFeng-shan，WUGang，LIGui-chen，LIUShu-rong，LIUYong-feng
（DepartmentofHepatobiliarySurgery&Organ Transplantation，TheFirstHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo explore the influence of abnormal donor hepatic artery on hepatic artery and biliary complications after liver transplantation，and summarize the hepatic artery reconstruction procedures during transplantation.MethodsThe clinical data of 210 cases of liver transplantation conducted in our hospital from May 2005 to April 2015 were retrospectively searched for the study，including 42 with abnormal donor hepatic artery.ResultsAmong the 210 liver transplantation，42 cases exhibited abnormal donor hepatic artery，and the aberration rate was 20.0%.Mean volumeofblood flow ofabnormalgroup and normalgroupwas4.7±95.1mL/minand 190.9±101.6mL/min，respectively.Therewasnostatistic difference（P=0.519）.Twelve cases had arterial complications，the incidence rate was 5.71%，and there was no statistic difference between each group （χ2=0.72，P＞0.05）.Twenty five cases got biliary complications，the incidence rate was 11.9%，and there was no statistic differences between each group（χ2=0.05，P＞0.05）.ConclusionThere was no statistic difference of mean volume of blood flow after arterial reconstruction between two groups.Liver transplantationwith abnormalarterial reconstructionwillnotincrease theincidence rateofarterialandbiliary complications.

liver transplantation；abnormal hepatic artery；arterial reconstruction；arterial complication；biliary complication

·論著·

R167

A

0258-4646（2016）04-0352-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.04.016

虞樺（1989-），男，碩士研究生.

張佳林，E-mail：jlz2000@126.com

2015-06-08

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