原發性高血壓合并腔隙性腦梗死患者血壓晨峰與頸動脈粥樣硬化的關系

邢舒平　鞠衛萍　張愛娟　杜衍君　遲相林.濰坊醫學院，山東濰坊　26000；2.濰坊醫學院威海市中心醫院神經內科，山東威海　264400；.山東省濰坊市人民醫院神經內科，山東濰坊　26000；4.山東大學醫學院，山東濟南　25002

原發性高血壓合并腔隙性腦梗死患者血壓晨峰與頸動脈粥樣硬化的關系

邢舒平1鞠衛萍2▲張愛娟3杜衍君1遲相林2，4▲
1.濰坊醫學院，山東濰坊261000；2.濰坊醫學院威海市中心醫院神經內科，山東威海264400；3.山東省濰坊市人民醫院神經內科，山東濰坊261000；4.山東大學醫學院，山東濟南250012

目的 探討原發性高血壓合并腔隙性腦梗死患者血壓晨峰（MBPS）與頸動脈粥樣硬化的關系。方法 選擇2015年5月～2016年2月于濰坊醫學院附屬威海市中心醫院住院的163例原發性高血壓合并腔隙性腦梗死患者，進行頸動脈彩色多普勒超聲測量，根據頸動脈內膜中層厚度（IMT）及斑塊測定結果判斷患者是否合并頸動脈粥樣硬化，分為IMT正常組（53例）、IMT增厚組（55例）、IMT斑塊組（55例），其中，IMT增厚組和IMT斑塊組判定為頸動脈粥樣硬化。同時對所有患者完成24 h動態血壓監測（ABPM），根據血壓形態分為晨峰組（87例）和非晨峰組（76例）。分別對各組患者的血脂、血糖等生化指標，呼吸睡眠暫停情況以及血壓晨峰等進行分析，對可能有意義的影響因素進行多元逐步Logistic回歸分析。結果 ①單因素分析結果表明，年齡、吸煙、糖尿病史、卒中史、睡眠打鼾、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、三酰甘油、超敏C反應蛋白、高同型半胱氨酸、脂蛋白磷脂酶A2、空腹血糖等因素在IMT正常組、IMT增厚組、IMT斑塊組間差異有統計學意義 （均P＜0.05）。②IMT正常組、IMT增厚組、IMT斑塊組血壓晨峰檢出率分別為33.96%、40.00%、85.45%，IMT斑塊組血壓晨峰明顯高于其余兩組（P＜0.01）。③晨峰組IMT頸動脈粥樣硬化及斑塊檢出率（79.31%、54.02%）明顯高于非晨峰組（55.26%、10.53%），差異有統計學意義（P＜0.05）。④以頸動脈IMT為因變量，進行多元逐步Logistic回歸分析發現，血壓晨峰為原發性高血壓合并腔隙性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素（P＜0.05）。另外，與患者頸動脈粥樣硬化有關系的危險因素包括年齡、三酰甘油、超敏C反應蛋白、高同型半胱氨酸、脂蛋白磷脂酶A2（P＜0.05）。結論 血壓晨峰對頸動脈粥樣硬化具有促進作用，是導致頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素。血壓晨峰在一定程度上可以作為預測心腦血管事件發生和反映靶器官損害的一項重要指標。

原發性高血壓；腔隙性腦梗死；血壓晨峰；頸動脈粥樣硬化

［Abstract］Objective To investigate the relationship between morning blood pressure surge（MBPS）and carotid arterial atherosclerosis in patients with essential hypertension accompanied with cerebral lacunar infarction.Methods 163 patients with hypertension accompanied with cerebral lacunar infarction in Weihai Central Hospital of Weifang Medical University from May 2015 to February 2016 were selected.Color Doppler ultrasound was used to measure carotid arterial intimae-media thickness（IMT）of carotid artery.All patients were divided into 3 groups according to the IMT：53 cases of IMT normal group，55 cases of IMT increased group，55 cases of IMT plaque group.While patients in the IMT increased group and the IMT plaque group were regarded as carotid artery atherosclerosis.At the same time finished the 24-hour ambulatory blood pressure monitoring（ABPM），according to the results of blood pressure measurement，the patients were divided into the morning blood pressure group（n=87）and the non morning blood pressure group（n=76）. The biochemical indexes of blood glucose，blood lipids，and sleep apnea and MBPS of all patients were analyzed.Then the risk factors were analyzed by muptiple Logistic regression analysis.Results①Univariate analysis showed that there were significant differences among the IMT normal group，IMT increased group，IMT plaque group in age，smoking，diabetes and stroke history，sleep snoring，high density lipoprotein cholesterol，low density lipoprotein cholesterol，total cholesterol，triglyceride，high sensitivity C-reactive protein，homocysteine，lipoprotein-associated phospholipase A2， fasting glucose and other factors（P＜0.05）.②The incidence of MBPS in the IMT normal group，IMT increased group，IMT plaque group was 33.96%，40.00%and 85.45%respectively，the incidence of MBPS in the IMT plaque group was obviously higher than that in the IMT normal group and IMT increased group（P＜0.01）.③The carotid artery atherosclerosis and carotid plaque detection rate in the morning blood pressure group（79.31%，54.02%）were obviously higher than those in the non morning blood pressure group（55.26%，10.53%），with statistically significant differences（P＜0.05）.④Taking IMT as dependent variable，multiple factor stepwise Logistic regression analysis showed that MBPS was an independent risk factor of carotid atherosclerosis in patients with essential hypertension accompanied with cerebral lacunar infarction（P＜0.05），besides，other risk factors for carotid atherosclerosis included age，triglyceride，high sensitivity C-reactive protein，homocysteine，lipoprotein-associated phospholipase A2（P＜0.05）. Conclusion MBPS can promote carotid atherosclerosis，and is an independent risk factors for artherosclerosis of carotid artery.To a certain extent，MBPS is an important indicator of predicting the occurrence of cardiovascular and cerebrovascular events and indicating the target organ damage.

［Key words］Essential hypertension；Cerebral lacunar infarction；Morning blood pressure surge；Carotid artery atherosclerosis

腔隙性腦梗死（cerebral lacunar infarction，CLI）為老年人的常見病和多發病，占腦梗死所有類型的1/4。雖然CLI的病死率較低，但有研究提示，約20%的CLI患者可發展為癡呆，大于25%的CLI患者5年內再發腦梗死［1］，故CLI應該引起我們的關注。CLI最常見的發病原因為小動脈的粥樣硬化，而高血壓是導致小動脈粥樣硬化的主要原因。近年來，人們對高血壓的關注熱點開始從血壓平均水平的增高轉而關注其血壓變異性（blood pressure variability，BPV）異常，發現BPV升高可能較血壓水平升高對靶器官損害風險的預測價值更大，而改善BPV也可能要比降低血壓水平更重要［2-3］。血壓晨峰是BPV的一種典型表現形式，是一種清晨清醒后血壓迅速上升的現象。拓步雄等［4］的研究認為，半數以上高血壓病患者存在血壓晨峰。大量研究表明，血壓晨峰可促進頸動脈粥樣硬化及心腦血管疾病事件的發生，與靶器官損害密切相關［5-9］。如何有效地減低高血壓對靶器官的損害已是醫學界關注的問題。現對原發性高血壓合并CLI患者的頸動脈粥樣硬化危險因素進行分析，旨在探討血壓晨峰現象對頸動脈粥樣硬化的影響，以期為通過改善血壓晨峰來進一步減少高血壓患者的靶器官損害提供理論依據。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年5月～2016年2月于濰坊醫學院附屬威海市中心醫院住院的原發性高血壓合并CLI患者163例，其中，男91例，女72例，年齡40～80歲，平均（67.8±9.3）歲。入選標準：①符合全國第四屆腦血管病會議通過的缺血性腦卒中的診斷標準［10］和2010年《中國高血壓防治指南》診斷標準［11］；②均經頭顱CT或MRI證實為腔隙性腦梗死；③發病后24 h內就診；④簽署知情同意書。排除標準：①腦出血患者；②短暫性腦缺血發作患者；③繼發性高血壓、高血壓急癥、甲狀腺功能亢進者；④心肝腎嚴重疾病者；⑤不能接受動態血壓監測者，如需抗凝治療及凝血功能障礙者；⑥查體不合作者。

1.2方法

所有入選患者8 h內采集病史資料，次日清晨空腹抽取靜脈血測定血脂、血糖、同型半胱氨酸、血尿酸、尿蛋白、C反應蛋白、纖維蛋白原、脂蛋白磷脂酶A2等生化指標。24 h內行顱腦磁共振和頸部血管彩超檢查，判斷標準［11］：當頸動脈內膜中層厚度（IMT）≤0.9 mm時，為頸動脈內膜正常（IMT正常組）；當頸動脈內膜中層厚度0.9 mm＜IMT＜1.2 mm時，為頸動脈內膜中層增厚（IMT增厚組）；當頸動脈內膜中層厚度IMT≥1.2 mm時，為頸動脈斑塊形成（IMT斑塊組）；其中，IMT增厚+IMT斑塊判定為頸動脈粥樣硬化。行24 h動態血壓監測，找出血壓晨峰患者，分為晨峰組和非晨峰組。血壓晨峰的定義［12］：起床后2 h內收縮壓的平均值減去夜間睡眠時最低收縮壓及其前后兩個血壓的平均值，若差值＞35 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），即稱為具有晨峰現象。

1.3統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1三組一般資料情況比較

三組性別構成、飲酒、高血壓病史、冠心病病史、服他汀史、服阿司匹林史、睡眠呼吸暫停情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。三組間年齡、吸煙、糖尿病史、卒中史、血壓晨峰、睡眠打鼾差異均有統計學意義（均P＜0.05），其中，IMT斑塊組血壓晨峰檢出率（85.45%）較IMT正常組 （33.96%）及IMT增厚組（40.00%）明顯升高。見表1。

2.2三組生化指標比較

血生化指標比較顯示，三組間HDL-C、LDL-C、hs-CRP、Hcy、Lp-PLA2、空腹血糖、TC、TG水平差異均有統計學意義（均P＜0.05）；三組GFR、尿蛋白、纖維蛋白原、尿酸水平差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1　三組一般資料比較［n（%）］

表2　三組生化指標比較（x±s）

2.3晨峰組及非晨峰組頸部超聲檢查情況

根據血壓監測結果，以是否具有血壓晨峰現象分為晨峰組（n=87）和非晨峰組（n=76）。統計結果顯示，晨峰組頸動脈粥樣硬化檢出率及斑塊檢出率明顯高于非晨峰組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　晨峰組及非晨峰組頸部超聲檢查情況比較

2.4頸動脈IMT水平的多元Logistic回歸分析

以頸動脈IMT為因變量，以單因素分析差異有統計學意義的相關因素為自變量進行逐步Logistic回歸模型進行分析。結果顯示，年齡、TG、hs-CRP、Hcy、Lp-PLA2、血壓晨峰是頸動脈粥樣硬化斑塊形成的獨立危險因素（P＜0.05），由標準化系數B值可看出，血壓晨峰對IMT影響最大，對頸動脈粥樣硬化有顯著的促進作用。見表4。

表4　頸動脈IMT的多元Logistic回歸分析

3　討論

隨著24 h動態血壓監測不斷深入臨床，BPV概念逐漸引起人們關注。研究表明，BPV與心腦血管等靶器官損害有密切關系，是腦梗死發生的有效預測指標［13-15］。《2010中國高血壓防治指南》明確指出，血壓波動與腦卒中事件風險呈正相關。即使在血壓水平控制良好的老年高血壓患者，血壓周期節律性改變如血壓晨峰，仍可發生心腦血管事件［2-3］。血壓晨峰為BPV現象中的一種，其與高血壓靶器官損害之間的相關性越來越受到關注。研究表明，血壓晨峰可促進腦卒中的發生［5-6］。另有Sheppard等［7］于2015年的Meta分析也證實血壓晨峰為腦卒中的危險因素。

研究證實，血壓晨峰與頸動脈粥樣硬化密切相關，可促進頸動脈粥樣硬化的發生發展［8-9］。可能的機制如下：①清晨血壓明顯升高，使血流對血管壁剪切力增加，造成血管內皮的損傷，促進動脈粥樣硬化的發展。②血壓晨峰可增加血黏度，易于形成斑塊，加重動脈粥樣硬化。③清晨時兒茶酚胺等縮血管物質水平快速升高，促進動脈粥樣硬化發展。④清晨血壓升高，使血管收縮、痙攣，加速不穩定斑塊的破裂，誘發心腦血管事件。本研究結果顯示，IMT斑塊組血壓晨峰檢出率較IMT正常組和IMT增厚組明顯增高，晨峰組頸動脈粥樣硬化檢出率及斑塊率較非晨峰組明顯升高，提示血壓晨峰能對血管內皮造成更明顯的損傷，促進高血壓患者頸動脈粥樣硬化的發展。多元Logistic回歸分析提示，血壓晨峰為頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素（OR=3.258，95%CI 1.313～8.086）。

眾所周知，炎癥、糖尿病、血脂異常為頸動脈粥樣硬化斑塊形成的常見危險因素。本研究中，hs-CRP、Lp-PLA2、糖尿病病史、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C均為原發性高血壓合并腔隙性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的相關因素，三組間差異有統計學意義（P＜0.05）。另外，Logistic回歸分析顯示，hs-CRP、Lp-PLA2、TG為患者頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素（P＜0.05），與國內外研究一致［16-20］。

臨床上根據偶測血壓來診斷評估高血壓控制情況具有一定的局限性。24 h動態血壓監測能較全面且準確地反映患者24 h血壓總體水平、晝夜節律變化及波動規律。本研究顯示，高血壓合并CLI患者中血壓晨峰是促進動脈粥樣硬化發展的獨立危險因素，其可促進原發性高血壓患者對心腦等靶器官的損害。因此，在臨床中，不僅要關注24 h平均血壓水平，更要關注血壓變異情況，尤其是血壓晨峰現象。在改善TG、hs-CRP、Hcy、Lp-PLA2、降低血壓平均水平等的基礎上，積極控制血壓晨峰可延緩頸動脈粥樣硬化斑塊的進展，進而減少心腦血管事件的發生。

［1］Jackson C，Sudlow C.Are lacunar strokes really different？A systematic review of differences in risk fact or profiles between lacunar and nonlacunarinfarcts［J］.Stroke，2005，36（4）：891-901.

［2］Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et al.Prognostic significance of visit-to-visit variability，maximum systolic blood pressure，and episodic hypertension［J］.Lancet，2010，375（9718）：895-905.

［3］Parati G，Ochoa JE，Lombardi C，et al.Assessment and management of blood-pressure variability［J］.Nat Rev Cardiol，2013，10（3）：143-155.

［4］拓步雄，楊瑜瑩，李慧，等.國內老年原發性高血壓患者血壓晨峰危險因素的Meta分析［J］.中國循證醫學雜志，2014，14（9）：1083-1090.

［5］White WB.The risk of waking-up：impact of the morning surge in blood pressure［J］.Hypertension，2010，55（4）：835-837.

［6］魯曉春.血壓晨峰現象［J］.中華老年心腦血管病雜志，2013，15（8）：895-896.

［7］Sheppard JP，Hodgkinson J，Riley R，et al.The prognostic significance of the morning blood pressure 1 surge in clinical practice：a systematic review［J］.Am J Hypertens，2015，28（1）：30-41.

［8］章琦，胡立群，李紅旗，等.原發性高血壓患者血壓變異性與頸動脈硬化斑塊的相關性分析［J］.中國臨床保健雜志，2014，17（1）：54-56.

［9］Yano Y.Nocturnal blood pressure，morning blood pressure surge and cerebrovascular events［J］.Curr Hypertens Rep，2012，14（3）：219-227．

［10］中華醫學會第四次腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

［11］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］.中華高血壓雜志，2011，19（8）：701-743.

［12］李治安.臨床超聲影像學［M］.北京：人民衛生出版社，2003：1502-1507.

［13］Parati G，Ochoa JE，Lombardi C，et al.Assessment and management of blood-pressure variability［J］.Nat Rev Cardiol，2013，10（3）：143-155.

［14］Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et al.Effects of β blockers and calcium-channel blockers on within-indiv idual variability in blood pressure and risk of stroke［J］. Lancet Neurol，2010，9（5）：469-480．

［15］潘維花，李杰，謝秀娟.腔隙性腦梗死與血壓變異性、頸動脈粥樣硬化相關性研究［J］.腦與神經疾病雜志，2015，23（4）：292-295.

［16］Yoshida M.High sensitive CRP：hsCRP［J］.Nihon Rinsho，2011，69（suppl1）：503-506.

［17］張金春.纈沙坦治療原發性高血壓伴高尿酸血癥的臨床觀察［J］.中國醫藥科學，2015，5（4）：52-53，62.

［18］黃楚全，張圳銳，吳少波.腦梗死與血漿同型半胱氨酸水平及頸動脈粥樣硬化的相關性研究［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（19）：3-6.

［19］費菲，趙海.預防心腦血管事件應有效控制晨峰血壓“中國卒中學會第一屆學術會議暨天壇國際腦血管病會議2015”集萃［J］.中國醫藥科學，2015，5（14）：4-6.

［20］蔡偉，張秀偉，張希龍，等.阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征、炎癥因子與動脈粥樣硬化間關系的研究進展［J］.東南大學學報，2015，34（1）：159-161.

Relationship between morning blood pressure surge and carotid arterial atherosclerosis with essential hypertension accompanied with cerebral lacunar infarction

XING Shuping1JU Weiping2▲ZHANG Aijuan3DU Yanjun1CHI Xianglin2，4▲
1.Weifang Medical University，Shandong Province，Weihai261000，China；2.Department of Neurology，Weihai Central Hospital of Weifang Medical University，Shandong Province，Weihai264400，China；3.Department of Neurology，Weifang People's Hospital，Shandong Province，Weihai261000 Weihai，China；4.Medical College of Shandong University，Shandong Province，Ji′nan250012，China

R544.1

A

1674-4721（2016）08（b）-0075-04

2016-05-13本文編輯：程銘）

國家十二五科技重大專項（2012ZX09101105）。

▲共同通訊作者