以區醫療中心為主導的糖尿病立體化管理模式的效果研究

吳南楠　王旭紅　趙　冬　劉俊英　張　紅1.首都醫科大學附屬北京潞河醫院內分泌科，北京　101100；2.北京市糖尿病防治重點實驗室，北京　101100；.北京市通州區覓子店社區衛生服務中心，北京　101100；.北京市通州區潞城社區衛生服務中心，北京　101100

以區醫療中心為主導的糖尿病立體化管理模式的效果研究

吳南楠1，2王旭紅1，2趙冬1，2劉俊英3張紅4
1.首都醫科大學附屬北京潞河醫院內分泌科，北京101100；2.北京市糖尿病防治重點實驗室，北京101100；3.北京市通州區覓子店社區衛生服務中心，北京101100；4.北京市通州區潞城社區衛生服務中心，北京101100

目的 探索以區醫療中心為主導，社區醫療團隊為服務中心，利用網絡平臺對糖尿病患者進行管理的有效性。方法2015年1月，在北京市通州區覓子店衛生院所管轄的2型糖尿病患者中抽取200名患者作為干預組，通州區潞城鎮衛生院所管轄的2型糖尿病抽取200名患者作為對照組，干預組采取以區醫療中心為主導的糖尿病立體化管理模式對糖尿病患者進行管理、隨診，對照組采取自然管理的辦法，門診正常掛號看病，根據患者情況囑定期復查。監測血壓、血糖、糖化血紅蛋白、胰島素水平、血脂、尿酸、頸動脈內膜厚度水平、尿微量蛋白肌酐比值等指標。隨訪1年，至2016年1月，計算血糖達標率、規范管理率、綜合達標率。結果 經過1年管理后，干預組空腹血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿微量白蛋白/肌酐較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預組患者的糖化血紅蛋白達標率從17%提高到53%，而對照組從17%提高到20%，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；干預組的綜合達標率及規范管理率為49%、75%，而對照組為12%、30%，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組糖尿病視網膜病變分期、頸動脈內中膜厚度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 通過干預組的管理，不僅使糖尿病患者糖化血紅蛋白長期達標，而且規范化管理率、綜合達標率也得到很大的提高。

2型糖尿病；社區管理；綜合達標率；規范管理率

［Abstract］Objective To explore the management effectiveness of diabetic patients that dominated by regional medical center，with community health as service center.Methods 200 diabetic patients which from Mizidian Health care center of Tongzhou and 200 diabetic patients which from Lucheng Health Care Center of Tongzhou were randomly selected as treatment group and control group in January 2015.The treatment group of patients was managed and been follow-up through the Diabetic Multidimensional Management Mode which dominated by Regional Medical Center Care，and the control group of patients had no special intervention.All of patients in two groups would been monitored indexes such as blood pressure，blood sugar，glycosylated hemoglobin，insulin concentration，blood lipids，uric acid levels，trace protein urine creatinine ratio and carotid intima media thickness，etc.After 1 year of follow-up，the target rate of blood glucose，the definition of standard management and the comprehensive target ratio was been calculated. Results After 1 year of management，fasting glucose，glycosylated hemoglobin，cholesterol，high-density lipoprotein cholesterol，low density lipoprotein cholesterol，urine trace albumin/creatinine of trentment group were lower than those of control group，which remained statistically significant（P＜0.05）.The target rate of glycosylated hemoglobin of treatment group increased from 17%to 53%，which of the control group increased from 17%to 20%，with a significant difference between the two groups.The standard management and comprehensive target ratio of treatment group were 49%and 75%respectively，which of the control group were 12%and 30%，with a significant difference between the two groups（P＜0.05）.The stage of diabetic retinopathy，carotid intima media thickness had no statistical differences in the two groups（P＞0.05）.Conclusion Through the use of diabetic multidimensional management mode that dominated by regional medical center care，patients of treatment group not only get the goals of glycosylated hemoglobin for a long time，but also improve the ratio of standard management and comprehensive target greatly.

［Key words］Type 2 diabetes；Diabetic management；Rate of standard management；Rate of comprehensive compliance

2型糖尿病已在全世界流行，中國也面臨沉重的糖尿病負擔［1］。眾多研究表明，糖尿病患者如果沒有很好的血糖及相關危險因素的控制，其并發癥、致殘率、致死率以及醫療費用明顯升高［2-5］。目前全國糖尿病患者血糖達標率40%［6］，通州區覓子店地區糖尿病血糖達標率31.2%［7］。因此，積極進行社區糖尿病的防治工作成為社區衛生服務中心的重要任務之一。為探索以區醫療中心為主導，社區醫療團隊為服務中心，利用網絡平臺對糖尿病患者進行管理的有效性和可行性，本研究組進行了本次調查研究。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究2015年1月分別從北京市通州區覓子店衛生院、通州區潞城鎮衛生院各隨機抽取200名糖尿病患者分為干預組和對照組。入組標準：①年齡20～80歲根據1999年WHO診斷標準確診的2型糖尿病患者；②利用社區醫療每年2次以上。排除標準：①有嚴重心、肝、肺、腎和其他器官功能不全的患者；②晚期腫瘤患者；③居住流動性大的患者；④不同意長期隨訪的患者；⑤研究者判斷的任何不穩定內分泌疾病、心理疾病、精神疾病、認知障礙或自身免疫性疾病；⑥研究者判定存在影響依從性（包括運動處方）的醫學情況。

北京市通州區覓子店衛生院200例2型糖尿病患者為干預組，其中男83例，女117例，年齡（60．2± 15.3）歲，糖尿病病程（7.5±5.7）年，家庭年收入（2.5± 1.2）萬元，初中及以下文化占70%；通州區潞城鎮衛生院200例2型糖尿病患者為對照組，其中男79例，女121例，年齡（59.5±12.4）歲，糖尿病病程（7.3±6.4）年，家庭年收入（2.3±0.9）萬元，初中及以下文化占66%。兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

該研究經首都醫科大學附屬北京潞河醫院倫理委員會批準，所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

干預組受試者均建立電子患病檔案：①一般情況：通過問卷調查了解現病史、既往史、用藥史、家族史；②生活方式：是否吸煙、飲食、活動量（IAPQ）；③糖尿病代謝指標：糖化血紅蛋白（HbA1C）、血壓、血脂、體重指數等；④并發癥狀況；⑤尿微量白蛋白肌酐比值（urinary albumin creatinine ratio，ACR）、眼底、足病篩查、頸部血管超聲等并發癥等情況。

隨訪內容：①每次隨訪測空腹血糖1次，并要求患者在家每個月至少要測4次血糖（空腹和三餐后2 h血糖各一次，特殊情況隨時測）；②3、6、9個月，1年查HbA1C；③1年查肝腎功能、血脂四項、尿酸、胰島素、C肽水平；④1年查眼底、尿微量白蛋白、頸動脈內中膜厚度。

管理團隊建設及患者教育：區醫療中心對社區糖尿病隊伍進行糖尿病規范化培訓班每年4次：內容包括糖尿病專科檢查、糖尿病的危害、糖尿病的臨床表現、糖尿病飲食、運動處方、糖尿病的口服藥、胰島素治療、糖尿病的急慢性并發癥，CDS指南要點。在區醫療中心的指導下（每周審核治療的合理性），嚴格按照2013年糖尿病防治指南，社區醫生對患者進行診治。建立糖尿病管理學校，對干預組的患者每月進行糖尿病知識宣教。

對照組受試者均采取自然管理的辦法，門診正常掛號看病，根據患者情況囑定期復查。

1.3考核指標

1.3.1血糖達標率按照中華醫學會糖尿病學分會制訂的《中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）》［8］中空腹血糖控制目標4.4～7.0 mmol/L，HbA1C≤7.0%。

1.3.2規范管理率定義符合以下條件的患者占所有患者的比率：①就診次數至少4次/年；②血壓測量次數至少4次/年；③HbA1C化驗至少2次/年；④血脂及并發癥（心電圖、眼底、腎、足）檢查至少1次/年；⑤應用降糖治療；⑥高血壓患者應用降壓治療，和/或有適應證者應用他汀類藥物治療，和/或有適應證者應用阿司匹林治療。

1.3.3綜合達標率定義符合以下條件的患者占所有患者的比率：①HbA1C≤7%；②血壓低于140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③低密度脂蛋白（low densith lipoprotein，LDL）低于2.6 mmol/L。

1.4統計學方法

應用SPSS 17.0統計分析軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，CRP呈非正態分布，以中位數（M）和上、下四分位數表示，對各觀測值取自然對數后進行比較分析進行處理。計量資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1干預組與對照組糖尿病患者一般情況比較

兩組間年齡、性別、糖尿病病程、家庭收入、文化程度、血壓、血糖、胰島素水平、血脂、尿酸、頸動脈內膜厚度水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.21年管理后干預組與對照組糖尿病患者指標比較

干預組與對照組經1年管理后，干預組空腹血糖，糖化血紅蛋白、收縮壓、舒張壓、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿微量白蛋白/肌酐較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）；空腹胰島素、空腹 C肽、尿酸、三酰甘油、HDL、頸動脈內膜厚度指標水平，兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3干預組與對照組糖尿病患者管理前后HbA1C達標率、規范管理率、綜合達標率

通州區覓子店衛生服務中心入組糖尿病患者入組時HbA1C達標34例，達標率為17%，經1年管理后，106例HbA1C達標，達標率升高至53%；通州區潞城鎮衛生服務中心入組糖尿病患者入組時HbA1C達標36例，達標率18%，經1年管理后，40例HbA1C達標，達標率升高至20%。管理1年后兩組患者HbA1C達標率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1　干預組與對照組糖尿病患者一般情況比較（x±s）

表2　1年管理后干預組與對照組糖尿病患者指標比較（x±s）

通州區覓子店衛生服務中心入組糖尿病患者入組時符合規范管理的患者48例，規范管理率24%，經1年管理后，150例符合規范管理，規范管理率升高至75%；通州區潞城鎮衛生服務中心入組糖尿病患者入組時符合規范管理的患者46例，規范管理率23%，經1年管理后，60例符合規范管理，規范管理率升高至30%。管理1年后兩組患者規范管理率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

通州區覓子店衛生服務中心入組糖尿病患者入組時符合綜合達標患者21例，綜合達標率10.5%，經1年管理后，98例符合綜合達標，綜合達標率升高至49%；通州區潞城鎮衛生服務中心入組糖尿病患者入組時符合綜合達標患者22例，綜合達標率11%，經1年管理后，40例符合綜合達標，綜合達標率升高至20%。管理1年后兩組患者綜合達標率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　干預組與對照組糖尿病患者管理前后HbA1C達標率、規范管理率、綜合達標率［n（%）］

3　討論

糖尿病是一種慢性終身性疾病，是我國嚴重影響人民健康和給社會帶來巨大負擔的重大疾病，而且社區糖尿病患者的占有比率是比較高的［9］。目前現代醫療手段還不能從根本上治愈糖尿病［10］，只能解除或緩解癥狀，延緩疾病進展，目前研究表明對社區糖尿病患者進行規范化的健康管理是比較有效的方法［11-12］。但北京市郊區缺乏基于全醫療體系的糖尿病防控體系，糖尿病的標準化治療沒有得到很好的落實，血壓、血脂和血糖控制達標率低和抗凝治療率低，并發癥得不到有效的控制［7］。

為了給社區糖尿病患者實現一個規范的、連續的、綜合的、合理的治療，探索一種新型的慢病管理模式，本研究組利用網路平臺開展以區醫療中心為主導，社區糖尿病醫療管理團隊為服務中心，對患者進行立體化的管理及教育，危急重癥及時轉診。同時結合糖尿病教育學校對干預組糖尿病患者飲食、運動指導，基本防治知識宣傳，實現糖尿病患者血糖、血壓、血脂綜合達標通過患者教育，提高了患者自我監測、控制飲食、運動鍛煉的知識及積極性。通過這樣的1年管理，覓子店衛生服務中心的空腹血糖血糖、HbA1C、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿微量白蛋白/肌酐水平較對照組明顯下降，即以區醫療中心為主導，社區醫療團隊為服務中心，利用網絡平臺對糖尿病患者進行管理的模式，有利于血糖、血壓、血脂等治療的控制。雖然經1年的管理，兩組患者糖尿病眼底檢查和頸動脈內中膜的厚度沒有差異，考慮與觀察時間短有關，可進一步隨診觀察。另外，覓子店衛生服務中心的糖尿病患者HbA1C的達標率明顯提高，由17%提升至53%，規范管理率提升至75%，綜合達標率提升至49%，且提高程度明顯高于采用自然管理（門診正常掛號看病）的對照組糖尿病患者上述達標率達標程度。所以認為這種管理方式適用于北京郊區通州區糖尿病患者管理。

國內一些研究也表明，通過一級醫院社區衛服務中心與三甲醫院聯合管理，更有利于糖尿病患者血糖達標率及糖尿病相關知識知曉率的提升［13-16］。以一個中心聯合幾個社區共同對慢病進行管理，有效地降低了由于糖尿病、高血壓引起的心血管死亡率［17］。呂玉潔等［18］完成糖尿病患者社區管理三年效果評價研究發現，三級醫院與社區衛生服務中心聯合開展糖尿病規范化管理可以明顯改善糖尿病患者各項指標的水平。

隨著計算機網絡的普遍應用，糖尿病這個需要患者積極參與、共同治療的疾病，網絡系統也起到了更為神奇的作用［19］。經研究發現，通過計算機軟件，患者和醫生來共同制度個體化的飲食運動處方，更能提高患者治療疾病的信心，提高自我管理能力［20］。

綜上所述，通過以區醫療為中心，以社區醫療團隊為服務中心的糖尿患者的管理及個體化、立體化的治療，使患者HbA1C長期達標，規范化管理、綜合達標率得到很大的提高，同時可能預防和延緩并發癥的發生，而且可能提高社區醫務人員的工作熱情和積極性，有利于分流三級醫院患者，解決患者看病難的問題，是一個切實可行的糖尿病管理。但因為此次研究時間為1年，仍需進一步隨診觀察，以進一步評估該管理模式對糖尿病并發癥管理的效果。另外，仍需在更多社區進行推廣，在應用過程中逐漸完善，為糖尿病社區管理提供更可靠的循證醫學證據。

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Effectiveness evaluation of diabetic multidimensional management mode that dominated by regional medical center care

WU Nannan1，2WANG Xuhong1，2ZHAO Dong1，2LIU Junying3ZHANG Hong4
1.Department of Endocrinology，Beijing Luhe Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 101100，China；2.Beijing Key Laboratory of Diabetes Research and Care，Beijing101100，China；3.Mizidian Community Health Service Centre in Tongzhou District，Beijing 101100，China；4.Lucheng Community Health Service Centre in Tongzhou District，Beijing 101100，China

R587.1

A

1673-7210（2016）08（b）-0126-05

2016-04-20本文編輯：趙魯楓）

首都全科醫學研究專項課題（GPM03）；北京醫院協會研究項目課題。

吳南楠（1982.1-），女，碩士；研究方向：內分泌及代謝疾病、糖尿病管理。

王旭紅（1972.4-），女，碩士，主任醫師；研究方向：內分泌及代謝疾病、糖尿病管理。