肝硬化門靜脈高壓癥外科手術后門靜脈血栓形成的危險因素分析

張麗娟

(新疆醫科大學第一附屬醫院 感染科, 新疆 烏魯木齊, 830054)

?

肝硬化門靜脈高壓癥外科手術后門靜脈血栓形成的危險因素分析

張麗娟

(新疆醫科大學第一附屬醫院 感染科, 新疆 烏魯木齊, 830054)

目的探討肝硬化門靜脈高壓癥(PHT)外科手術后門靜脈血栓(PVT)形成的危險因素。方法選取行外科手術治療的163例肝硬化PHT患者，依據術后是否形成PVT分為血栓組和非血栓組，記錄2組患者一般資料及病變特點，通過單因素分析及多因素非條件Logistic回歸分析，評價肝硬化PHT患者外科手術后形成PVT的危險因素。結果單因素分析及多因素Logistic回歸分析顯示，門靜脈內徑(PVD)、脾靜脈內徑(SVD)及D-二聚體是肝硬化PHT患者外科手術后形成PVT的危險因素；通過ROC曲線分析顯示，當SVD>9.42 mm或PVD>12.86 mm或D-二聚體水平>14.23 mg/L時，術后PVT發生的風險明顯增加。結論PVD、SVD及D-二聚體是肝硬化PHT外科手術后形成PVT的獨立危險因素。

肝硬化; 門靜脈高壓癥; 門靜脈血栓; 門靜脈內徑; 脾靜脈內徑; D-二聚體

肝硬化門靜脈高壓癥(PHT)在臨床上比較常見，外科手術干預是預防肝硬化PHT患者出現致命性上消化道出血的有效手段，主要以脾切除/斷流術為主[1], 但患者術后極易形成門靜脈血栓(PTV)，使肝功能受損，嚴重者可引起肝衰竭、門靜脈高壓性胃腸病，甚至出現腸壞死，危及生命[2], 因此早期預測和干預對于預防肝硬化PHT患者術后形成PVT具有重要意義[3], 本研究探討影響肝硬化PHT患者外科手術后形成PVT的危險因素，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月—2015年9月新疆醫科大學第一附屬醫院感染科收治的肝硬化PHT患者163例，依據病史、病原學檢查、腹部B超、CT或MR檢查確診為肝硬化PHT，所有患者經內科保守治療無效，并適合行斷流或遠端脾腎分流術，術后行常規抗凝治療。排除標準: ① 合并肝癌、胃癌、胰腺癌等惡性腫瘤者; ② 合并克羅恩病、潰瘍性結腸炎等炎性疾病者; ③ 合并血液系統疾病者; ④ 有其他腹部手術史者; ⑤ 術前發現門靜脈血栓患者。所有患者均行外科手術治療，術后據腹部彩超檢查門靜脈發生PVT與否，分為血栓組和非血栓組。血栓組56例，其中男27例，女29例；年齡43～61歲，中位年齡56歲; Child-Pugh分級A級34例，B級14例, C級8例。非血栓組107例，其中男53例，女54例；年齡41～63歲，中位年齡58歲; Child-Pugh分級A級65例, B級27例，C級15例。2組性別、年齡級和肝功能分級等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

術前經彩色多普勒超聲和磁共振門靜脈系統血管成像證實均無血栓形成患者。術后根據腹部彩色多普勒超聲、CT或MRI等影像學檢查證實存在門靜脈系統血栓，并明確血栓發生的部位。

調查2組臨床資料。記錄可能影響肝硬化PHT患者術后發生PVT的相關指標，包括病因、手術方式、術前出血史、手術時間及術中失血量等，術前常規監測血常規、肝功能、腎功能、凝血項，記錄血小板計數、凝血酶原時間、血清膽紅素、血清白蛋白等指標。經腹部彩色多普勒超聲檢測門靜脈系統血流狀況，記錄門靜脈內徑(PVD)、門靜脈血流速度、脾靜脈內徑(SVD)及腹水情況。

1.3統計學方法

2　結　果

2.1單因素分析

對影響肝硬化PHT患者術后PVT形成的可能影響因素進行單因素分析，結果顯示，2組間出血史、PVD、門靜脈血流速度、SVD、血小板及D-二聚體等指標具有顯著性差異(P<0.05); 而2組間病因、手術方式、手術時間、術中出血量、凝血酶原時間、血清總膽紅素及血白蛋白等指標無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1　2組臨床資料及單因素分析[n(%)]

2.2肝硬化PHT患者外科手術后PVT多因素非條件Logistic回歸分析

以肝硬化PHT患者外科手術后是否發生PVT為因變量，將單因素分析中有統計學意義的指標作為自變量，納入非條件Logistic回歸模型進行多因素分析。結果顯示，PVD、SVD及D-二聚體為肝硬化PHT患者外科手術后PVT發生的獨立危險因素。見表2。

表2　肝硬化PHT患者外科術后PVT的多因素非條件 Logistic回歸分析

2.3ROC曲線預測術后PVT形成

采用ROC對肝硬化PHT患者術后形成PVT的獨立危險因素進行分析，通過頻數分布表，兼顧靈敏度和特異度，確定各危險因素的臨界值，結果顯示, SVD臨界值為9.42 mm, PVD臨界值為12.86 mm, 術后D-二聚體的臨界值為14.23 mg/L, 即當SVD>9.42 mm或PVD>12.86 mm或D-二聚體>14.23 mg/L時，肝硬化PHT患者外科術后PVT的發生率會明顯增加。見表3。

表3　門靜脈直徑及脾靜脈直徑ROC曲線預測術后PVT的數據

3　討　論

PVT是肝硬化PHT患者外科術后常見的并發癥，其發生率報道不一，據報道肝硬化PHT患者PVT的自然發生率約為0.6～12.1%, 脾切除斷流術后PVT發生率大幅度上升，發生率為22.2%～37.5%, 甚至高達91.06%[4-5], 國外研究[6]報道脾切除術后PVT發生率為0.5～22.0%。本研究中, 163例肝硬化PHT患者中，外科手術后發生PVT者56例，未發生PVT者107例，術后PVT的形成率為43.56%。較高的PVT發病率對患者術后康復極為不利。近年來外科手術后肝硬化PHT患者形成PVT的危險因素頗有爭議。本研究結果顯示，PVD、SVD及D-二聚體為肝硬化PHT患者外科手術后發生PVT的獨立危險因素。

PVD通常被認為是反映門靜脈壓力高低的指標, PVD越大，門靜脈壓力越高，血流動力學發生明顯改變，表現為血流速度降低、血液瘀滯，易形成血栓[7]。外科手術后患者脾靜脈殘端會形成一個盲袋，其內血流渦流，呈瘀滯狀態，靜脈壁內膜受損致使部分內皮細胞脫落、膠原暴露、血細胞粘附，最終導致脾靜脈形成血栓，并播散到門靜脈[8]，國內外研究[9-10]顯示, PVD及SVD越大術后越易形成PVT。本研究結果與上述報道相似，血栓組PVD及SVD明顯大于非血栓組，且流速減緩的程度更加明顯, PVD及SVD均為肝硬化PHT患者術后PVT形成的危險因素。D-二聚體是機體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物之一，除了應用于彌散性血管內凝血的診斷外，目前還用于臨床靜脈血栓疾病的預測。肝硬化PHT患者體內存在原發性凝血活化, D-二聚體水平比較高，纖溶蛋白抑制劑合成減少，加之肝硬化失代償期門靜脈系統血管炎癥伴血管內皮損傷，啟動凝血過程，因而使門靜脈成為血栓的好發部位[11-15]。本研究結果顯示，D-二聚體升高也是肝硬化PVT形成的危險因素。

通過術前PVD、SVD及術后D-二聚體ROC曲線分析，確定危險因素影響PVT發生的臨界值，結果顯示，當SVD大于9.42 mm或PVD大于12.86 mm或D-二聚體水平高于14.23 mg/L時，術后PVT發生的風險明顯增加，與眾多研究[16-19]結果相似，為臨床上進行預防性抗凝治療提供一定的參考依據。

綜上所述，本研究結果顯示PVD、SVD及D-二聚體為肝硬化PHT患者外科手術后PVT形成的獨立危險因素，當SVD大于9.42 mm或PVD大于12.86 mm或D-二聚體水平高于14.23 mg/L時，更容易形成PVT。臨床診療時可參考上述危險因素，并應采取相應的預防處理措施，降低術后PVT的發生率，進一步改善手術治療效果。

[1]吳志勇, 陳煒. 肝硬化門靜脈高壓癥及其伴隨腹部疾病的外科治療[J]. 中華消化外科雜志, 2013, 12(11): 814-819.

[2]盧翔, 趙青川, 韓國宏, 等. 肝硬化門靜脈高壓癥術后門靜脈血栓形成危險因素研究[J]. 中國實用外科雜志, 2013, 33(3): 205-207.

[3]Huard G, Bilodeau M. Management of anticoagulation for portal vein thrombosis in individuals with cirrhosis: a systematic review[J]. Int J Hepatol, 2012, 2012: 672986.

[4]陳小剛, 張培瑞, 李志偉, 等. 肝硬化門靜脈高壓脾切斷流術后影響門靜脈系統血栓形成的因素[J]. 中國普通外科雜志, 2013, 22(1): 67-70.

[5]鄒文香, 黃漢飛, 段鍵, 等. 低分子肝素聯合華法林對門脈高壓癥脾切除術后門脈血栓的早期預防 [J]. 中國普通外科雜志, 2013, 22(1): 121-123.

[6]Chawla Y, Duseja A, Dhiman R K. Review article: the modern management of portal vein thrombosis[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2009, 30(9): 881-894.

[7]鄒俊, 李學明, 陳海鳴. 門靜脈高壓癥脾切除賁門周圍血管離斷術后門靜脈血栓形成的相關因素分析[J]. 實用醫學雜志, 2013, 29(4): 581-583.

[8]葉勇, 馬金良, 余繼海, 等. 門靜脈高壓癥斷流術后血栓形成的多因素分析[J]. 肝膽外科雜志, 2014, 22(1): 24-26.

[9]匡潔, 楊衛平, 陳皓, 等. 門靜脈高壓癥術后門靜脈血栓形成的危險因素分析[J]. 外科理論與實踐, 2012, 17(6): 635-638.

[10]Kinjo N, Kawnaka H, Akahoshi T, et al. Risk factors for portal venous thrombosis after splenectomy in patients with cirrhosis and portal hypertension[J]. Br J Surg, 2010, 97(9): 910-916.

[11]Zhang D L, Hao J Y, Yang N. Protein C and D-dimer are related to portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2010, 25(1): 116-121.

[12]姜佳麗, 展玉濤, 李莉. 肝硬化門靜脈血栓患者血漿D-二聚體水平及其臨床意義[J]. 實用肝臟病雜志, 2012, 15(1): 26-28.

[13]Li M X, Zhang X F, Liu Z W, et al. Risk factors and clinical characteristics of portal vein thrombosis after splenectomy in patients with liver cirrhosis[J]. HBPD Int, 2013, 12(5): 512-519.

[14]Zhang Y, Wen T F, Yan L N, et al. Preoperative predictors of portal vein thrombosis after splenectomy with periesophagogastric devascularization[J]. World J Gastroenterol, 2012, 18(15): 1834-1839.

[15]李大偉. 血漿D-二聚體對腹腔鏡脾切除門奇靜脈斷流術后門靜脈血栓形成的預測意義[J]. 中國普通外科雜志, 2014, 23(2): 207-211.

[16]謝峰, 金耀泉, 吳平, 等. 66例肝硬化患者超聲引導下門靜脈穿刺介入治療后并發癥發生的臨床分析[J]. 第三軍醫大學學報, 2013, 35(16): 1767-1768.

[17]宋耀東. 腹腔鏡下脾切除與靜脈斷流治療肝硬化門脈高壓體會[J]. 吉林醫學, 2012, 33(28): 6146-6147.

[18]謝詠梅, 李肖, 嚴律南, 等. 生長抑素、環氧合酶-2在肝癌發生發展中的變化及意義[J]. 四川大學學報: 醫學版, 2015, 46(5): 710-716.

[19]李小珍, 羅地來, 朱程, 等. 保留脾臟的選擇性斷流聯合脾腎靜脈橋式分流術對肝硬化合并門靜脈高壓患者免疫功能的影響[J]. 重慶醫學, 2013, 42(1): 24-26.

Analysis of risk factors for formation of portal vein thrombosis after cirrhotic portal hypertension surgery

ZHANG Li juan

(DepartmentofInfection,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi,Xinjiang, 830054)

ObjectiveTo explore the risk factors for the formation of portal vein thrombosis (PVT) after cirrhotic portal hypertension (PHT) surgery. MethodsA total of 163 patients with cirrhotic PHT who received surgery in our department were divided into thrombus group and non-thrombus group according to the presence of postoperative PVT. General data and lesion characteristics of both groups were recorded. Univariate analysis and multivariate non-conditional Logistic regression analysis were used to evaluate the risk factors for the formation of PVT after cirrhotic PHT surgery. ResultsUnivariate analysis and multivariate Logistic regression analysis showed that portal vein diameter (PVD), splenic vein diameter (SVD) and D-dimer (D-D) were the risk factors the formation of PVT after cirrhotic PHT surgery. According to receiver operating characteristic (ROC) curve analysis, when SVD>9.42 mm or PVD>12.86 mm or D-D level >14.23 mg/L, the risk of postoperative PVT increased significantly. ConclusionPVD, SVD and D-D are the independent risk factors for the formation of PVT after cirrhotic PHT surgery.

liver cirrhosis; portal hypertension; portal vein thrombosis; portal vein diameter; splenic vein diameter; D-dimer

2016-04-13

R 657.3

A

1672-2353(2016)17-071-03

10.7619/jcmp.201617022