超高度近視LASEK術中應用MMC的療效與安全性分析

蔣宏蘇，伍衛華，王微微

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·臨床論著·

超高度近視LASEK術中應用MMC的療效與安全性分析

蔣宏蘇，伍衛華，王微微

Department of Ophthalmology,Hunan People’s Armed Police Crops Hospital,Changsha 410006,Hunan Province,China

Abstract

?AIM: To observe the effect and safety of applying mitomycin C (MMC) in laser-assisted subepithelial keratomileusis (LASEK) for extreme high myopia.

?METHODS: LASEK with 0.02% MMC was performed in 364 eyes of 182 patients with extreme high myopia and spherical equivalent was -9.0 to -10.25 D.All the patients were divided into four groups according to the applying time of MMC.The time in Group Ⅰ was 10s,in Group Ⅱ was 25s,in Group Ⅲ was 40s and 55s in Group IV.Uncorrected visual acuity (UCVA),residual refraction,Haze,healing time of corneal epithelium,density and variant index of corneal endothelium was examined in these patients and follow-up 6mo.

?RESULTS: At 6mo after surgery,76.3%,94.0%,92.3% and 93.8% of the patients in Group Ⅰ,GroupⅡ,Group Ⅲ and Group IV respectively achieved the UCVA better than 15/20.There was significant difference of UCVA between Group Ⅰ and the other three groups (χ2=19.610,P=0.000).Proportion of the residual refraction between ±0.5D in Group Ⅰ (78.8%) was lower than other groups (95.2% in Group Ⅱ,93.3% in Group Ⅲ,and 92.7% in Group Ⅳ) at 6mo and there was significant difference (χ2=16.329,P=0.001).Group Ⅰ had more Haze statistically than the other three groups at 6mo postoperatively (Hc=50.110,P=0.000).The healing time of cornea epithelium seem to be no statistically difference between each group at 6mo (χ2=11.611,P>0.05).MMC had no influence on the density of corneal endothelium in each group postoperatively (P>0.05),there were 3071.3±284.4 cells/mm2in Group I,3105.6±337.8 cells/mm2in Group Ⅱ,2986.3±304.1cells/mm2in Group Ⅲ and 3088.7±372.5 cells/mm2in Group IV respectively.The variant index of corneal endothelium calculated in each group at 6mo after surgery was 24.72±6.52,22.93±6.74,24.38±6.63 and 23.14±7.22 repectively,compare with that preoperatively there were no statistically differences (P>0.05).

?CONCLUSION: For extreme high myopia LASEK with 0.02% MMC is effective and safe.The MMC applying time of 25s in LASEK can effectively reduce Haze after surgery and decrease potential complications.

目的：探討準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)中應用0.2g/L絲裂霉素C(mitomycin C，MMC)治療超高度近視的療效和安全性。

方法：選擇LASEK聯合MMC治療的超高度近視患者182例364眼，等效球鏡-9.0～-10.25D，隨機分為四組，Ⅰ組術中MMC應用時間為10s，Ⅱ組MMC應用時間為25s，Ⅲ組為40s，Ⅳ組為55s。術后隨訪6mo，觀察各組術眼的療效和安全性，隨訪指標包括裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、殘留屈光度、角膜上皮下霧狀混濁(haze)的發生率、角膜上皮愈合時間以及角膜內皮細胞的密度和變異系數。

結果：術后隨訪6mo，Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組患者UCVA≥0.8者分別為94.0%、92.3%、93.8%，明顯好于Ⅰ組(76.3%)，差異有顯著統計學意義(χ2=19.610，P=0.000)；Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組患者殘留屈光度位于±0.5D以內者分別為95.2%、93.3%、92.7%，明顯高于Ⅰ組(78.8%)，差異有顯著統計學意義(χ2=16.329，P=0.001)。術后6mo時Ⅰ組haze的發生率高于其余三組，差異有顯著統計學意義(Hc=50.110，P=0.000)；各組術后角膜上皮細胞愈合時間之間比較，差異無統計學差異(χ2=11.611，P>0.05)；術后各組角膜內皮細胞密度分別為3071.3±284.4個/mm2(Ⅰ組)、3105.6±337.8個/mm2(Ⅱ組)、2986.3±304.1個/mm2(Ⅲ組)、3088.7±372.5個/mm2(Ⅳ組)，與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)；變異系數分別為24.72±6.52(Ⅰ組)、22.93±6.74(Ⅱ組)、24.38±6.63(Ⅲ組)、23.14±7.22(Ⅳ組)，與術前比較無統計學差異(P>0.05)。

結論：LASEK聯合MMC治療超高度近視具有良好的效果和安全性，0.2g/L MMC作用25s的應用時間能有效抑制haze的形成，又能減少MMC潛在不良反應的發生率。

準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術；絲裂霉素C；超高度近視；療效；安全性

引用：蔣宏蘇，伍衛華，王微微.超高度近視LASEK術中應用MMC的療效與安全性分析.國際眼科雜志2016;16(10):1836-1839

0　引言

準分子激光角膜原位磨鑲術(laser-assisted in situ keratomileusis，LASIK)是目前主流的角膜屈光手術方式，具有術后療效好、恢復快、疼痛輕微的優點[1]。隨著醫學的發展，LASIK角膜瓣的制作方式也在改進，超薄瓣角膜板層刀和飛秒激光的出現使角膜瓣的厚度減少、平整均一性提高，因而手術的療效更好、更安全[2]。盡管如此，LASIK角膜瓣相關的潛在并發癥依然存在。準分子激光角膜上皮瓣下角膜磨鑲術(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)由準分子激光屈光性角膜切削術(photorefractive keratectomy，PRK)改進而來，和PRK相比，LASEK疼痛較輕、恢復時間較快、角膜上皮下霧狀混濁(haze)較輕；與LASIK相比，LASEK上皮瓣非常薄，相同的角膜厚度其治療范圍更廣，同時避免了角膜瓣相關并發癥，在臨床上得到了廣泛的應用。相當一部分超高度近視患者受限于相對較薄的角膜厚度而不能接受LASIK的治療，LASEK成為他們的選擇之一。Haze是LASEK術后影響視力的常見并發癥，發生率和嚴重程度隨著角膜基質切削量的增大而增加，尤其是超高度近視患者[3]，因此如何預防及減少超高度近視患者術后haze的發生已成為廣大屈光醫生關注的重點。國內外有報道表層切削手術中使用絲裂霉素C(mitomycin C，MMC)能有效減少haze的發生[4]，但也有相關報道MMC會引起角膜內皮細胞數目的減少和功能障礙[5-6]。本研究以超高度近視患者為研究對象，探討LASEK術中應用不同時間的MMC對術后療效和安全性的影響。

1　對象和方法

1.1對象選取2013-01/2015-06在我院接受LASEK治療的超高度近視患者182例364眼，均為近視度數太高、角膜厚度不足以行LASIK治療的患者，其中男94例188眼，女88例176眼，年齡20～32歲，屈光度球鏡-8.5～-10.0D，柱鏡-0.25～-1.5D，等效球鏡-9.0～-10.25D。術前已征得患者的同意，根據LASEK術中應用MMC不同的作用時間分為4組：Ⅰ組為40例80眼，MMC應用時間為10s；Ⅱ組42例84眼，MMC應用時間為25s；Ⅲ組52例104眼，MMC應用時間為40s；Ⅳ組48例96眼，MMC應用時間為55s。術后隨訪6mo進行比較，所有患者屈光度術前2a內每年增加不超過1D，矯正視力≥0.8，排除白內障、青光眼及視網膜病等引起視力下降的其他眼病及全身病變。術前停戴軟性角膜接觸鏡2wk，硬性角膜接觸鏡停戴3mo。術前3d滴3g/L氧氟沙星滴眼液(3次/d)預防感染。術前一般資料見表1。

1.2方法術前常規檢查包括裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、主觀和客觀驗光、裂隙燈檢查、眼底檢查、非接觸眼壓計(NT-2000，Topcon)眼壓測量；特殊檢查包括角膜地形圖(Orbscan Ⅱ)檢查、角膜內皮計數以及虹膜紋理識別和瞳孔中心位移定位的個體化切削檢查。術后觀察指標包括UCVA、角膜內皮計數、角膜地形圖、主觀和客觀驗光。相關設備為鷹視藍調酷眼個體化準分子激光治療儀，意大利生產微型角膜上皮環鉆、角膜上皮鏟及酒精槽。所有患者均由同一術者完成手術，常規消毒鋪單并沖洗結膜囊，術前30min點雙氯芬酸鈉滴眼液3次，術前5min用5g/L愛爾凱因點眼2次作表面麻醉。確定好角膜頂點中心位置，以角膜頂點為中心作角膜上皮環形切開，環形酒精槽(Ф7.5～8.0mm)置于角膜表面包繞上皮環行切口，將配制的200mL/L乙醇注入酒精槽中浸泡15～20s，用吸血海綿吸凈乙醇，BSS充分沖洗眼表；上皮鏟將角膜上皮翻起并將角膜上皮瓣堆積在12∶00～1∶00處。激光切削模式為虹膜紋理識別和瞳孔中心位移補償的個體化模式，飛點掃描小光斑(光斑直徑0.85mm)，切削直徑為6.0mm，所有患者角膜基質床厚度保留300μm以上。切削結束后將浸泡有0.2g/L MMC溶液(1mL生理鹽水加0.2mg MMC配成)的棉片覆蓋于角膜中央切削區，覆蓋時間Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組分別為10s、25s、40s及55s，覆蓋完畢后BSS充分沖洗角膜，將角膜上皮瓣復位，術畢將角膜接觸鏡佩戴于術眼。術后第1～7d連續滴妥布霉素地塞米松眼液6次/d、雙氯芬酸鈉滴眼液4次/d及1g/L玻璃酸鈉滴眼液6次/d，待角膜上皮基本愈合后取下角膜接觸鏡，應用1g/L氟米龍滴眼液4次/d，逐月遞減1次，共滴3～6mo，術后眼壓高者根據眼壓調整激素滴眼液用量。術后1、3、6mo分別對患者裸眼視力(UCVA)、屈光狀態(主、客觀驗光)、眼壓、裂隙燈和角膜內皮計數、角膜地形圖(Orbscan Ⅱ)進行檢查。術后角膜上皮下霧狀混濁(haze)的標準按照Fantes(1990)分級：0級：角膜完全透明；0.5級：在裂隙燈下仔細檢查才能發現輕度點狀混濁；1級：在裂隙燈下容易發現混濁，但不影響虹膜紋理觀察；2級：角膜輕度混濁，影響視力，輕度影響觀察虹膜紋理；3級：角膜明顯混濁，觀察虹膜紋理困難；4級：看不見虹膜紋理。

表1術前患者一般資料

組別眼數性別(男/女)年齡( x±s,歲)等效球鏡( x±s,D)Ⅰ組8023/1726.03±4.79-9.44±0.57Ⅱ組8420/2224.87±4.24-9.32±0.51Ⅲ組10428/2425.63±5.16-9.63±0.47Ⅳ組9623/2524.22±6.31-9.26±0.66 χ2/F1.1900.1260.247P>0.05>0.05>0.05

2　結果

表2　各組患者術后不同時期UCVA≥0.8者分布情況　眼(%)

2.3各組患者術后haze變化術后6mo各組患者haze發生率差異有統計學意義(Hc=50.110，P=0.000，表4)。Ⅰ組術眼haze發生率明顯高于其他組，其余三組之間比較差異無統計學意義，相關指標值為(取α=0.00714)：UⅠ,Ⅱ=1473，P=0.000；UⅠ,Ⅲ=2521，P=0.000；UⅠ,Ⅳ=2025，P=0.000；UⅡ,Ⅲ=3953，P=0.181；UⅡ,Ⅳ=3954，P=0.783；UⅢ,Ⅳ=4605，P=0.260。

2.4各組患者角膜上皮愈合時間比較術后第1d各組患者術眼角膜上皮輕度水腫，均在1wk內由新生角膜上皮替代，各組間角膜上皮愈合時間比較無統計學差異(χ2=11.611，P>0.05，表5)。

2.5各組患者手術前后角膜內皮細胞變化術后各組患者不同時期的角膜內皮細胞密度和內皮細胞面積的變異系數與術前比較，差異無統計學意義(P>0.05，表6、7)。

3　討論

LASEK的不足之處在于haze的產生，其發生率在術后3～6mo達到頂峰，隨后逐漸降低。手術給角膜帶來創傷，術后會啟動修復和炎癥反應，反射性分泌淚液中含有的大量炎癥介質和細胞因子介導角膜基質成纖維細胞過度增生，并合成大量膠原纖維，在上皮下形成白色不透明的層狀物即haze，不僅影響角膜的透光性，還會導致角膜的屈光力增大，引起屈光回退，角膜基質切削量越大，術后haze的發生率就越高[7]。對于-6.0D以下近視的角膜基質切削，haze的發生率和嚴重程度并不高；超過-6.0D的高度近視患者，haze發生率明顯增加，尤其超高度近視患者，haze是導致術后視力下降和屈光回退的主要原因。MMC是從鏈霉菌中提取分離出的一種抗腫瘤抗生素，可與DNA發生交叉聯結，使DNA解聚，阻止DNA的復制過程。MMC可有效抑制結膜上皮細胞、結膜成纖維細胞、角膜基質成纖維細胞的增殖和膠原纖維的合成，故在抗青光眼手術、翼狀胬肉切除術中得到廣泛使用，術中應用MMC也是目前預防LASEK術后haze產生、提高高度近視療效的方法之一，使用方法為術畢將浸潤0.1g/L或0.2g/L的棉片覆蓋于角膜基質切削創面，根據具體情況覆蓋時間可不同，因為本研究針對超高度近視的治療，haze的發生率很高，故采用0.2g/L濃度的MMC。

表3　各組患者術后不同時期屈光度位于±0.5D以內者分布情況　眼(%)

表4　術后6mo各組患者術眼haze分布情況　眼(%)

表5　術后各組患者角膜上皮恢復時間對比　眼(%)

關于MMC的作用時間不同的文獻有不同的報道，有研究顯示LASEK治療高度近視術中使用和準分子激光切削相同時間的MMC(濃度0.2g/L)可減少haze的形成[8]；蔣志林等[9]報道治療中度近視過程中0.2g/L MMC僅需要20～30s的浸潤時間即取得較好的效果；蘇敏等[10]研究中，對于切削深度為70μm左右的患者,0.2g/L MMC應用時間為15～20s也取得不錯的療效。對于超高度近視的研究，國內報道較少，本研究顯示LASEK術中浸潤時間為25s的0.2g/L MMC可以有效地抑制haze的產生，超過25s的應用時間并不會增加療效。國外學者報道，在中度近視的PRK術中MMC 12s和2min的作用時間對于haze的抑制效果相同[11]。術后6mo時,Ⅱ、Ⅲ 及Ⅳ組的haze發生率分別為29.8%、39.4%和32.3%，明顯低于Ⅰ組的發生率76.3%，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組之間無統計學差異(P>0.05)；Ⅰ組1級以上(包括1級)haze的發生率為17.5%，其余三組分別為4.8%、5.8%和3.1%，和Ⅰ組比較差異有統計學意義。相關報道[10]中，術中應用MMC隨訪3a的1級或以上haze的發生率可低達1.9%，其原因可能是患者近視的平均等效球鏡和角膜基質的切削量低于本試驗。LASEK術后haze的發生率越高、程度越嚴重，其整體療效就越差，通常0.5級以下的haze不影響視力，1級以上的haze可影響角膜的透光度、改變角膜的屈光力，導致術后視力下降和屈光度殘留，因此Ⅰ組術后裸眼視力要差于其余三組、殘留屈光度要高于其余三組。除了LASEK術中應用MMC，我們還采取以下措施減少haze的形成：(1)為了盡量保持上皮細胞的活性，手術過程中乙醇浸泡角膜上皮的時間不宜太長，約10～15s左右。(2)制作角膜上皮瓣的過程中盡量保持瓣膜的完整性，有研究顯示不完整瓣膜的haze發生率要高于完整瓣膜[12]。(3)術后用藥也是減少haze的重要環節，手術后早期適當增加激素用量、逐漸減量、聯合應用非甾體抗炎藥，都可以減少haze的產生[13]。

表6　各組患者手術前后角膜內皮細胞密度的變化　±s，個/mm2)

表7　各組患者手術前后角膜內皮細胞面積的變異系數比較　±s

MMC是一種抗腫瘤藥物，會抑制正常細胞的再生和增殖，其細胞毒性作用和濃度、使用方法以及作用時間有關。LASEK術畢上皮瓣逐漸由新生的上皮取代，Mirza等[14]報道術中使用0.2g/L MMC長達2min不會延長角膜上皮的愈合時間，本研究顯示術后各組角膜上皮的愈合時間多數在5d以內，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組上皮術后7d恢復的比率略高于Ⅰ組，但無統計學差異，說明術中0.2g/L MMC應用時間在10～55s范圍內角膜上皮的愈合時間沒有差別。在手術過程中，我們還采取以下兩種方法減少MMC潛在的毒性作用：(1)浸泡0.2g/L MMC的薄棉片既不能太濕也不能太干，棉片過于濕潤會損傷角膜緣干細胞，導致上皮的再生障礙，若過于干燥則會影響抑制haze的效果。(2)薄棉片的制作大小不能過大，剛好能覆蓋角膜基質的切削區域而不接觸角膜緣，以免影響角膜緣干細胞的分化增殖。角膜內皮細胞的觀察是衡量應用MMC是否安全的另一個指標，由于角膜內皮細胞在維持角膜透明性方面具有重要的作用，并且損傷后不能再生，故MMC對角膜內皮細胞的影響是屈光手術醫師關注安全性的另一個焦點。有研究指出，MMC可以導致角膜內皮細胞密度的減少和細胞形態的改變，這些毒性作用會隨著MMC濃度的增大而增加[15]，探討其原因可能是MMC滲透進入角膜基質作用于角膜內皮細胞，尤其是對于術中經激光切削變薄的角膜基質，滲透性會進一步增大。有動物實驗[16]證實，母雞眼PRK術中使用0.2g/L MMC 2min后可以在房水中檢測到MMC，然而學者Zhao等[17]報道LASEK術中應用0.2g/L MMC 15s并不會對角膜內皮細胞造成影響。本研究的觀察結果顯示，角膜內皮細胞密度和細胞面積的變異率在術后6mo沒有出現下降，說明對于術后預留300μm以上的角膜基質，0.2g/L MMC的作用時間在55s以內都不會對角膜內皮細胞造成影響。

綜合本研究的療效和安全性分析，可以認為對于超高度近視的LASEK治療，術中0.2g/L MMC應用時間為25～55s，均可以有效抑制haze的產生，取得良好的術后效果，同時不會延長角膜上皮細胞的愈合時間，對角膜內皮細胞也沒有產生不良影響。然而在保證療效的同時，為了降低手術風險，MMC的作用時間宜短不宜長，25s、40s以及55s的作用時間所獲得的療效沒有差異，因此MMC浸潤25s既安全又有效，可最大程度地減少對角膜的潛在影響，至于術后的遠期效果和安全性，需要進一步隨訪觀察。

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Effect and safety of applying mitomycin C in laser-assisted subepithelial keratomileusis for extreme high myopia

Hong-Su Jiang,Wei-Hua Wu,Wei-Wei Wang

Hong-Su Jiang.Department of Ophthalmology,Hunan People’s Armed Police Crops Hospital,Changsha 410006,Hunan Province,China.jianghongsu366@163.com

2016-05-09Accepted：2016-09-05

laser subepithelial keratomileusis; mitomycin C; extreme high myopia; efficiency; safety

(410006)中國湖南省長沙市，武警湖南總隊醫院眼科

蔣宏蘇，男，碩士，主任醫師，科主任，研究方向：眼視光學。

蔣宏蘇.jianghongsu366@163.com

2016-05-09

2016-09-05

Jiang HS,Wu WH,Wang WW.Effect and safety of applying mitomycin C in laser-assisted subepithelial keratomileusis for extreme high myopia.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1836-1839

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.12