良性特發(fā)性眼瞼痙攣的研究進展

羅麗華，王　康，韓燕飛，劉力葦，李　爽

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·文獻綜述·

良性特發(fā)性眼瞼痙攣的研究進展

羅麗華1，王康1，韓燕飛2，劉力葦1，李爽1

1Department of Ophthalmology;2Department of Neurology,Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China

眼瞼痙攣；發(fā)病機制；治療；肉毒桿菌毒素；肌肉切除；經(jīng)顱磁刺激

引用：羅麗華，王康，韓燕飛，等.良性特發(fā)性眼瞼痙攣的研究進展.國際眼科雜志2016;16(10):1855-1857

0　引言

眼瞼痙攣(blepharospasm，BSP)是一種局限性肌張力障礙疾病，其特征為過度的不自主眼輪匝肌收縮所致閉眼[1]，可單獨出現(xiàn)或伴隨其他癥狀，如伴口腔頜面部肌肉異常(Meige綜合征)或頸部肌肉異常(布魯蓋爾綜合征或口腔下頜肌張力障礙)。其可分為良性特發(fā)性眼瞼痙攣和繼發(fā)性眼瞼痙攣。1807年Wood和Talkow 最早在醫(yī)學(xué)文獻中描述了眼瞼和面部痙攣疾病,1895年北美醫(yī)學(xué)雜志上首次提出良性特發(fā)性眼瞼痙攣(benign essential blepharospasm，BEB)這一名詞。原發(fā)性、特發(fā)性和自發(fā)性眼瞼痙攣統(tǒng)稱為良性特發(fā)性眼瞼痙攣[2]。BEB常以頻繁而不自主瞬目、雙眉緊皺、眉下垂、上瞼下垂、眼瞼皮膚松弛、瞼裂橫徑縮小及雙側(cè)眼瞼陣攣性或強直性的不隨意緊閉為其主要表現(xiàn)，嚴重的持續(xù)性的眼瞼痙攣患者可因功能性盲而影響生活的自理能力。繼發(fā)性眼瞼痙攣是眼瞼痙攣診斷和治療的難點。嚴格來說其不是一種病，是一種病癥。如半面肌痙攣(HFS)或繼發(fā)于面神經(jīng)癱瘓的面神經(jīng)痙攣，Tourette綜合征還有癔病以及腦部腫瘤、血管病變引起的眼瞼痙攣。BEB臨床最為多見，但易誤診、漏診而延誤治療時機。因其病因尚不明確，治療上較為棘手。因此全面深入了解該病對進一步研究其發(fā)病和治療有重要意義。本文重點就BEB做一綜述。

1　流行病學(xué)

BEB多于成年后起病，以50～70歲年齡多發(fā)，女性更為多見[3]，男女比例為1∶(2～3)[4]。近些年來，隨著生活節(jié)奏加快，社會壓力的增加，發(fā)病率逐年上升，且年輕患者逐漸增多。BEB各國報道其發(fā)病率略有差異。眼瞼痙攣發(fā)病率各國報道略有差異：日本為 12/10萬,美國為17/10萬,英格蘭為30/10萬,歐洲為36/10萬，意大利南部為133/10萬[5]。

但由于大多數(shù)流行病調(diào)查都是基于治療患者進行統(tǒng)計，因此實際患病率在人群中應(yīng)更高。許多因素可增加BEB發(fā)病的風(fēng)險，如肌張力障礙或姿勢性震顫家族史、伴意識障礙的顱腦創(chuàng)傷史、眼瞼炎癥或角膜炎等病史、日曬等[6]，高血壓、吸煙、飲咖啡可降低其發(fā)病風(fēng)險[7]。有研究[8]表明，BEB及面肌痙攣患者中伴隨焦慮和抑郁的比例較正常人群明顯增高。王宏等[9]研究證明，眼肌及面肌痙攣患者許多伴焦慮和抑郁，其中焦慮非常明顯，與痙攣程度相關(guān)。故BEB應(yīng)屬心身疾病，發(fā)病常或多或少與不良心理應(yīng)激有關(guān)。

2　解剖及生理學(xué)

面部表情肌由第七對顱神經(jīng)——面神經(jīng)的終末分支支配。面神經(jīng)于腮腺內(nèi)部分為兩個分支，分別支配上中三分之二面部及下三分之一面部及部分頸部(即顳面支和頸面支)。瞼板前輪匝肌負責(zé)無意識眨眼，眶隔前輪匝肌和眶周輪匝肌負責(zé)自主眨眼。正常眨眼時眶周輪匝肌和提上瞼肌放松，以使上瞼閉合。頻繁眨眼是眼瞼痙攣的早期表現(xiàn)。眼瞼痙攣涉及眼輪匝肌、降眉肌、皺眉肌和額肌，它們受面神經(jīng)的顳面支支配[10]。正常的瞬目過程是閉瞼肌(環(huán)形眼輪匝肌、皺眉肌、降眉肌)和開瞼肌(提上瞼肌和額肌)協(xié)同作用的結(jié)果(圖1)，其符合Sherrington法則(每一肌肉的收縮，總是伴有一致的、成一定比例的拮抗肌的松弛)。瞼痙攣即為閉瞼肌和開瞼肌的協(xié)同功能失調(diào)所致[11]。控制閉眼的神經(jīng)傳導(dǎo)通路為來自皮膚黏膜感受器的沖動，傳至從腦橋一直延伸到高頸段的三叉神經(jīng)感覺核后，再從三叉神經(jīng)脊束核尾部投射至同側(cè)面神經(jīng)核；同時從三叉神經(jīng)感覺主核發(fā)出興奮性沖動投射到雙側(cè)面神經(jīng)核，亦發(fā)出抑制性沖動至雙側(cè)動眼神經(jīng)核，從而引起眼輪匝肌收縮，抑制提上瞼肌收縮，此為瞬目反射(BR)通路[12]。

3　發(fā)病機制

BEB的發(fā)病機制不明，目前多認為可能與腦部基底節(jié)損害，黑質(zhì)-紋狀體γ-氨基丁酸能神經(jīng)元功能低下，膽堿能神經(jīng)的過度活躍有關(guān)，或是與環(huán)境因素促發(fā)和遺傳易感導(dǎo)致的腦皮質(zhì)抑制性降低有關(guān)[13]。有研究[14]顯示BEB的發(fā)病與遺傳因素有關(guān)。雖然BEB沒有明確的基因改變，但有證據(jù)表明BEB為低外顯率的常染色體顯性遺傳性肌張力障礙疾病[15]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，DYT1定 位于第9號染色體9q32～34，編碼 ATP 結(jié)合扭轉(zhuǎn)蛋白 A(TorsinA),該基因的多態(tài)性與眼瞼痙攣發(fā)病有關(guān)[16]。另有研究顯示，眼瞼痙攣患者第4號染色體多巴胺 D5受體(DRD5)基因的 2號等位基因微衛(wèi)星序列呈過表達，DRD5 基因多態(tài)性亦可能與眼瞼痙攣的發(fā)病有關(guān)[17]。

4　臨床表現(xiàn)

BEB可單眼起病，但多累及雙眼。早期表現(xiàn)為眨眼次數(shù)增多，雙眼瞼發(fā)沉，眼睛周圍緊張，觸發(fā)因素包括強烈的陽光、污染空氣、風(fēng)噪聲、眼睛和頭部的運動、壓力、電視和閱讀[10]。在精神緊張、情緒不佳時眼瞼痙攣加重，在說話、唱歌、嚼口香糖、打哈欠、吹口哨、咀嚼、咳嗽、伸展頸部、按摩眼瞼或觸摸頜面部某位點時眼瞼痙攣癥狀可緩解。這些特定動作可以緩解痙攣，稱為“感覺詭計”(sensory trick)[18]。極少數(shù)病例可自行恢復(fù)，但大多數(shù)是終生存在，患者的癥狀可不斷加重，痙攣時間逐漸延長，間歇時間逐漸縮短。痙攣可能達到一種程度后，維持不再進展，或在頻率和持續(xù)時間上逐漸加重，直至患者不能睜眼，造成功能性盲。由于眼輪匝肌長期劇烈的痙攣會導(dǎo)致下列繼發(fā)性改變：眉下垂、上瞼下垂、瞼裂橫徑縮小、眼瞼皮膚松弛、內(nèi)外眥韌帶松弛及眼輪匝肌機能亢進導(dǎo)致瞼外翻，反復(fù)眼瞼痙攣的發(fā)作可能導(dǎo)致眼瞼瞼內(nèi)翻倒睫等。

圖1眼周肌肉示意圖。

Shorr等[19]于1985年根據(jù)瞼痙攣的程度不同分為5級：0級：無痙攣。Ⅰ級：受外界刺激后，眼瞼不自主的瞬目次數(shù)明顯增多。Ⅱ級：輕度，眼瞼肌肉的輕微顫動，無功能障礙。Ⅲ級：中度，可見明顯的眼瞼肌肉的痙攣，伴有輕度的功能障礙。Ⅳ級：重度，除明顯的眼瞼肌肉痙攣外，常伴有嚴重的功能障礙，影響閱讀和工作。

5　鑒別診斷

Meige綜合征是眼部及面部的痙攣，區(qū)別僅在于病變的范圍不同；眼病性瞼痙攣是由于眼部炎癥、外傷等病因誘發(fā)所致；腦炎后眼瞼痙攣是一種非意志性瞼痙攣，是錐體外系對閉眼運動施加異常影響的結(jié)果；反射性眼瞼痙攣主要見于嚴重偏癱患者。眼瞼痙攣常見于非癱瘓側(cè)，表現(xiàn)為分開眼瞼的動作激發(fā)眼瞼痙攣，分開的力量越大，痙攣越劇烈，是一種原始反射；偏側(cè)面肌痙攣(hemifacial spasm)：眼瞼痙攣和 Meige 綜合征通常影響雙側(cè)眼瞼及面部。單側(cè)面部肌肉系統(tǒng)的不隨意收縮，稱偏側(cè)面肌痙攣。

6　治療方法

BEB的治療方法多樣，但都存在不足，比較常見的治療方法包括肉毒素注射、外科手術(shù)、藥物及中醫(yī)藥治療及經(jīng)顱磁刺激等。

6.1肉毒桿菌毒素治療A型肉毒桿菌毒素的作用機制是選擇性地作用于外周膽堿能神經(jīng)末梢，抑制乙酰膽堿(ACh)的釋放，引起注射部位肌肉出現(xiàn)一過性麻痹，從而迅速消除或緩解肌肉痙攣[20]。肉毒桿菌毒素治療BEB的療效好，有效率一般為75%～100%。注射肉毒桿菌毒素-A后2～7d開始顯效，2～3wk時療效最明顯，療效一般持續(xù)3mo。但作用消失后，需重復(fù)注射。其是一種暫時性緩解癥狀的保守治療，長期使用肉毒毒素制劑可導(dǎo)致治療抵抗[4]。

6.2外科手術(shù)治療大多數(shù)輕度瞼痙攣患者通過肉毒桿菌毒素治療療效滿意，并不需要外科手術(shù)治療。但對一些經(jīng)過肉毒桿菌毒素治療后不能得到有效控制進行性加重的Ⅲ～Ⅳ級患者仍需手術(shù)治療。1970年代，唯一有效的手術(shù)方式是面神經(jīng)切斷術(shù)[21]。因為神經(jīng)的再生，大部分患者手術(shù)失敗，那些所謂成功的患者，最終都遺留雙側(cè)面癱。硅膠帶額肌懸吊術(shù)無法解決眼瞼痙攣的面部特有表現(xiàn)，且隨著硅膠帶彈性的減弱效果也減弱。面神經(jīng)血管隔離術(shù)，治療成功率高，復(fù)發(fā)率低，但手術(shù)要求高、危險大，不易普遍開展。眶周眼肌切除術(shù)，手術(shù)切除范圍包括瞼板前，眶隔前，上、下瞼的眶部輪匝肌，皺眉肌及降眉間肌。切除所有參與瞼痙攣的肌肉組織(僅保留近瞼緣2～3mm的瞼板前輪匝肌以維持閉瞼功能)，矯正瞼痙攣并同時矯正上瞼下垂、眉下垂、瞼皮膚松弛、瞼裂橫徑縮短等繼發(fā)性改變，取得了良好的治療效果[22]。

6.3藥物治療在口服藥物治療方面既往給予抗精神病藥物(吩噻嗪、丁酰苯、利血平)，情感障礙藥物(碳酸鋰、四苯喹嗪)，抗焦慮的藥物(眠爾通)，興奮劑(安非他命)，鎮(zhèn)靜劑(苯巴比妥)，Parasympathomimetics(卵磷脂、膽堿、毒扁豆堿)，Antimuscarinics(酊的顛茄、莨菪堿，兒茶酚胺合成抑制劑)，抗組胺藥(鹽酸苯海拉明)，抗驚厥藥物(氯硝西泮)等，效果均欠理想[23]。口服藥物治療受限于他們的副作用，主要產(chǎn)生認知和行為變化，包括嚴重的嗜睡。

6.4中醫(yī)藥治療中醫(yī)辨證論治可將眼瞼痙攣患者分為以下幾種，心脾血虛者可使用補養(yǎng)心脾的歸脾湯或口服歸脾丸。血虛生風(fēng)者可使用四物湯加味。陰虛風(fēng)動者可用三甲復(fù)脈湯。風(fēng)痰阻絡(luò)者可用半夏白術(shù)天麻湯加味。中藥取材廣泛，價格便宜，易于獲得，使用方便，治療眼瞼痙攣有一定療效，無明顯的毒副作用[24]。此外針灸治療可以增強疏通局部經(jīng)氣，促進瞼部血液循環(huán)，加速患部神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)以達治療目的[25]。耳穴治療可刺激穴位抑制眼瞼痙攣[26]。復(fù)方樟柳堿顳淺動脈旁皮下注射治療眼瞼痙攣，操作安全簡便、可重復(fù)、患者痛苦小、費用低廉、無明顯毒副作用等特點，有研究表明對于發(fā)病時間短，痙攣級別越小，其療效越好，可作為治療眼瞼痙攣方法之一[27-29]。

6.5其他治療經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)是一種非侵入性的新技術(shù)，它只對大腦皮質(zhì)有作用，而對腦深部組織無影響[30]。Murase等[31]報道給皮質(zhì)區(qū)一個持續(xù)的低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以降低大腦皮質(zhì)的興奮性，從而改善患者的癥狀。Kranz等[32]報道，經(jīng)顱磁刺激1h后眼瞼痙攣患者癥狀能立即改善，相關(guān)進一步研究尚有待繼續(xù)開展。

7　小結(jié)

良性特發(fā)性眼瞼痙攣發(fā)病機制尚待進一步研究。治療上，對于輕癥患者可采取心理干預(yù)、中醫(yī)藥治療；對于中、重度患者首選肉毒桿菌毒素治療；對于重癥患者尤其是對肉毒桿菌毒素治療效果不佳者可考慮眶周眼肌切除術(shù)等治療。

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Progress of benign essential blepharospasm

Li-Hua Luo1,Kang Wang1,Yan-Fei Han2,Li-Wei Liu1,Shuang Li1

Kang Wang.Department of Ophthalmology,Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China.bnbn2000@sina.com

2016-05-20Accepted：2016-08-22

blepharospasm; pathogenesis; treatment; botulinum toxin; muscle resection; transcranial magnetic stimulation

(100050)中國北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院1眼科；2神經(jīng)內(nèi)科

羅麗華，畢業(yè)于首都醫(yī)科大學(xué)，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：眼瞼眼眶疾病。

王康，畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學(xué)，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：眼底病、眼瞼眼眶疾病.bnbn2000@163.com

2016-05-20

2016-08-22

Abstract

?Blepharospasm is a focal dystonia of the orbicularis oculi muscles,producing excessive eye closure.The etiology and pathogenesis is still unclear now.It is usually appearing in adult period and predominant in females.The symptoms are typically triggered by stress,fatigue,intense light or individual factors.At advanced stages patients develop functional blindness.At present the main treatments include: botulinum toxin (BTX),surgical procedures,systemic and ocular drugs and traditional Chinese medicine treatment.BTX administration has been an effective treatment.Surgical procedures have good effect but should be limited to the rare patients that do not respond to botulinum toxin treatment.A great variety of drugs have poor results.Chinese medicine has a certain therapeutic effect.Transcranial magnetic stimulation can improve symptoms.The epidemiology,anatomy,physiology,clinical manifestations,differential diagnosis,pathogenesis and treatment system were reviewed in this paper.

Luo LH,Wang K,Han YF,et al.Progress of benign essential blepharospasm.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1855-1857

良性特發(fā)性眼瞼痙攣是以不自主雙眼閉合并睜開費力為特征的局灶性肌張力障礙性疾病。目前病因及發(fā)病機制不清，多數(shù)成年起病，女性多發(fā)。癥狀通常是由壓力、疲勞、強烈的光照或個人因素等引起的。通常病情進展緩慢，晚期患者可出現(xiàn)功能性盲影響生活，目前主要治療方法包括: 肉毒毒素注射、外科手術(shù)、系統(tǒng)性和眼部藥物以及中醫(yī)藥治療。肉毒菌素治療是一種有效的治療方法，外科手術(shù)效果較滿意但有一定適應(yīng)證，適用于對肉毒桿菌毒素治療無效患者。藥物治療療效甚微，中醫(yī)藥治療有一定治療效果，經(jīng)顱磁刺激可改善患者癥狀。本文就該病的流行病學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、發(fā)病機制以及治療等方面進行系統(tǒng)綜述。

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.16