LenSx飛秒激光輔助白內障手術安全性和有效性的臨床研究

王　靜，王　涵，馬立威，趙江月，張勁松

?

·臨床研究·

LenSx飛秒激光輔助白內障手術安全性和有效性的臨床研究

王靜，王涵，馬立威，趙江月，張勁松

Department of Ophthalmology,the Fourth Affiliated Hospital of China Medical University; Eye Hospital of China Medical University; the Key Lenticular Laboratory of Liaoning Province,Shenyang 110005,Liaoning Province,China

Abstract

?AIM: To report the safety and effectiveness of LenSx femtosecond laser-assisted cataract surgery.

?METHODS: Sixty-seven patients(76 eyes) were included in the study.All the cases underwent LenSx femtosecond laser-assisted cataract surgery between Jul.2014 and Jul.2015.The completion rate of anterior capsulotomy,lens fragmentation,intraocular lens implantation and corneal incisions,the best corrected distance visual acuity (CDVA) before and 1mo after femtosecond laser-assisted cataract surgery,the adverse events and equipment defect rate were recorded.The regression analysis of possible factors affecting the completion rate of corneal incision (eye,age,location of incision,corneal diameter,peripheral corneal thickness,preoperative corneal astigmatism) was taken.

?RESULTS: All surgeries were uneventful.The completion rate of anterior capsulotomy,lens fragmentation,intraocular lens implantation and corneal incisions was 97%,100%,100% and 83%,respectively.No adverse events (posterior capsule rupture,corneal edema,macular edema and retinal detachment) and device defect occurred.The CDVA was significantly improved 1mo after surgery.Logistic regression analysis showed that there was a correlation between location of corneal incision and completion rate of corneal incision,and no correlation was found between eye,age,corneal diameter,peripheral corneal thickness,preoperative corneal and completion rate of corneal incision.

?CONCLUSION: The LenSx femtosecond laser-assisted methodis efficient and safe for cataract surgery.

目的：對LenSx飛秒激光輔助的白內障手術的安全性和有效性進行臨床評價及觀察。

方法：收集2014-07/2015-07于中國醫科大學附屬第四醫院行飛秒激光輔助的白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術的患者67例76眼進行臨床研究，應用接觸式LenSx飛秒激光白內障手術操作平臺完成前囊膜截開、晶狀體預劈核、主切口及輔助切口制作及角膜弧形切口制作，對激光截囊完成率、預劈核完成率、人工晶狀體植入的完成率、角膜切口完成率、術前及術后1mo最佳矯正遠視力(corrected distance visual acuity，CDVA)達到20/20、20/25、20/40的患者比例、不良事件及器械缺陷發生率進行記錄，對影響角膜切口完成率的可能因素(眼別、年齡、切口位置、角膜直徑、周邊角膜厚度、術前角膜散光)進行回歸分析。

結果：所有患者均順利完成LenSx飛秒激光輔助的白內障超聲乳化手術過程。其中截囊完成率97%，預劈核完成率100%，人工晶狀體植入完成率100%，角膜切口完成率83%。無不良事件(晶狀體囊破裂、角膜水腫、黃斑水腫、視網膜脫離)及器械缺陷發生。術后1mo CDVA較術前顯著提高，差異存在統計學意義(P<0.05)。Logistic回歸分析結果顯示，切口位置是角膜切口是否完成的影響因素，而眼別、年齡、角膜直徑、周邊角膜厚度、術前角膜散光與角膜切口是否完成無相關性。

結論：LenSx飛秒激光輔助的白內障手術具有臨床安全性和有效性。

飛秒激光；白內障；超聲乳化手術；LenSx；屈光手術

引用：王靜，王涵，馬立威，等.LenSx飛秒激光輔助白內障手術安全性和有效性的臨床研究.國際眼科雜志2016;16(10):1858-1861

0　引言

白內障作為世界性的公共健康問題，患病人數及手術例數逐年增多[1]。而如何減少眼部組織損傷及控制有效人工晶狀體位置成為白內障醫生更多考慮的問題，飛秒激光的引入使白內障手術有了新的發展方向。飛秒激光是一種以超短脈沖形式運轉的激光，其特點包括：超短脈沖激光(10-15s量級)；接近1 030nm近紅外波長；激光脈沖聚焦到組織致光爆破，產生CO2、氮和水氣泡，使組織被分離；靶向區域精準聚焦定位，不損傷周圍組織，因此也被稱為精準手術。2001年飛秒激光被首次應用于準分子激光角膜原位磨鑲術(laser-assisted in situ keratomileusis，LASIK)中的角膜瓣制作，由于其在精確性及安全性上的強大優勢，逐漸被成功應用于角膜屈光手術[2]，以及白內障摘除、青光眼手術、老視手術、角膜移植等多個眼科手術領域。

表1LenSx飛秒激光設備參數設置

手術步驟激光能量(μJ)結構點距(μm)層距(μm)長度(mm)Delta值(μm)前囊膜截開65.0mm直徑54-300(前囊前)300(前囊后)晶狀體預劈核124分預劈核CHOP+CYLINDER1010-500(前囊前)800(前囊后)角膜主切口6三平面663.1-角膜輔助切口6單平面551.0-角膜弧形切口39.0mm直徑44--

2009年，Nagy等[3]首次報告了LenSx飛秒激光在白內障手術中的應用，初步臨床結果顯示其在保證截囊的準確性及減少超聲能量方面的優勢，其后飛秒激光在白內障手術中的應用獲得逐步推廣。飛秒激光在白內障手術中主要用于前囊膜截開、晶狀體預劈核、角膜切口及矯正散光的弧形切口制作等步驟。隨著技術的進步和飛秒激光設備的不斷更新完善，飛秒激光在白內障手術中的臨床應用轉化率逐年增高，受到越來越多臨床醫生的認可。LenSx Laser System是第一臺美國FDA批準的、可用于白內障所有相關適應證的接觸式飛秒激光操作平臺，能夠實現在實時光學相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)圖像引導下進行前囊膜截開、程序化預劈核及角膜切口制作及矯正散光的弧形切口制作，在2013年引入我國，在國內的臨床應用仍處于初期階段。本文擬對LenSx飛秒激光輔助的白內障手術(femtosecond laser assisted cataract sugery，FLACS)的安全性和有效性進行系統的臨床研究。

1　對象和方法

1.1對象收集2014-07/2015-07于中國醫科大學附屬第四醫院行飛秒激光輔助的白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術的患者67例76眼進行臨床研究，其中男30例34眼，女37例42眼，年齡27～89(平均66.81±12.74)歲。患者排除標準：年齡<18歲，孕期及哺乳期女性，入組其它研究性藥物或器械臨床試驗等。本研究獲得中國醫科大學附屬第四醫院醫學倫理委員會批準。全部研究對象知情并同意接受該研究，均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法手術均由同一位經驗豐富的醫師完成。應用接觸式LenSx飛秒激光白內障手術操作平臺及Infiniti超聲乳化儀完成手術操作。接觸式LenSx操作平臺可進行前囊膜截開、晶狀體預劈核、主切口及輔助切口制作及角膜弧形切口制作。所有患者于術前3d應用左氧氟沙星滴眼液每天4次點術眼及普拉洛芬滴眼液每天4次點術眼，術前1h應用復方托吡卡胺滴眼液充分散大瞳孔(>6.0mm)。術前應用鹽酸丙美卡因滴眼液3次充分表面麻醉。接觸式LenSx操作平臺的FLACS手術操作過程：患者先接受飛秒激光手術操作，平臥于標準眼科手術床，調整體位，表面麻醉，開瞼，裝載患者接口(patient interface，PI)及軟鏡，囑患者注視指示燈，用操縱桿調整PI位置并逐漸降低PI高度，使PI位于術眼角膜緣正中并與結膜接觸良好，完成鎖定(Docking)，繼續調整PI位置啟動負壓吸引(Suction)，在顯示屏上依次設置角膜緣中心、切口及囊膜中心位置，啟動高分辨率OCT掃描，設置前囊膜最高點及最低點、晶狀體囊膜的前后位置及角膜切口位置，設置滿意后踩腳踏，啟動激光發射，激光治療完成后松開腳踏，解除負壓，飛秒激光操作完成，將患者送入另一間手術間繼續進行超聲乳化手術(飛秒激光詳細參數見表1)。此時患者前囊膜已截開，晶狀體核在激光作用下完成四分預劈核，角膜主切口、輔助切口及角膜弧形切口均已制作完成。在超聲乳化手術間，患者常規消毒鋪巾，開瞼，用切口分離器分開切口，前房內注入黏彈劑，以撕囊鑷取出前囊片，水分離，超聲乳化吸除晶狀體核，注吸皮質，于囊袋內植入折疊式人工晶狀體，水密切口。術后常規應用妥布霉素地塞米松滴眼液每天4次點術眼，遞減用藥至術后2wk。術后1wk內復方托吡卡胺滴眼液每天2次散瞳。

1.2.2觀察指標主要指標包括：激光截囊完成率、預劈核完成率、人工晶狀體植入完成率、角膜切口完成率、術前及術后1mo最佳矯正遠視力(corrected distance visual acuity，CDVA)達到20/20、20/25、20/40的患者比例。不良事件(晶狀體囊破裂、角膜水腫、黃斑水腫、視網膜脫離)及器械缺陷發生率。所有患者于術前行眼壓、裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)及最佳矯正遠視力、裂隙燈、眼部 A/B超、角膜內皮計數、三維眼前節分析系統(Pentacam)、后節OCT檢查；術后1mo行眼壓、UDVA及CDVA、裂隙燈等檢查，所有檢查均由熟練醫師操作完成。記錄患者的年齡、眼別、切口位置、角膜直徑、周邊角膜厚度及角膜散光值。

表2　術前及術后1mo時患者CDVA變化　眼(%)

表3影響角膜切口完成情況的多因素分析結果

因素BSEWaldOR95%CIP眼別左眼---1--右眼1.4060.8302.8674.0780.801～20.7520.090切口位置上方切口---1--顳側切口-1.6380.8243.9460.1940.039～0.9780.047

2　結果

2.1所有患者術中情況所有患者均順利完成LenSx飛秒激光輔助的白內障超聲乳化聯合折疊式人工晶狀體植入手術過程。其中截囊完成率97%(74/76，1例1眼囊膜輕度撕裂，1例1眼囊膜邊緣贅片)，預劈核完成率100%(76/76)，人工晶狀體植入完成率100%(76/76)，角膜切口完成率83%(62/75，1例穿透性角膜移植術后患者未行激光切口制作)。無不良事件(晶狀體囊破裂、角膜水腫、黃斑水腫、視網膜脫離)及器械缺陷發生。

2.2手術前后患者視力變化術前及術后1mo時CDVA達到20/20的患者比例分別為0和42%，差異有統計學意義(χ2=38.04，P=0.00)。術前及術后1mo時CDVA達到20/25的患者比例分別為0和63.16%，差異有統計學意義(χ2=67.26，P=0.00)。術前及術后1mo時CDVA達到20/40的患者比例分別為28%和87%，差異有統計學意義(χ2=52.04，P=0.00，表2)。

2.3影響角膜切口完成情況的相關因素分析單因素分析結果顯示，眼別(P=0.043)及切口位置(P=0.024)與角膜切口是否完成相關(P<0.05)，而年齡(P=0.366)、角膜直徑(P=0.362)、周邊角膜厚度(P=0.366)、術前角膜散光(P=0.673)與角膜切口是否完成無相關性(P>0.05)。多因素分析結果顯示，切口位置(OR=0.194，95%CI：0.039～0.978)是角膜切口是否完成的影響因素(P=0.047)，呈邊緣相關，而眼別與角膜切口是否完成不相關(P=0.090，95%CI：0.801～20.752)，見表3。

3　討論

隨著手術技術設備及人工晶狀體種類的不斷進步與發展，超聲乳化白內障手術技術作為主流的白內障手術方式已經得到了世界范圍的認可及推廣。但是，如何能夠實現更加安全無創、穩定可預測、精確智能化的屈光性白內障手術的目的，飛秒激光的引入使白內障手術有了新的發展方向。2009年美國FDA最先批準LenSx Laser System應用于白內障手術中的前囊膜截開、預劈核、角膜切口及矯正散光的弧形切口制作。隨后各個公司陸續獲得批準并推出了不同的飛秒激光輔助白內障手術操作平臺，主要包括Catalys Precision Laser System，LensAR Laser System及Victus。不同飛秒激光操作平臺的主要區別包括：(1)不同的PI設計：接觸式(壓平式)及非接觸式(液體浸潤式)。不同PI的設計各有利弊。接觸式PI會使眼壓升高更多[4-5]，結膜下出血發生率高，視野范圍較非接觸式窄，但患者接口可做得更小，更適合深眼窩小眼球者。(2)不同的成像系統設計：3D頻域OCT及3D-CSI Scheimpflug三維共焦激光照明成像[6]。(3)可用于角膜手術，包括LASIK制瓣、全層角膜移植術(penetrating keratoplasty，PKP)、深板層角膜移植術(deep anterior lamellar keratoplasty，DALKP)、角膜基質環植入術(intrastromal corneal ring implantation surgery，ICRIS)、角膜膠原交聯術(corneal collagen cross linking，CCL)等，臨床應用范圍更廣。本研究應用的LenSx飛秒激光操作平臺是最早獲批應用于全部白內障手術適應證的接觸式操作平臺，是第一臺在全球推廣的飛秒激光白內障手術操作平臺，能夠在實時OCT圖像引導下實現前囊膜截開、晶狀體預劈核及角膜切口制作及矯正散光的弧形切口制作，同時LASIK制瓣已獲得FDA批準可應用于角膜屈光手術。

本研究的臨床觀察結果在一定程度上證實了飛秒激光輔助的白內障手術具有良好的安全性及有效性。其中預劈核完成率及人工晶狀體植入完成率均達到100%，截囊完成率為97%，角膜切口完成率為83%，同時無不良事件及器械缺陷的發生。本研究中全部的手術操作均由同一名有經驗的手術醫生完成，而該手術醫生在研究前已經進行了50例的LenSx飛秒激光輔助的白內障手術，具有臨床經驗基礎，基本排除了學習曲線的干擾。Roberts等[7]研究表明，隨著手術醫生經驗的提高(后1300例與前200例相比)，飛秒激光輔助的白內障手術的并發癥明顯降低。同時，做好患者的術前宣教及溝通是十分重要的。FLACS手術在我國開展仍處于初期階段，積極做好術前的患者知情及溝通，讓患者對手術有充足的了解及信心，在術中配合良好，才能提高手術的完成率。本研究中術后1mo患者的裸眼視力及最佳矯正視力均較術前有顯著提高，這證實了FLACS手術的有效性，這與國外對飛秒激光輔助的白內障手術在術后視力恢復及屈光穩定性方面的研究結果相似。Chee等[8]應用Victus飛秒激光對FLACS組及常規超聲乳化(CPCS)組進行對比觀察(目標等效球鏡±0.5D)，結果顯示FLACS組裸眼視力更佳，等效球鏡更趨于平光。而Conrad-Hengerer等[9]比較了術后6mo的目標屈光度誤差值，FLACS組92%在±0.5D以內，而CPCS組71%在±0.5D以內，FLACS組顯示了屈光預測性方面的優勢。FLACS手術能夠實現準確的前囊膜截開直徑及居中性[10]，保證人工晶狀體術后的位置穩定，術后前房深度變化小，利于眼前節結構穩定性的恢復，術中超聲能量的降低使術后角膜水腫發生率降低[11-12]，保證術后角膜透明性及屈光穩定性的早期恢復，同時飛秒激光制作的透明角膜切口長度及位置的可預測性更好[13]，這些都是FLACS術后能夠獲得滿意的視力恢復及屈光穩定性的重要因素。但是，本研究中有10例10眼患者(13%)術后1mo時CDVA未達到20/40，其中1眼糖尿病性黃斑水腫、1眼PKP術后、1眼缺血性視神經病變、1眼弱視、1眼角膜翳、2眼青光眼致視神經萎縮、3眼陳舊性視網膜病變，這較Chee等[8]視力研究結果偏低。主要是因為本研究是臨床登記觀察研究，只要符合入組條件且自愿接受飛秒激光手術的患者均可納入進行臨床觀察，尤其是對于術前合并眼部疾病者仍然可完成本研究，因此可能會對整體CDVA研究結果產生一定影響。

本研究中截囊完成率為97%，2眼未完成，1眼常規白內障術中出現囊膜輕度撕裂，術中應用撕囊鑷手工輔助撕開，這可能與接觸式PI引起的角膜皺褶及眼動所致的激光焦點改變、激光作用位點移位相關。1眼由于晶狀體混濁重同時存在皮質液化，激光截囊后出現囊膜邊緣贅片，分析原因可能是晶狀體呈全白色混濁會影響眼前節OCT的測量，同時液化的皮質會導致前囊膜張力大，影響飛秒激光的作用位置。本研究的截囊不完全率為3%，而國外研究報道中截囊不完全的發生率約為1.05%～20%[7,14]，這與國外的研究基本一致。飛秒激光輔助的白內障手術激光截囊主要有4種不同類型，完整連續環形囊膜截開(囊膜游離)、存在微連接、存在無激光作用區及囊膜錯位截開[14]，其中囊膜完全游離是最理想的狀態，其余3種截囊不完全的情況均可能會導致前囊膜放射狀撕裂、后囊膜破裂甚至玻璃體脫出等。FLACS術中發生截囊不完全的處理方法包括：術中仔細觀察，應及時發現囊膜邊緣贅片；使用撕囊鑷沿切線方向進一步撕開囊膜，撕囊直徑應大于激光截囊直徑；水分離及超聲乳化操作時密切注意囊膜撕裂處等。

本研究中角膜切口完成率為83%，這與Bali等[15]報道約86.4%的完成率接近。飛秒激光制作角膜切口包括主切口、輔助切口及散光矯正的弧形切口，均可能出現分開不完全。而本研究中均為主切口分開不完全，未出現輔助切口及弧形切口分開不完全的情況。激光角膜切口分開不完全的原因可能包括：切口位置過于貼近角膜緣，老年環、角膜血管翳、角膜標記點等導致激光穿透性差，眼位偏移、切口分離器使用不當、激光輸出能量不穩定等。而對于切口分開不完全的可能影響因素進行分析顯示，上方角膜切口位置設定與切口分開不完全有相關性，分析原因可能包括角膜的垂直徑較水平徑短，同等直徑范圍的上方角膜切口更易靠近角膜緣，易受結膜組織及血管的影響造成分開不完全，尤其是第一層面的外切口分開不完全，同時臨床經驗顯示一些患者在術中由于配合欠佳、精神緊張等易于出現眼位向上偏移，眼球上轉，這可能會出現由于眼動劇烈及眼位變化導致的激光作用不全或位置偏移，導致切口分開不完全。在飛秒激光操作后，可以通過適當放大顯微鏡倍率，切口分離器先分開第一層面后逐層緩慢進入以提高切口分開率及減少角膜組織損傷。而對于老年環或角膜血管翳嚴重的患者，也可放棄飛秒激光制作切口，單純應用角膜刀制作切口。

飛秒激光輔助的白內障手術在我國已經逐漸在臨床推廣，能夠使常規白內障超聲乳化手術中角膜切口制作、連續環形撕囊及預劈核等對術者的技能要求較高關鍵環節更加精確，初步的臨床觀察也證實了飛秒激光輔助的白內障手術的安全性及有效性，但仍需對飛秒激光的眼部組織影響及手術操作風險進行長期及大樣本的臨床觀察。隨著飛秒激光輔助白內障手術的不斷完善及發展，飛秒激光將進一步提高白內障手術的安全性和穩定性，為屈光性白內障手術提供新的選擇。

1Nagy ZZ，Kranitz K，Takacs AI,et al.Comparison of intraocular lens decentration parameters after femtosecond and manual capsulotomies．J Refract Surg 2011；27(8)：564-569

2Nordan LT，Slade SG，Baker RN,et al.Femtosecond laser flap creation for laser in situ keratomileusis：six-month follow-up of initial U．S．clinical series．J Refract Surg 2003；19(1)：8-14

3Nagy Z，Takacs A，Filkorn T,et al.Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery．J Refract Surg 2009；25(12)：1053-1060

4Schultz T，Conrad-Hengerer I，Hengerer FH,et al.Intraocular pressure variation during femtosecond laser-assisted cataract surgery using a fiuid-filled interface．J Cataract Refract Surg 2013；39(1)：22-27

5Talamo JH，Gooding P，Angeley D,et al.Optical patient interface in femtosecond laser-assisted cataract surgery：contact corneal applanation versus liquid immersion．J Cataract Refract Surg 2013；39(4)：501-510

6Cowan LA，Kloek C．Introducing a New Surgical Technology：Controversies in Femtosecond Laser-assisted Cataract Surgery and Impact on Resident Surgical Training．International Ophthalmology Clinics 2015；44(4)：23-35

7Roberts TV，Lawless M，Bali SJ,et al.Surgical outcomes and safety of femtosecond laser cataract surgery：a prospective study of 1500 consecutive cases．Ophthalmology 2013；120(2)：227-233

8Chee SP，Yang YN，TI SE．Clinical Outcomes in the First Tow Years of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Sugery．Am J Opthalmol 2015；159(4)：714-719

9Conrad-Hengerer I，Al Sheikh M，Hengerer FH,et al.Comparison of visual recovery and refractive stability between femtosecond laser-assisted cataract surgery and standard phacoemulsification：Six-month follow-up．J Cataract Refract Surg 2015；41(7)：1356-1364

10Friedman NJ，Palanker DV，Schuele G,et al.Femtosecond laser capsulotomy．J Cataract Refract Surg 2011；37(7)：1189-1198

11Abell RG，Kerr NM，Vote BJ．Toward zero effective phacoemulsification time using femtosecond laser pretreatment．Ophthalmology 2013；120(5)：942-948

12Mayer WJ，Klaproth OK，Hengerer FH,et al.Impact of crystalline lens opacification on effective phacoemulsification time in femtosecond laser-assisted cataract surgery．Am J Ophthalmol 2014；157(2)：426-432

13Grewal DS，Basti S．Comparison of morphologic features of clear corneal incisions created with a femtosecond laser or a keratome．J Cataract Refract Surg 2014；40(4)：521-530

14Nagy ZZ，Takacs AI，Filkorn T,et al.Complications of femtosecond laser-assisted cataract surgery．J Cataract Refract Surg 2014；40(1)：20-28

15Bali SJ，Hodge C，Lawless M．Early experience with the femtosecond laser for cataract surgery．Ophthalmology 2012；119(5)：891-899

Clinical studies of the safety and effect of LenSx femtosecond laser-assisted cataract surgery

Jing Wang,Han Wang,Li-Wei Ma,Jiang-Yue Zhao,Jin-Song Zhang

Jin-Song Zhang.Department of Ophthalmology,the Fourth Affiliated Hospital of China Medical University; Eye Hospital of China Medical University; the Key Lenticular Laboratory of Liaoning Province,Shenyang 110005,Liaoning Province,China.cmu4h-zjs@126.com

2016-06-23Accepted：2016-09-01

femtosecond laser; cataract; phacoemulsification; LenSx; refractive surgery

(110005)中國遼寧省沈陽市，中國醫科大學附屬第四醫院眼科 中國醫科大學眼科醫院 遼寧省晶狀體學重點實驗室

王靜，醫學博士，主治醫師，講師，研究方向：眼科白內障、屈光學。

張勁松，教授，主任醫師，博士研究生導師，研究方向：眼科白內障、屈光學.cmu4h-zjs@126.com

2016-06-23

2016-09-01

Wang J,Wang H,Ma LW,et al.Clinical studies of the safety and effect of LenSx femtosecond laser-assisted cataract surgery.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1858-1861

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.17