小切口隧道內(nèi)小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼的療效

唐　強

?

·臨床研究·

小切口隧道內(nèi)小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼的療效

唐強

Department of Ophthalmology,Meishan People’s Hospital,Meishan 620010,Sichuan Province,China

Abstract

?AIM:To study the application value and therapeutic effect of small incision trabeculectomy in tunnel in cataract combined with glaucoma surgery.

?METHODS:Eighty-two patients of ninety eyes with cataract combined with glaucoma were selected in our hospital from May 2013 to May 2015,all of them treatment of small incision trabeculectomy in tunnel surgery,compare the difference of intraocular pressure and refractive degree at different time points before and after operation; To analyze the improvement of visual acuity after surgery and the occurrence of complications.

?RESULTS:The intraocular pressure of postoperative 1,7d,1 and 6mo (19.38±3.63,12.96±2.84,11.37±1.05,11.89±0.82mmHg) were lower than preoperative (32.65±6.42mmHg),and the difference has statistical significance (P<0.05).The vertical corneal refraction first increased and then decreased after the operation.The difference time points were higher than the preoperative,the difference was statistically significant (P<0.05).The horizontal corneal refraction first decreased and then increased after surgery.The horizontal corneal refraction at each time point except 1mo after surgery and preoperative differences were statistically significant.Five eyes (6%) of patients with vision <0.1 after 6mo of operation,forty-eight eyes (53%) with vision 0.1-0.5,29 eyes (32%) with vision 0.6-0.9,eight eyes (9%) with vision >1.0,the vision was significantly improved after 6mo of operation (P<0.05).There were 3 eyes of patients with anterior chamber,5 eyes had corneal edema,3 eyes had the appearance of anterior chamber,and recovered within 7d after treatment.

?CONCLUSION:The small incision trabeculectomy in tunnel for cataract combined with glaucoma has significant curative effect,higher safety,and highly clinical value.

目的：分析小切口隧道內(nèi)小梁切除術(shù)在白內(nèi)障合并青光眼手術(shù)中的應(yīng)用價值及療效。

方法：選取2013-05/2015-05在本院行手術(shù)治療的青光眼合并白內(nèi)障患者82例90眼，均行小切口隧道內(nèi)小梁切除術(shù)治療，比較患者手術(shù)前后不同時間點的眼壓和屈光度的差異；分析患者術(shù)后視力改善情況以及總結(jié)手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果：術(shù)后1、7d，1、6mo時的眼壓分別為19.38±3.63、12.96±2.84、11.37±1.05、11.89±0.82mmHg均低于術(shù)前眼壓32.65±6.42mmHg，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后患者垂直方向角膜屈光度先上升后下降，且各時間點均高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后患者水平方向角膜屈光度先下降后上升，除術(shù)后1mo外術(shù)后各時間點的水平方向角膜屈光度與術(shù)前的差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；患者術(shù)后6mo時視力≤0.1者5眼(6%)，>0.1～0.5者48眼(53%)，0.6～0.9者29眼(32%)，≥1.0者8眼(9%),與術(shù)前比較明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后前房積血3眼，角膜水腫5眼，前房纖維樣滲出3眼，經(jīng)對癥處理后均在7d內(nèi)恢復正常。

結(jié)論:小切口隧道內(nèi)小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼的療效顯著，安全性高。

白內(nèi)障；青光眼；小切口隧道內(nèi)小梁切除術(shù)；臨床價值

引用：唐強.小切口隧道內(nèi)小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼的療效.國際眼科雜志2016;16(10):1869-1871

0　引言

白內(nèi)障和青光眼均是臨床上較為常見的眼科類疾病，多發(fā)于中老年人群，其致盲率較高，且近些年的患病人數(shù)持續(xù)上升，嚴重影響了人們的生活質(zhì)量[1]。臨床上有許多患者既有白內(nèi)障又合并青光眼，且二者可互相促進發(fā)展，給治療帶了一定的難度[2]。有研究表明，使用一些抗青光眼藥物或采用抗青光眼小梁網(wǎng)切除手術(shù)均可以促進晶狀體混濁的進展,進一步加快白內(nèi)障的形成；而超聲乳化白

表1不同屈光度在術(shù)前和術(shù)后不同時間點比較

±s,D)

注：aP<0.05 vs 術(shù)前垂直方向屈光度；cP<0.05 vs 術(shù)前水平方向屈光度。

內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)雖然效果較好，但價格昂貴，對手術(shù)者的技術(shù)要求也較高[3]。有文獻報道，利用小切口白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合標準的小梁切除術(shù)對青光眼合并白內(nèi)障患者進行治療，術(shù)后眼壓較為穩(wěn)定，患者視力改善良好，且價格便宜、操作簡單，極大的減輕了患者的經(jīng)濟負擔[4]。為了進一步探討小切口隧道內(nèi)小梁切除術(shù)在白內(nèi)障合并青光眼手術(shù)中的應(yīng)用價值及治療效果，本研究對青光眼合并白內(nèi)障患者行小切口隧道內(nèi)小梁切除術(shù)后的治療效果和視力改善情況進行分析，報告如下。

1　對象和方法

1.1對象選取2013-05/2015-05在本院行手術(shù)治療的青光眼合并白內(nèi)障患者82例90眼，其中男39例42眼，女43例48眼，年齡41～80(平均61.45±6.43)歲，其中原發(fā)性開角型青光眼合并白內(nèi)障39眼，外傷性白內(nèi)障繼發(fā)青光眼15眼，原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障36眼，術(shù)前眼壓32.65±6.42mmHg，術(shù)前垂直方向角膜屈光度42.38±1.28D，術(shù)前水平方向角膜屈光度43.08±1.41D，術(shù)前視力：≤0.1者24眼(27%)，>0.1～0.5者59眼(66%)，0.6～0.9者7眼(8%)。所有患者眼壓控制不良，或視力嚴重障礙需行小切口隧道內(nèi)小梁切除術(shù)治療，術(shù)前與患者簽訂知情同意書。

1.2方法所有患者均于術(shù)前靜滴200g/L甘露醇250mL，復方托品酰胺滴眼以散瞳，以20g/L利多卡因作球后阻滯麻醉，并在顯微鏡下進行手術(shù)。從眼球上方或顳側(cè)角膜緣作長約5～6mm鞏膜板層切口，并以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，穿刺入眼球前房后注入黏彈劑，環(huán)形撕囊后再做水分離，利用圈套器娩出晶狀體核并注吸殘余皮質(zhì)。隨后植入后房型人工晶狀體，切除鞏膜隧道內(nèi)約2.5mm×1.5mm大小的小梁組織并做虹膜根切，將黏彈劑清除干凈，縫合隧道切口并恢復前房，間斷縫合結(jié)膜切口后注射地塞米松2mg，手術(shù)完畢后包扎患眼。使用觸眼壓計分別測量患者術(shù)前及術(shù)后1、7d,1、6mo時的眼壓，并利用電腦驗光曲率儀分別測定患者術(shù)前及術(shù)后1、7d,1、6mo時角膜垂直和水平方向的屈光度、散光值。比較患者術(shù)前和術(shù)后1、7d,1、6mo的眼壓和屈光度的差異；比較患者術(shù)前和術(shù)后6mo的視力分布的差異,總結(jié)手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2　結(jié)果

2.1術(shù)前和術(shù)后不同時間點眼壓比較所有患者術(shù)前眼壓為32.65±6.42mmHg，術(shù)后1、7d,1、6mo時的眼壓分別為19.38±3.63、12.96±2.84、11.37±1.05、11.89±0.82mmHg；術(shù)后各時間點的眼壓均低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2　手術(shù)前后視力比較　眼(%)

2.2術(shù)前和術(shù)后不同時間點屈光度比較與術(shù)前比較，術(shù)后患者垂直方向角膜屈光度先上升后下降，但術(shù)后各時間點的垂直方向角膜屈光度均高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學意義(t=3.685、3.192、2.899、2.834，均P<0.05)；術(shù)后患者水平方向角膜屈光度先下降后上升，除術(shù)后1mo外術(shù)后其余各時間點的水平方向角膜屈光度與術(shù)前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(t=3.551、3.024、2.017、2.762，P<0.05)，見表1。

2.3手術(shù)前后視力比較和并發(fā)癥情況所有患者術(shù)后6mo時的視力與術(shù)前比較明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義(Z=5.861,P<0.05),見表2。術(shù)后前房積血3眼，角膜水腫5眼，前房纖維樣滲出3眼，經(jīng)對癥處理后均在7d內(nèi)恢復正常。

3　討論

青光眼合并白內(nèi)障是一種較為常見的老年性眼病，其對老年人的視力影響極大，嚴重者則會致盲，極大地影響了人們的生活質(zhì)量[5]。臨床上目前多依據(jù)青光眼合并白內(nèi)障患者的實際情況選擇合適的治療方法，如長期藥物難以控制的青光眼，即使存在白內(nèi)障也應(yīng)該先做青光眼手術(shù)，待眼壓穩(wěn)定后再考慮白內(nèi)障手術(shù)；而視力在0.3以上的早期白內(nèi)障患者，可以先做青光眼；對新生血管性青光眼、外傷性青光眼等頑固性青光眼，應(yīng)先考慮單行青光眼手術(shù)[6]。

有研究表明，采用聯(lián)合手術(shù)方式如白內(nèi)障切除后人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)法治療青光眼合并白內(nèi)障患者可明顯減少手術(shù)造成的眼部損傷，從而降低了手術(shù)后黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，并能明顯降低眼壓，消除青光眼術(shù)后加快白內(nèi)障發(fā)展的危險性，患者術(shù)后視力恢復效果較好[7-10]。但傳統(tǒng)的聯(lián)合療法必須先制作大結(jié)膜瓣及板層鞏膜瓣，角鞏膜緣切口較大導致前方壓力降低甚至為零，極易損傷房角、角膜及后囊膜，大大增加了手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。進一步術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，患者視力恢復較慢，角膜散光度較大，且手術(shù)造成的角結(jié)膜創(chuàng)傷術(shù)后非常容易感染，從而導致前房常有明顯的纖維性滲出及濾過泡區(qū)域的瘢痕化[12]。

因此，本研究采用了改良的小切口隧道內(nèi)小梁切除術(shù)，即先做小切口的鞏膜隧道并在隧道內(nèi)將小梁組織和虹膜作根切，而用隧道刀制作的切口可明顯減小手術(shù)創(chuàng)面，并能使房水直接作用于小梁缺損區(qū)和鞏膜間隙，形成平整、光滑、厚薄均勻的鞏膜瓣及濾床，進而減少濾過道的粘連和瘢痕形成，并能有效降眼壓。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1、7d，1、6mo時的眼壓明顯低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學意義，說明小切口隧道內(nèi)小梁切除術(shù)能有效的降低患者的眼壓，且近期和遠期的預(yù)后效果均較好。同時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者垂直方向角膜屈光度先上升后下降，水平方向角膜屈光度先下降后上升，且各時間點均高于術(shù)前，原因可能是手術(shù)后鞏膜瓣縫線張力以及眼壓降低導致眼瞼變形從而使垂直屈光度明顯增高，而水平屈光度會有一定的程度的下降；但鞏膜切口會隨著時間慢慢愈合,水腫也會逐漸消退,導致鞏膜瓣縫線張力漸漸減小,眼壓更為穩(wěn)定,而垂直屈光度逐漸減小,最終順規(guī)性散光得以明顯改善。進一步觀察發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后6mo時的視力與術(shù)前比較明顯提高，說明患者術(shù)后視力恢復效果良好。但本研究同時也發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后有3眼出現(xiàn)前房積血，5眼出現(xiàn)角膜水腫，3眼出現(xiàn)前房纖維樣滲出，經(jīng)處理后基本恢復正常。前房積血的發(fā)生可能與術(shù)中切除小梁網(wǎng)和分離粘連的瞳孔有關(guān)，而角膜水腫和前房纖維樣滲出可能與術(shù)前眼壓控制不好有關(guān)，眼壓過高會導致虹膜血管通透性增強,炎性細胞的滲出則會增多[13-15]。因此手術(shù)前應(yīng)先進行藥物治療盡量將眼壓降到正常或接近正常，同時應(yīng)于術(shù)前30min開始散瞳,必要時可利用在術(shù)中用黏彈劑、晶狀體調(diào)位鉤將瞳孔開大。手術(shù)時應(yīng)先由輔助切口完成撕囊,后再行隧道切口穿刺進入前房,盡量減少減少前房滲出。應(yīng)盡可能采用高吸力將乳化晶狀體通過機械作用吸出,避免過大的超聲能量角膜內(nèi)皮的損傷，同時可利用黏彈劑鈍性分離粘連房角,以促進房角開放,盡可能的減少術(shù)后房角粘連,更有利于眼壓的控制。手術(shù)后也應(yīng)該及時給予抗生素藥物進行抗菌治療，以防炎癥的發(fā)生和發(fā)展，必要時可根據(jù)眼部情況適當延長應(yīng)用時間。但本研究限于研究樣本的不足，對于小切口隧道內(nèi)小梁切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機選擇仍需作進一步的深入研究。

綜上所述，小切口隧道內(nèi)小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼的療效顯著，安全性高，患者術(shù)后視力恢復效果較好，且操作簡單、經(jīng)濟實惠。

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Effect of small incision trabeculectomy for cataract patients with glaucoma

Qiang Tang

Qiang Tang.Department of Ophthalmology,Meishan People’s Hospital,Meishan 620010,Sichuan Province,China.1326839551@qq.com

2016-05-05Accepted：2016-08-23

cataract; glaucoma; small incision trabeculectomy in tunnel; clinical value

(620010)中國四川省眉山市人民醫(yī)院眼科

唐強，本科，中級職稱，研究方向:白內(nèi)障。

唐強.1326839551@qq.com

2016-05-05

2016-08-23

Tang Q.Effect of small incision trabeculectomy for cataract patients with glaucoma.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1869-1871

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.20