超聲乳化人工晶狀體植入治療葡萄膜炎并發性白內障

朱　江，孫紅艷，吳　艷,黃振平

?

·臨床報告·

超聲乳化人工晶狀體植入治療葡萄膜炎并發性白內障

朱江1，孫紅艷2，吳艷3,黃振平3

1Department of Ophthalmology,Suqian People’s Hospital,Suqian 223800,Jiangsu Province,China;2Department of Ophthalmology,Suqian First People’s Hospital,Suqian 223800,Jiangsu Province,China;3Department of Ophthalmology,Nanjing General Hospital,Nanjing 210000,Jiangsu Province,China

Abstract

?AIM: To evaluate the efficacy of phacoemulsification and intraocular lens implantation surgical intervention of complicated cataract in patients with uveitis.

?METHODS: Retrospective study.A total of 57 cases (57 eyes) with complicated cataract with uveitis were involved in the study from Jan.2015 to Dec.2015.All cases underwent phacoemulsification and intraocular lens implantation surgery successfully.The postoperative reaction,effect,complications and so on were retrospectively analyzed after phacoemulsification and intraocular lens implantation surgery.The date of visual outcome was analyzed using Non-parametric Wilcoxon test.

?RESULTS: Iris were bleed in 21 eyes (37%),4 eyes (7%) with posterior capsule rapture and posterior chamber intraocular lens was not implanted in 4 eyes (7%).The uncorrected visual acuity (UCVA) was significantly increased after surgery.The UCVA of 8 eyes (14%) were 0.1 or better before surgery,and the UCVA of 42 eyes (74%) were 0.1 or better 3mo after surgery,the difference was statistically significant (Z=23.42,P<0.001).The corneal edema (17 eyes,30%),uveitis (2 eyes,4%) and intraocular hypertension (1 eyes,2%) were appeared in postoperative 1d.The corneal edema (3 eyes,5%) was appeared in postoperative 1wk.The uveitis (1 eyes,2%) was appeared in postoperative 1mo.The corneal edema (1 eyes,2%),uveitis (2 eyes,4%),intraocular hypertension (1 eyes,2%) and after-cataract (3 eyes,5%) were appeared in postoperative 3mo.

?CONCLUSION: The phacoemulsification combined intraocular lens implantation surgical intervention of complicated cataract in patients with uveitis has good effect and fewer complications.

目的:探討白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術治療葡萄膜炎并發性白內障的手術療效。

方法:本研究采用系統性回顧研究，選取2015-01/12在南京軍區南京總醫院眼科診斷為葡萄膜炎并發性白內障的患者57例57眼，所有患者均行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術，對患者的術中并發癥，術后效果及并發癥情況進行回顧分析。對手術前后視力進行非參數Wilcoxon檢驗。

結果:所選患者超聲乳化術中發生虹膜出血21眼(37%)，后囊膜破裂4眼(7%)，人工晶狀體無法植入4眼(7%)，術后裸眼視力獲得不同程度提高，術前裸眼視力≥0.1者8眼(14%)，術后3mo裸眼視力≥0.1 者42眼(74%)，差異有統計學意義(Z=23.42，P<0.001)。術后1d發生角膜水腫17眼(30%)、葡萄膜炎2眼(4%)、高眼壓1眼(2%)，術后1wk發生角膜水腫3眼(5%)，術后1mo發生葡萄膜炎1眼(2%)，術后3mo發生角膜水腫1眼(2%)、葡萄膜炎2眼(4%)、高眼壓1眼(2%)、后發性白內障3眼(5%)。

結論：白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術治療葡萄膜炎并發性白內障，術后效果好，并發癥少。

葡萄膜炎；白內障；裸眼視力；超聲乳化

引用：朱江，孫紅艷，吳艷,等.超聲乳化人工晶狀體植入治療葡萄膜炎并發性白內障.國際眼科雜志2016;16(10):1933-1936

0　引言

葡萄膜炎是常見的致盲眼病，好發于青壯年人，容易反復發作，多采用糖皮質激素治療，常合并全身免疫系統疾病及眼部并發癥，其中并發性白內障、繼發性青光眼是主要的致盲原因。白內障是葡萄膜炎最常見的并發癥，目前白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術已成為治療葡萄膜炎并發性白內障的常用手術方式[1-2]，經過手術治療，大部分患者術后視力可明顯改善。由于葡萄膜炎并發性白內障多合并虹膜后粘連、瞳孔膜閉等并發癥，因此手術操作復雜、難度較大、術后并發癥多、風險較高。我們研究了在我院行手術治療的57例葡萄膜炎并發性白內障患者的療效，現報告如下。

1　對象和方法

1.1對象采用回顧性分析。選取2015-01/12在南京軍區南京總醫院眼科診斷為葡萄膜炎并發性白內障并行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術的患者57例57眼，年齡16～45(平均35.40±9.89)歲，其中男30例30眼，女27例27眼。57例患者中，前葡萄膜炎33例，中間葡萄膜炎6例，全葡萄膜炎10例，Fuchs綜合征1例1眼、Behcet病3例3眼、Vogt-小柳原田病4例4眼。參照裴世林[3]的分類方法，根據虹膜與晶狀體的粘連情況將瞳孔分為3型，Ⅰ型：虹膜與晶狀體前表面部分粘連，散瞳后瞳孔呈菊花樣牽拉征,Ⅱ型：瞳孔區有纖維素機化膜形成，散瞳后虹膜瞳孔緣與晶狀體前表面未完全粘連。Ⅲ型：瞳孔區有致密的纖維素機化膜，散瞳后瞳孔完全閉鎖。其中Ⅰ型瞳孔39眼，Ⅱ型瞳孔13眼；Ⅲ型瞳孔5眼。

1.2方法所有患者近3mo未發葡萄膜炎，無手術禁忌證。術前3d術眼點妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液及左氧氟沙星滴眼液，4次/d，阿托品眼膏點術眼，1次/晚，術前1d沖洗剪睫毛，沖洗結膜囊，術前1h點復方托吡卡胺滴眼液4次。所有手術均由同一醫生操作完成，術前以鹽酸奧布卡因滴眼液點眼4次作表面麻醉，以腎上腺素棉片輔助散瞳，位于透明角膜緣11∶00位作3mm長切口，與2∶00位作角膜緣側切口，前房內注入少許黏彈劑，分離瞳孔的方法主要有三種：對于粘連較少者可以用黏彈劑針頭插入虹膜與晶狀體前囊膜間作鈍性分離；對于廣泛粘連者可以用虹膜恢復期及調位鉤反向分離后粘連的虹膜；如果患者瞳孔閉鎖或者完全膜閉，可以用23G玻璃體剪沿瞳孔邊緣剪開機化膜，再用黏彈劑針頭分離虹膜。隨后連續環形撕囊，水分離，超聲乳化吸除晶狀體，注吸殘余晶狀體皮質，注入黏彈劑，囊袋內植入美國Aaren單片式經肝素表面處理親水性丙烯酸人工晶狀體，注吸殘余黏彈劑，水封閉上方主切口，檢查眼壓正常，水分閉側切口，結膜下注射地塞米松注射液及利多卡因，眼部涂妥布霉素地塞米松眼膏，術眼敷料遮蓋。

術后全身靜滴氫化可的松注射液，每次160mg，1次/d，連用3d，后改為醋酸潑尼松片1mg/kg口服，囑患者逐漸遞減至停用，每周減1片；術眼點妥布霉素地塞米松滴眼液，8次/d，滴普拉洛芬滴眼液，4次/d，涂妥布霉素地塞米松眼膏，1次/晚，復方托吡卡胺滴眼液，2次/d，羥糖苷滴眼液，3次/d。3d后視前房炎癥情況逐漸減少用藥頻率。觀察術中有無后囊膜破裂、虹膜出血、人工晶狀體無法植入等并發癥；觀察術后視力、角膜水腫、葡萄膜炎、高眼壓、后發性白內障等并發癥。檢查術后3mo時的裸眼視力，較術前裸眼視力提高表示患者手術有效。

統計學分析：采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析。對手術前后的裸眼視力變化情況采用非參數Wilcoxon檢驗分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1術中并發癥葡萄膜炎并發性白內障在手術過程中最常見的并發癥是虹膜出血，也經常會發生晶狀體后囊膜破裂，人工晶狀體無法植入。本研究中發生虹膜出血21眼(37%)，后囊膜破裂4眼(7%)，人工晶狀體未Ⅰ期植入4眼(7%)。

2.2術后療效葡萄膜炎并發性白內障經白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術治療后裸眼視力可獲得不同程度的提高，術后3mo時檢查患者的裸眼視力提高52眼(91%)，其中≥0.6者14眼(25%)，0.3～0.5者19眼(33%)，0.1～0.25者9眼(16%)，術前8眼裸眼視力≥0.1，術后3mo 42眼裸眼視力≥0.1，差異有統計學意義(Z=23.42，P<0.001)。5眼術后裸眼視力無提高，其中2眼是Vogt-小柳原田病合并繼發性青光眼,視神經萎縮，3眼Behcet病合并視網膜血管白鞘、出血、滲出,見表1。

2.3術后并發癥葡萄膜炎并發性白內障在行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后發生的并發癥情況見表2。

3　討論

葡萄膜炎是常見眼病，也是主要致盲眼病之一，葡萄膜炎并發白內障是最常見的并發癥，多從晶狀體后囊開始，其致病因素主要有：眼部的免疫反應引起房水成份及性質的改變，纖維滲出膜形成，長期使用大量的糖皮質激素等。目前葡萄膜炎并發性白內障的治療方法主要是手術治療，手術時機、手術方式及圍手術期用藥對手術的成敗起著至關重要的影響。國內外研究證實隨著顯微技術的進步，白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術具有手術切口小、手術時間短、術后反應輕、術后效果好等特點，已成為治療葡萄膜炎并發性白內障的常用治療方法[4]。

3.1瞳孔的處理葡萄膜炎并發性白內障多合并虹膜不同程度的后粘連，有的甚至導致瞳孔膜閉或閉鎖，增加了手術難度及手術風險，本研究中除Fuchs綜合征并發性白內障1例患者外，其余患者的瞳孔均發生不同程度的后粘連，因此，手術的最重要步驟就是術中分離后粘連的虹膜，使瞳孔擴大，恢復正常功能，充分暴露后方的晶狀體[5]。在術前我們使用阿托品凝膠與復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，并且在術前制作腎上腺素棉片覆蓋角膜表面促進瞳孔散打，在術中我們使用用黏彈劑針頭或者虹膜恢復器鈍性分離部分后粘連的虹膜，Ⅰ型、Ⅱ型瞳孔經上述處理可獲得較好效果。如果患者瞳孔為Ⅲ型，瞳孔區被機化膜完全覆蓋，散瞳后瞳孔完全閉鎖，我們在注入黏彈劑后使用23G玻璃體剪沿瞳孔邊緣鋸齒狀剪開機化膜，注入黏彈劑推起虹膜，再用虹膜恢復期及虹膜拉鉤反向鈍性分離后粘連的虹膜，經過如此處理可以使大部分患者的瞳孔充分擴大，可以減少并發癥的發生。如果虹膜與晶狀體的前囊膜粘連緊密，經上述處理仍無法擴大瞳孔，我們常采用“盲撕”的方法來完成環形撕囊。我們在分離后粘連的虹膜過程中發現虹膜出血是常見的并發癥，但虹膜出血量不大，均能自行止血，對手術的影響不大。因此，只要術中動作輕柔、方法得當、技術嫻熟、均可充分分離后粘連的虹膜、擴大瞳孔。

表1　葡萄膜炎并發性白內障患者手術前后視力情況　眼(%)

表2　葡萄膜炎并發性白內障患者術后并發癥情況　眼(%)

3.2術中并發癥晶狀體后囊膜破裂是白內障超聲乳化手術過程中常見的并發癥，張虹[6]研究微切口超聲乳化人工晶狀體植入治療葡萄膜炎并發性白內障，發現32例患者有3眼在術中發生后囊膜破裂。我們研究發現在術中有4眼發生后囊膜破裂，均發生在Ⅲ型瞳孔患者中，2眼經前段玻璃體切割后將人工晶狀體植入睫狀溝，其中2眼為超高度近視，未植入人工晶狀體。葡萄膜炎并發性白內障的晶狀體皮質較多，與囊膜粘連緊密，由于患者的瞳孔較小，在注吸周邊皮質時容易誤吸后囊膜，造成后囊膜破裂。同時，由于長期的眼內炎癥反應使晶狀體懸韌帶變得脆弱，注吸皮質時容易發生懸韌帶斷裂。因此，為了減少后囊膜破裂的發生，需要術者具有嫻熟的手術技巧、充分水分離在術中應該充分的使用黏彈劑及虹膜拉鉤，要在清晰的視野下完全吸除殘余皮質。

3.3人工晶狀體的植入葡萄膜炎并發性白內障術中植入人工晶狀體的目的是提高視功能，本研究中共有有4眼未植入人工晶狀體，其中2眼超高度近視伴有晶狀體后囊膜破裂，另外2眼為Vogt-小柳原田病并發性白內障，由于長期合并高眼壓及嚴重的視網膜病變，在術中未植入人工晶狀體。其余53眼均植入經肝素表面處理親水性丙烯酸人工晶狀體。張春梅等[7]研究認為葡萄膜炎并發性白內障術后炎癥反應與人工晶狀體的材料有一定的相關性，肝素有抗炎活性，可以抑制成纖維細胞生長、降低粒細胞活性，溶解纖維蛋白，降低補體系統的活性，從而可以減輕術后免疫反應，同時，經肝素處理過的人工晶狀體具有良好的生物相容性及親水性，可以減輕術后免疫反應，降低葡萄膜炎的復發機率，同時經肝素處理過的人工晶狀體可以抑制細菌粘附，降低眼內炎的發生機率，增加了手術的成功率[8]。

3.4術后并發癥葡萄膜炎并發性白內障患者的年齡較輕，術后并發癥較多，主要有角膜水腫、后發性白內障、前房出血、青光眼、虹膜后粘連、瞳孔膜閉、葡萄膜炎等[9- 10]。我們參照謝立信等[11]根據白內障術后角膜水腫程度對角膜水腫進行分級，發現葡萄膜炎并發性白內障在行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后1d出現了角膜水腫，主要為1級水腫，表現為角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見，對患者的視力影響輕微，經治療后可很快消退。研究表明前葡萄膜炎反復發作可以降低角膜內皮細胞密度，而且與前葡萄膜炎的病程及炎癥嚴重程度呈正比，因此反復發作的前葡萄膜炎并發性白內障術后容易發生嚴重角膜水腫，影響患者視功能[12]。葡萄膜炎及高眼壓，經藥物治療1wk后也可獲得改善。術后1mo后視力穩定，效果較好。Bhargava等[13]研究發現手術治療葡萄膜炎并發性白內障術后1mo視力穩定，術前3mo控制炎癥可以有效的減少術后并發癥，與我們的研究結果相似。

3.5術后處理目前臨床上多使用靜滴糖皮質激素，頻繁點高濃度激素眼藥水的方法來減輕術后葡萄膜炎反應，但全身用藥會產生一些副作用，高濃度激素眼藥水容易引起激素性青光眼及激素性干眼。由于白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術可以破壞了血-房水屏障，所以行手術治療前炎癥必須控制3mo以上。研究發現葡萄膜炎并發性白內障在手術后1wk內最容易發生嚴重的葡萄膜炎反應，術后1mo逐漸減輕，至3mo時基本消退，而血-房水屏障需要更長的時間才能恢復正常功能[14]，因此在術后1wk之內需要使用高濃度糖皮質激素眼藥水點眼，并且需要長期使用，緩慢規律減量，并且需要點散瞳藥活動瞳孔，密切隨訪。有研究證實行周邊虹膜切除可以降低葡萄膜炎并發性白內障術后的虹膜后粘連發生機率，降低術后并發癥[15]。

3.6術后視力本研究發現葡萄膜炎并發性白內障患者在手術治療后裸眼視力可獲得不同程度的提高，術前8眼裸眼視力≥0.1，術后3mo 42眼裸眼視力≥0.1。賀貴云[16]研究超聲乳化及人工晶狀體植入治療葡萄膜炎并發性白內障的手術療效發現93.5%的患者術后視力提高，與我們的研究結果相似。部分葡萄膜炎并發性白內障患者在角膜水腫消退后視力仍提高不明顯，這是因為葡萄膜炎并發性白內障常合并玻璃體、視網膜病變，影響術后視功能。鄭曰忠等[17]研究葡萄膜炎并發癥及致盲原因認為葡萄膜炎可以出現各種眼部并發癥，并可以不同程度的損害視功能，合計致盲率為7.1%，主要致盲原因是增殖性玻璃體視網膜病變、繼發青光眼等。

葡萄膜炎并發性白內障手術復雜，操作有一定的難度，在術中及術后容易發生各種并發癥，盡管有并發癥的存在，只要仔細認真的完成手術，患者均能或得良好的效果[18]。我們需要做到以下幾點：(1)手術復雜，要求手術醫生有豐富的臨床經驗，有嫻熟的手術技巧，手術過程中動作輕柔；(2)術前要積極控制葡萄膜炎反應，手術必須在炎癥控制后3mo進行；(3)要有良好的圍手術期處理，需要全身及眼部應用高濃度糖皮質激素，需要散瞳，有條件的可以注射曲安奈德；(4)選用經肝素表面處理過的人工晶狀體，組織相容性更好；(5)積極處理并發癥，如后發性白內障、青光眼、葡萄膜炎。

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Observation on phacoemulsification and intraocular lens implantation surgical intervention of complicated cataract in patients with uveitis

Jiang Zhu1,Hong-Yan Sun2,Yan Wu3,Zhen-Ping Huang3

Zhen-Ping Huang.Department of Ophthalmology,Nanjing General Hospital,Nanjing 210000,Jiangsu Province,China.hzp19633@ hotmail.com

2016-05-26Accepted：2016-08-31

uveitis; cataract; uncorrected visual acuity; phacoemulsification

1(223800)中國江蘇省宿遷市，南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院眼科；2(223800)中國江蘇省宿遷市第一人民醫院眼科；3(210000)中國江蘇省南京市，南京軍區南京總醫院眼科

朱江，碩士研究生，主治醫師，研究方向：白內障、角膜病。

黃振平，博士，主任醫師，博士研究生導師，研究方向：白內障、角膜病、眼外傷.hzp19633@ hotmail.com

2016-05-26

2016-08-31

Zhu J,Sun HY,Wu Y,et al.Observation on phacoemulsification and intraocular lens implantation surgical intervention of complicated cataract in patients with uveitis.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1933-1936

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.38