原發性閉角型青光眼高眼壓下復合式小梁切除術的療效

王麗麗，李　達，楊　陽，拓小華

?

·臨床報告·

原發性閉角型青光眼高眼壓下復合式小梁切除術的療效

王麗麗，李達，楊陽，拓小華

Department of Ophthalmology,Xingyuan Hospital,Yulin 719000,Shaanxi Province,China

Abstract

?AIM:To evaluate the clinical effects of compound trabeculectomy for primary angle-closure glaucoma with persistent high intraocular pressure.

?METHODS:Thirty-three cases (34 eyes) with primary angle-closure glaucoma were executed compound trabeculectomy.All patients were divided into two groups: group A: 18 cases(18 eyes) were executed compound trabeculectomy under high intraocular pressure higher than 35mmHg after using IOP-lowering medicine for 48-72h; group B: 15 cases (16 eyes) were executed compound trabeculectomy,the intraocular pressure was normal after using IOP-lowering medicine.

?RESULTS:Thirty-four eyes were successfully completed surgery with follow-up of 6 to 18mo and there were no serious complications,including suprachoroidal hemorrhage.The visual acuity before operation in group A and group B were 0.02±0.01,0.04±0.02,respectively.And the postoperative visual acuity in group A and group B increased 0.2±0.06,0.3±0.07,respectively (P<0.01).All of them,intraocular pressure with 30 eyes were controlled in 9-23 mmHg,3 eye was controlled by normal through adding in several kinds different IOP-lowering medicine.One eye was failure.Compared to preoperation,postoperative intraocular pressure of two groups were decreased by normal,which were 17.9±9.1 mmHg and 15.4±8.4mmHg,respectively (P<0.01).There was no significant difference between two groups for postoperative intraocular pressure.

?CONCLUSION: The primary angle-closure glaucoma with persistent high intraocular pressure should be executed compound trabeculectomy decisively,even under high intraocular pressure,which prevent further damage and loss of visual function.As long as to fully consideration the preoperation,intraoperative careful operation,careful nursing,it is safety and effective to have compound trabeculectomy under the continuous high intraocular pressure for primary angle-closure glaucoma.

目的：探討高眼壓下原發性閉角型青光眼采用復合式小梁切除術治療的臨床療效。

方法：選取33例34眼原發性閉角型青光眼患者均實行復合式小梁切除術，其中A組：18例18眼患者經聯合用藥48～72h后，眼壓仍在35mmHg以上，在高眼壓下施行復合式小梁切除術；B組：15例16眼患者經過藥物治療后眼壓降至21mmHg以下，施行復合式小梁切除術。術后觀察視力、眼壓。

結果：患者34眼均順利完成手術，未發生爆發性脈絡膜出血等嚴重的并發癥。術后隨訪6～18mo，兩組患者手術前后視力均有明顯改善，分別由術前0.02±0.01、0.04±0.02提高到0.2±0.06、0.3±0.07，差異有統計學意義(P<0.01)；30眼眼壓均控制在9～23mmHg，3眼聯合降眼壓藥物后眼壓控制正常，1眼濾過失敗，A、B組患者術后眼壓較術前明顯降低,差異有統計學意義(P<0.01)，基本降至正常，分別為17.9±9.1、15.4±8.4mmHg，兩組患者術后眼壓無統計學差異(P>0.05)。

結論：對于持續高眼壓下的原發性閉角型青光眼，應果斷考慮高眼壓下施行復合式小梁切除術，以防視功能進一步損害甚至喪失。只要術前全面考慮，術中精心操作，術后仔細護理，持續高眼壓下的原發性閉角型青光眼施行復合式小梁切除術是安全、有效的。

原發性閉角型青光眼；高眼壓；復合式小梁切除術

引用：王麗麗，李達，楊陽，等.原發性閉角型青光眼高眼壓下復合式小梁切除術的療效.國際眼科雜志2016;16(10):1937-1939

0　引言

臨床上，急性閉角型青光眼治療原則一般是在藥物控制眼壓降至正常后擇期行手術治療，但臨床上有少部分原發性閉角型青光眼患者經過積極綜合性藥物治療，患者的持續性高眼壓狀態仍然得不到緩解，由于急性發作病情嚴重或者病程時間太久，嚴重威脅著患者的視功能，為盡早解除高眼壓對視神經的損害，手術治療是唯一的選擇。2010-09/2014-12我們對閉角型青光眼患者33例34眼實施手術治療，其中高眼壓下18眼實施復合式小梁切除術，經臨床應用，取得較好的臨床療效，現報告如下。

1　對象和方法

1.1對象2010-09/2014-12在我院確診并接受小梁切除術的原發性閉角型青光眼患者33例34眼，其中急性閉角型青光眼25例，慢性閉角型青光眼8例。年齡46～85(平均59.2±7.9)歲，術前視力為無光感～0.5，房角均為窄3～窄4，粘連范圍超過2/3周，其中伴隨虹膜新生血管者2眼，瞳孔均散大固定。A組：經聯合用藥48～72h眼壓控制不佳，仍波動在37.19～69.27mmHg(18眼)；B組：經聯合用藥48～72h眼壓控制良好，眼壓波動在10.3～21.5mmHg(16眼)。

1.2方法手術方法均采用復合式小梁切除術。其中A組：18例18眼患者經聯合用藥48～72h后，眼壓仍在35mmHg以上，在高眼壓下施行復合式小梁切除術；B組：15例16眼患者經過藥物治療后眼壓降至21mmHg以下，施行復合式小梁切除術。

1.2.1術前準備入院后在應用降眼壓藥物的同時使用皮質類固醇激素滴眼液及非甾體類藥物滴眼液滴眼，減輕由于高眼壓造成的角膜、前房及房角等組織的反應。盡管這類患者的眼壓不能有效控制，但是術前我們應該盡可能地將眼壓降低到最低，術前30min給予200g/L甘露醇125mL+速尿10mg靜脈快速點滴。局部麻醉：20g/L利多卡因注射液2.5mL+7.5g/L布比卡因注射液2.5mL做球后阻滯麻醉。并且充分壓迫軟化眼球大于10min，每20～30s放開眼球一次，充分降低眼壓。

1.2.2手術方法手術開始前用30g/L聚維酮碘稀釋液充分沖洗結膜囊，間隔15s以上用妥布霉素注射液稀釋液進一步沖洗結膜囊。在10∶00位角膜緣內用15°穿刺刀做一個小的前房穿刺口，緩慢放出少許前房房水。手術部位取12∶00～2∶00位的以穹隆為基底的結膜瓣，做角膜緣為基底的鞏膜瓣，大小約4mm×4.5mm，厚度約1/2鞏膜厚度，鞏膜瓣及筋膜下放置濃度為0.4mg/mL絲裂霉素注射液浸潤的棉片約2～3min，用100mL的氯化鈉注射液沖洗鞏膜瓣、筋膜下及所使用的器械。二次從角膜緣的前房穿刺口再次緩慢放出部分房水，指測眼壓基本正常。然后用隧道刀將鞏膜瓣向角膜緣內做好一弧形隧道。在鞏膜創面灰藍色交界處(即角鞏膜緣)前約0.5mm處切穿約1mm，再次緩慢放出部分房水，待前房緩慢變淺時切除小梁約3mm×1.5mm，依次切除虹膜根部。虹膜恢復器恢復虹膜，掀起鞏膜瓣可見晶狀體及睫狀突等。然后用10-0進口尼龍線縫合鞏膜瓣兩針，偏向腰部，盡量保持房水引流在鞏膜瓣后。以防結膜術后漏水。此時從角膜緣的前房穿刺口注入平衡液，形成前房，并且調節鞏膜縫線使鞏膜瓣下能緩慢滲液即可，并同時在虹膜根切孔周圍注入少量透明質酸鈉，進一步維持前房穩定。10-0進口尼龍線間斷縫合結膜瓣使之對位閉合。結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏包扎。

1.2.3術后處理術后常規換藥，使用皮質類固醇激素滴眼液、非甾體類藥物滴眼液及散瞳等綜合治療。為進一步減輕炎癥防止粘連，術后3～5d給予術眼球周注射地塞米松注射液5mg。根據眼前段及濾過泡情況，適時進行眼球按摩及結膜下針刺分離聯合結膜下注射5-氟尿嘧啶注射液等處理。術后隨訪6～18(平均12.4±2.9)mo。術后觀察視力、眼壓、并發癥。

表1　兩組手術前后視力對比　±s

注：A組：高眼壓下施行復合式小梁切除術；B組：眼壓降至正常后施行復合式小梁切除術。

表2　兩組手術前后眼壓的對比　，mmHg)

注：A組：高眼壓下施行復合式小梁切除術；B組：眼壓降至正常后施行復合式小梁切除術。bP<0.01 vs 術前，cP<0.05 vs A組。

統計學分析：采用統計學軟件13.0。采用重復測量方差分析和獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

所有手術均順利完成，術中、術后均未發生爆發性脈絡膜出血、眼內嚴重出血、惡性青光眼、眼內炎等嚴重的并發癥。

2.1視力手術治療前至手術后6mo視力情況見表1，A、B組患者術前視力分別是0.02±0.01、0.04±0.02，術后1mo視力分別提高至0.2±0.06、0.3±0.07，比術前明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05、<0.01)；A組視力略差于B組視力，但兩組之間無統計學差異(P>0.05)。

2.2眼壓控制情況術前A組聯合用藥48～72h眼壓控制不佳，為34.5±25.3mmHg，B組藥物控制較好，眼壓為29.8±9.6mmHg，A組眼壓明顯高于B組，兩組相比具有統計學差異(P<0.05)。兩組患者均施行復合式小梁切除術，術后隨訪中，30眼眼壓均控制在9～23mmHg，3眼加用1～2種降眼壓藥物后眼壓控制正常，1眼伴隨虹膜新生血管者濾過泡失敗。其中二次行結膜及鞏膜瓣下分離3眼，2眼眼壓控制在正常，形成功能性濾過泡，1眼伴隨虹膜新生血管者濾過泡失敗。其中術后1mo隨訪中，A組(18眼)患者術后眼壓較術前明顯降低，為17.9±9.1mmHg，差異有統計學意義(P<0.01)；B組(16眼)患者術后眼壓較術前明顯降低，為15.4±8.4mmHg。術后3～6mo隨訪中，兩組患者眼壓均控制良好，僅1眼伴隨虹膜新生血管者濾過泡失敗(表2)。

2.3術后并發癥術后3～5d 17眼順利形成扁平彌散的濾過泡，經過結膜囊熒光素染色發現1眼發生結膜切口緣滲漏，給予加壓包扎12h，結膜切口愈合，濾過泡形成良好。術后7～10d，常規教患者從眼球下方向上輕按摩眼球2～3次/d。同時術后7～10d，隨訪發現其中5眼濾過泡局限，眼壓維持在18～31mmHg，及時給予表面麻醉后經濾過泡旁8～10mm處進針至筋膜下，撥開及分離濾過泡周圍粘連的組織，然后在濾過泡周圍注射5-氟尿嘧啶注射液0.1～0.2mL，氯化鈉注射液沖洗結膜囊，滴抗生素滴眼液。根據情況隔日進行一次，一共3～5次。配合每天間歇按摩眼球2～3次?；颊?眼經上述處理建立了良好的功能性濾過泡?；颊?眼未及時隨訪，術后2wk左右發現濾過泡瘢痕化，二次行結膜鞏膜瓣下分離及鞏膜斷線，取遠離濾過泡處近穹隆部結膜、筋膜切口，向濾過泡方向鈍性分離，根據粘連情況行鞏膜斷線及鞏膜瓣下分離，直至房水流出。特別強調，術后每日配合按摩眼球2～3次，適時在粘連結膜筋膜下注射5-氟尿嘧啶及曲安奈德混懸液防止粘連。1眼均形成了功能性濾過泡，1眼伴隨虹膜新生血管者，雖經二次分離，但是因為患者按摩及復查不及時，最終濾過泡失敗。

3　討論

原發性閉角型青光眼高眼壓下行復合式小梁切除術的必要性：常規抗青光眼的原則是在藥物控制眼壓到正常范圍(<21mmHg)后實施手術，這樣手術成功率較高，風險相對較小，術中發生脈絡膜出血、玻璃體脫出等并發癥相對較少。但對于不能用藥物控制眼壓的原發性閉角型青光眼患者，何時手術是最佳手術時機？到底是藥物堅持保守治療,待眼壓下降后再行手術?還是果斷行復合式小梁切除術。傳統的觀念認為，高眼壓狀態下眼球充血明顯，術后反應重，加之，高眼壓下切開前房時，眼壓驟降，容易發生爆發性脈絡膜上腔出血、玻璃體脫出等嚴重眼內并發癥，故而手術成功率較低。但是有研究表明，高眼壓持續的時間越長，視神經及視功能的損害也越大[1]。尤其是眼壓大于40mmHg時，視神經的損害隨高眼壓持續的時間而明顯增加[2]。另有資料表明，當急性高眼壓超過40mmHg(5.33kPa)時，可造成急性前部視神經缺血或視網膜中央靜脈阻塞，當眼壓超過視網膜中央動脈的收縮壓40mmHg(9.33kPa)時，數分鐘內即可引起視網膜中央動脈阻塞及萎縮[3]。也有研究發現，視野丟失的青光眼患者中，手術延誤是最重要的單一因素[4]。由此看來，延長手術會給患者帶來嚴重的不可逆的視神經及視功能的損害。既往的文獻報道[5-6]，在急性閉角型青光眼高眼壓狀態下，合理手術方式的治療，不僅安全有效，更有效地控制了眼壓，挽救了患者視力。因此說，對于原發性閉角型青光眼患者，經過2～3種降眼壓藥物仍然無法控制眼壓時，應該盡早考慮高眼壓下行復合式小梁切除術。以盡快減少高眼壓對視神經的損害，挽救殘存的視功能。

高眼壓下行復合式小梁切除術的臨床體會：原發性閉角型青光眼經聯合用藥48～72h眼壓仍然不能有效控制的患者，應該考慮行青光眼濾過手術治療，據我們臨床觀察，繼續使用藥物降眼壓的可能性很小，而且會造成嚴重的不可逆的視功能損害。但是，對于這類高眼壓下手術的青光眼患者在手術前、手術時、手術后，我們認為做到以下幾點，仍然會大大減少術中、術后的并發癥，提高手術效果和安全性。(1)手術前盡量降低眼壓，減輕炎癥反應。一般我們在術前給予充分的降低眼壓，包括術前30min使用200g/L甘露醇125mL+呋塞米10mg靜脈快速點滴。同時，這類患者一般眼前段反應較重，入院后常規給予術眼球周注射地塞米松注射液2.5～5mg，局部應用皮質類固醇激素滴眼液及非甾體類藥物滴眼液等減輕炎癥反應。術前給予苯巴比妥鈉注射液0.1g肌肉注射，消除患者的緊張情緒。(2)充分的球后阻滯麻醉及按壓軟化眼球也顯得很重要，可以降低患者出血的風險以及術中高眼壓造成的玻璃體脫出。(3)術中前房穿刺緩慢多次放液,逐步降低眼壓非常重要。在做結膜切口前就選取10∶00位角膜緣內1mm，做一前房穿刺口，第一次放出少許前房房水，指測眼壓控制在T+1左右，讓眼球有一個緩慢降低眼壓適應眼壓由高到低的過程，這樣不僅防止眼球發生爆發性脈絡膜出血等嚴重的并發癥，而且便于我們手術操作。第二次放液我們選擇在制作板層鞏膜瓣時，指測眼壓控制在Tn左右，第三次放液我們選擇在切除小梁前，這時指測眼壓基本控制在略低于正常眼壓，這樣也可以避免房水放出過多過快，導致虹膜脫出，不易回復，同時也避免晶狀體虹膜隔的突然前移，促進惡性青光眼的發生。(4)術中濾過盡量做大些，因為考慮到這類患者術后容易發生炎癥粘連等導致濾過泡局限，故切除小梁及虹膜時，一般我們做的濾過要比平時大些。(5)術中絲裂霉素的應用。絲裂霉素C能有效地抑制成纖維細胞的增殖，減少濾過口瘢痕形成，提高手術成功率[7]。有學者臨床研究得出應用0.2g/L 絲裂霉素時間為2min是有效與安全的,且并發癥少[8]。但通過大量的臨床觀察，主張絲裂霉素的濃度及時間個性化，都取得了良好的效果[9-10]。因此，手術中除絲裂霉素使用禁忌的患者均使用了絲裂霉素。濃度為0.4g/L絲裂霉素注射液浸潤的棉片，放置于結膜、鞏膜瓣下及二者之間約2～3min。由于長期高眼壓狀態下，睫狀充血明顯，術后傷口愈合時，容易瘢痕化，故放置的范圍比平時普通患者要廣泛一些。然后用100mL左右的氯化鈉注射液沖洗鞏膜瓣、筋膜下及所使用的器械。所有患者均未發生濾過泡滲漏、低眼壓、眼內炎及黃斑水腫等絲裂霉素相關的并發癥。(6)術畢前房形成，從原穿刺口向前房注入BSS液和少量透明質酸鈉加深前房，這樣既可以提高眼壓，防止術后眼壓過低，發生脈絡膜脫離等，又可防止因晶狀體虹膜隔的前移，術后發生惡性青光眼。同時給予阿托品、托品酰胺等常規散瞳，促進前房形成，麻痹睫狀肌減輕炎癥反應，防止術后粘連及惡性青光眼的發生等。(7)手術后的觀察及處理也很關鍵，避免許多并發癥的發生，明顯提高了手術效果。特別是術后嚴密觀察，發現問題及時處理。尤其強調術后眼球的按摩，術后當前房形成時，眼壓超過10mmHg時，即開始按摩眼球[11]，保持濾過泡通暢阻止粘連的發生，有助于功能濾過泡的形成。

總之，對于原發性閉角型青光眼患者，經臨床各種聯合藥物降眼壓治療24～72h后，若眼壓仍然不能有效控制，則應該盡早進行復合式小梁切除術。雖然這種情況下可能發生各種并發癥，影響手術效果，但是，只要我們術前、術中、術后有充分地預防并發癥的準備，這種手術是安全、有效的。而且，相比持續的高眼壓對視神經及視功能造成的不可逆的損害，這種方法是十分可取的。

1余敏斌,周鄂生,鄧大明,等.原發性急性閉角型青光眼高眼壓水平及持續時間對視力影響.中國實用眼科雜志1999；17(9)：530-532

2Speath GL.Ophthalmic surgery.Principles and practice.Philade opllia:WB Saunders Co 1982：345-347

3牛雪紅,梁輝,蔣毅萍,等.持續高眼壓狀態下原發性閉角型青光眼的手術治療.中國實用眼科雜志 2006；24(2)：151-152

4Ming Zhi Z,Lim AS,Yin Wong T.A pilot study of lens extraction in the managenment of acute primary angle-closure glaucoma.Am J Ophthalmol 2003；135(7)：534-536

5蔡世佳，王麗萍，王箐，等.急性閉角型青光眼持續高眼壓狀態下手術方式的選擇.國際眼科雜志2010；10(5)：867-870

6孔科磊，周和政，江文珊，等.急性閉角性青光眼持續高眼壓狀態不同處置方法的療效分析.眼科新進展2011；31(3)：261-263

7楊培增,陳家祺,葛堅,等.眼科學基礎與臨床.北京:人民衛生出版社2006：571-586

8Casson R，Rahman R，Salmon JF.Long term results and complication of trabeculectomy augmenled with low dose mitomycin-C in patients at risk for filtration failure.Br J Opthalmol 2001；85(6)：686-688

9王偉娟，周玉寬.可調節鞏膜縫線聯合絲裂霉素治療青光眼的臨床觀察.眼外傷職業眼病雜志2008；4(4)：307

10張雪翎.復合式小梁切除術治療難治性青光眼的術后觀察及處理對手術療效的影響.眼外傷職業眼病雜志2008；2(2)：99

11孔令訓,王衛群.青光眼診斷與治療學.鄭州：河南醫科大學出版社 2000：319

Effect of compound trabeculectomy for primary angle-closure glaucoma with persistent high intraocular pressure

Li-Li Wang,Da Li,Yang Yang,Xiao-Hua Tuo

Da Li.Department of Ophthalmology,Xingyuan Hospital,Yulin 719000,Shaanxi Province,China.sxsdld@qq.com

2016-04-27Accepted：2016-08-26

primary angle-closure glaucoma; high intraocular pressure; compound trabeculectomy

(719000)中國陜西省榆林市星元醫院眼科

王麗麗，女，碩士，副主任醫師，研究方向：白內障、青光眼。

李達,碩士研究生，主治醫師，研究方向：白內障、青光眼.sxsdld@qq.com

2016-04-27

2016-08-26

Wang LL,Li D,Yang Y,et al.Effect of compound trabeculectomy for primary angle-closure glaucoma with persistent high intraocular pressure.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1937-1939

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.39