藥價降了，為何仍在云端

劉硯青

在三種專利藥宣布降價3個月后，中國許多地區的適應征患者仍要按原價支付。

首輪國家藥品價格談判雖令3種重要的專利藥價格“腰斬”，但是，還不意味著所有相關患者能即刻享受到優惠。

國家衛計委明確指出，國家談判的藥品價格是基于與現行醫保政策相銜接的公立醫療機構采購價格（含配送費用），且只適用于公立醫療機構（包括軍隊系統）采購使用。

“也就是說，這一談判價格是基于和現行醫保政策相銜接的公立醫療機構的采購價，所以患者要想真正買到這些‘半價藥，還需等待各地醫保銜接政策的細則落地。”國家衛計委衛生發展研究中心研究員傅鴻鵬告訴《瞭望東方周刊》。

在中國，醫保為各省份統籌，不同省份籌資能力有所不同，因此在醫保銜接的問題上，各地的推進速度和覆蓋范圍無法同步。

本刊記者了解到，在3種專利藥宣布降價3個月后，中國許多地區的適應征患者仍要按原價支付。

“這需要國家有關部門啟動協調機制，盡快讓患者通過醫保享受到藥價優惠。”傅鴻鵬說。

醫保管理權仍需梳理

2016年5月20日，國家衛計委會同國家發改委、人社部等七部委聯合發布《關于做好國家談判藥品集中采購的通知》，指出2015年國家藥品價格談判結果已經藥品價格談判部際聯席會議審議通過，并表示將做好國家藥品談判試點與醫保支付政策銜接。

國家衛計委的公開信息顯示，截至2016年8月29日，全國有17個省市將談判價格納入當地醫保。實際上，除新疆做到了三種藥物的基本醫保全面報銷，其他省市大多只將藥物納入了城鎮職工保險、城鎮居民保險、新農合中的一至兩種，有些地區則只是覆蓋了三種中的一種藥物。

加上談判價格出來之前已將這3種藥的其中一種或兩種納入城鎮居民保險及城鎮職工保險的8個省區，全國共有23個省區的患者可以享受到這些藥的醫保報銷。

國家力量把藥價談下來了，需要盡快普惠所有患者。

在中國，國家衛計委和人社部分別負責基本醫療保險的不同部分——城鎮職工保險、城鎮居民保險管理權歸屬人社部，國家衛計委則掌管著新農合。

因此，任何一種藥品要全面納入基本醫保，需由國家衛計委與人社部合力完成。

業內人士說，國家正在梳理醫保管理權。

近年來不斷有消息傳出，國家為提高運行效率，增強醫保制度同一性，解決管理割裂和資源分散等問題，要將城鎮居民保險與新農合整合在一起建立城鄉居民保險，并交由人社部統一管理。

2016年1月12日，國務院發布的《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》提出，“鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一醫保行政管理職能。”

公開信息顯示，截至2016年8月3日，全國已有18個省（市、區）實現了真正意義上的全方位城鄉居民醫保整合，其中北京、河北、內蒙古、湖北、湖南、江西、新疆等已經明確由人社部門統一管理基本醫保。

“對于人社部門來說，是希望在厘清基本醫保的管理權后再落實國家藥品價格談判的報銷銜接。”南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來對《瞭望東方周刊》說。

報銷比例怎么定

業內人士認為，除了權責劃分，對降價藥物的具體應用情況缺乏整體核算方案，也是有關部門不敢貿然將藥品納入醫保的一個原因。

這個核算方案的核心是：哪些人群是這三種藥物的適應征患者，其家庭經濟狀況如何，報銷比例怎么定。

朱銘來認為，可以對所有納入國家藥價談判的藥品的報銷整理出一個系統方案，來看看醫保基金的承受能力，以及如何為國家談判“埋單”。

2016年8月3日，由人社部主管、中國醫療保險研究會主辦的《中國醫療保險》雜志的一篇名為《談判藥品全面納入醫保，別操之過急》的評論文章提出，“一個藥品是否納入醫保，看起來非常簡單，背后卻是一個非常嚴謹的評估過程。畢竟，醫保資金是有限的，每年的醫保報銷額度與醫保資金必須達成大致平衡，醫保體系才可能得以正常維持。如果不對一個藥品進入目錄后可能產生的醫療費用作出充分評估，就貿然改變醫保目錄，對醫保的資金安全顯然不大有利。所以，醫保部門在執行過程中不那么積極，是可以理解的。”

“根據中國的醫保管理政策，人社部作為醫保基金的主要管理方，要最大程度地維護基金的可持續性。如果報銷方案不夠科學，有可能會導致醫保基金在未來不堪重負。因此，有關部門對首批談判藥品的落地報銷問題非常謹慎，是可以理解的。”傅鴻鵬告訴本刊記者。

以治療癌癥的靶向藥為例，朱銘來結合河南與天津兩個省市的發病情況進行初步測算后發現，在治療肺癌、乳腺癌、肝癌、結腸癌、直腸癌、白血病和腎癌這七大類惡性腫瘤的靶向藥沒有任何降價的情況下，醫保如果報銷50%的話，就會對基金池帶來較大壓力。

在朱銘來看來，目前城鄉居民保險個人繳費很少，主要依靠財政補貼，那么這部分人群所能享受到的保障水平和內容應該只是“滿足基本需求”。如果大家希望保障可以進一步提高，或者希望現行醫保目錄范圍能夠進一步擴大，那么也應該考慮提高個人繳費水平或購買補充商業保險。

“我認為，特殊大病、罕見病不應該依靠基本醫保制度去覆蓋。”朱銘來表示，基本醫保的定位是普惠大眾，把大量高額治療方案納入基本醫保這個想法可能是不夠合理的。

各地難以同步

在中國，醫保基金由各地自行統籌管理，由于籌資水平高低不同，報銷政策很難在國家層面一刀切。目前國家藥價談判的具體醫保銜接細則也是各地政府在人社部的指導下，根據自身資金狀況來測算并制定的，因此，各地政策的出臺時間和報銷方式也會有所不同。

比如，新疆就把談判的這3種藥全面納入了基本醫保，而在談判結果公布之前，黑龍江、內蒙古、浙江等8個省區已將部分談判藥品納入了部分醫保。

國家衛計委對于醫保報銷問題的公開表態是：“對于已經將談判藥品納入當地醫療保險合規費用范圍的地區，要進一步鞏固完善醫保制度和支付方式;對于尚未確定相關醫療保險合規費用范圍的地區，及時做好與相關醫保政策的銜接，對談判藥品抓緊重點評審，盡快確定不同保障形式醫療保險合規費用范圍。對于確有困難的地區，也可從大病保險（重大疾病保障）起步。”

也就是說，已將談判藥品納入當地醫保合規費用范圍的17個省份應當進一步完善和細化醫保報銷的各項細則，如報銷比例等;還沒落實的省份應加快測算這三種藥物的患者數量和相應花費金額，盡早給出各地能夠承受的報銷方案。

一位希望不透露姓名的專家認為，各地如果想進一步增加報銷內容、納入一些新藥，不但要把自己的資金狀況計算清楚，還要想清楚如何提高資金的使用效率。此外，即使藥品成功實現醫保銜接，也不意味著一勞永逸，有關部門還需要對治療的前端、中端和末端作出細化管理，確保藥物的有效合理使用。

“即使同一種疾病，也有病情輕重緩急之分。報銷時既需根據患者的病情發展階段在報銷比例和劑量上加以區別，還需考慮患者家庭年收入，確保有限的醫保基金能夠用到真正迫切需要它們的患者身上。”該專家對本刊記者說。

藥企的反應

對藥企來說，一個現實的問題是，如果因醫保遲遲無法銜接而影響藥品的銷售，將會影響其參與國家藥品價格談判的積極性。

一位全程參與國家藥品價格談判的專家對《瞭望東方周刊》表示，雖然從表面上看企業大幅讓利會讓單個藥品的收入減少，但這些藥物在沒有進入醫保前，因價格因素使得大量患者無力承受，而一旦可以進入醫保，則等于大大拓寬了中國市場，可以形成規模收益。

在中國，醫保基金由各地自行統籌管理，由于籌資水平不同，報銷政策很難在國家層面一刀切

葛蘭素史克高級副總裁季海威曾表示，讓藥品價格更低廉并與各地醫保支付政策實現對接的藥價談判，不但可以讓患者受益，藥企還可以通過“以價換量”來確保合理的利潤空間。

一些接受本刊采訪的專家認為，如果談判結果無法全面落地，可能會對后面的參與企業產生負面影響。