腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術22例經驗與體會

曾慶敏，雷福明，黃文生，洪宇明，高兆亞

北京大學首鋼醫院普通外科二病區，北京　100144

腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術22例經驗與體會

曾慶敏，雷福明，黃文生，洪宇明，高兆亞

北京大學首鋼醫院普通外科二病區，北京100144

目的 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的初步手術經驗與臨床分析。方法 整群選取2012年10月—2016年4月該院收治的22例胃十二指腸潰瘍穿孔患者施行腹腔鏡下縫合修補術，其中胃潰瘍穿孔3例，十二指腸潰瘍穿孔19例。結果22例手術均成功，其中中轉開腹4例，發生并發癥3例，其中術后膈下感染1例、術后再穿孔1例、腸梗阻1例，均經治療而痊愈。無圍手術期死亡病例。結論 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術應嚴格把握臨床適應癥，為減少手術并發癥，術中需牢記手術要點；遇到暴露或修補困難以及懷疑惡性病變穿孔的病例應及時中轉開腹。

腹腔鏡；胃潰瘍；十二指腸潰瘍；穿孔；修補術

［Abstract］Objective Laparoscopic gastroduodenal ulcer perforation repair the preliminary operation experience and clinical experience.Methods Group selection from October 2012 to April 2016 22 cases of gastroduodenal ulcer perforation in patients with laparoscopic suture repair，the gastric ulcer perforation in 3 cases，19 cases of duodenal ulcer perforation.Results 22 cases are performed successfully，including transfer laparotomy in 4 cases，3 cases of complications，including postoperative diaphragm under infection in 1 case，postoperative perforation in 1 case again，intestinal obstruction in 1 case，both the treatment and healing.No perioperative deaths，conclusion laparoscopic Conclusion Gastroduodenal ulcer perforation repair should be strictly grasp the clinical indications，in order to reduce complications，intraoperative need to keep in mind the key points of operation；Revealing or repair difficulties and suspected cases of malignant lesions perforation should be timely transfer laparotomy.

［Key words］Laparoscopic；Gastric ulcer；Duodenal ulcer；Perforation and repair

因抗潰瘍藥物的進步，近年來胃十二指腸潰瘍穿孔病人首選單純修補手術［1］。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術以其創傷小、痛苦輕、手術時間短、恢復快、腹壁瘢痕小等優點，其在臨床中的應用日益普及［2-3］。該院普通外科二病區2012年10月—2016年4月共完成腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術22例，取得了滿意療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該組整群選取的22例病患年齡20～71歲，平均（43.7±12.8）歲，其中男15例，女8例，有胃十二指腸潰瘍病史12例，長期口服非甾體抗炎藥者2例。腹痛距入院時間2 h～2 d，入院時T3 7.2～38.8℃，WBC12.3×109/L～20.1×109/L，22例均有不同程度的腹痛癥狀及局限性或彌漫性腹膜炎體征。術前X線提示膈下游離氣體17例（77.3%），腹部CT提示腹膜腔游離氣體22例（100%），腹腔穿刺抽出混濁腹腔積液19例（86.4%）。

表1　一般臨床資料［n（%）］

1.2手術方法

均全麻，按常規急診開腹手術進行術前準備。臍下做10 mm切口，穿刺Veress針建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，置入10 mm腹腔鏡。10 mm主操作孔位于左上腹直肌中點處，輔助操作孔位于鎖骨中線右肋弓下約3 cm處，患者取頭高足低分腿平臥位，手術臺向左傾斜15～20°，術者立于患者左側，扶鏡手立于患者兩腿間，如十二指腸穿孔部位暴露不清時，可在輔助操作孔右下方置入第三操作孔，助手立于患者右側協助暴露。腹腔鏡探查穿孔位置明確后，清理穿孔周圍膿苔、吸盡肝周積液，用Covidien公司的V-LocTM 90可吸收倒刺線連續全層縫合穿孔，十二指腸穿孔縫合方向與其長軸垂直，距離穿孔緣0.6～1.0 cm進針、出針，注意避免縫合后壁，打結力量均勻收攏組織即可，打結不宜過緊，避免縫線組織切割。然后應用3-0可吸收線在穿孔部位漿肌層縫合3～4針，并將大網膜或取肝圓韌帶覆蓋穿孔處與縫合漿肌層的縫線打結固定。大量生理鹽水多次沖洗膈下、肝周、胃周圍以及盆腹腔，直至清洗液清亮。右側輔助操作孔放置22F多孔硅膠引流管一根至肝下文氏孔處，左側輔助操作孔放置22F多孔硅膠引流管一根至盆腔，必要時于右側膈下放置多孔引流管一根。固定引流管、排出氣腹、縫合穿刺點、手術結束。

2　結果

該組均無麻醉及術中并發癥發生，手術時間45～120 min，平均（66.1±15.9）min；術中出血20～100 mL，平均（39.1±28.1）mL；術后進流質飲食時間2～4 d；術后拔除腹腔引流管時間3～15 d，平均（5.3±2.5）d；住院天數4～20天，平均（7.1±3.4）d。出院后常規口服抑酸制劑，1個月后再次復查胃鏡，均愈合良好。該組22例患者中，胃竇穿孔2例，十二指腸球部前壁穿孔17例，十二指腸球部側后壁穿孔3例，中轉開腹共4例，共4例病人發生了腹腔感染、再穿孔、肺部感染、腸梗阻等并發癥，均經對癥處理后痊愈。

表2　臨床治療結果［n（%）］

3　討論

腹腔鏡潰瘍穿孔修補術對患者損傷少、痛苦小、住院時間短、傷口感染率低、病死率低。手術視野開闊，可直視下吸出膈下、盆腔的積液，并進行徹底沖洗，有利于腸功能恢復，減少膈下膿腫和腹腔、盆腔殘余感染，顯示了微創手術的優越性，符合經典手術的要求［4］。

該研究的22例病人中，有4例（18.2%）患者術中中轉開腹手術，其中3例十二指腸球部后壁穿孔因暴露不滿意，均選擇中轉開腹，1例病人因胃竇穿孔直徑達2 cm，且穿孔周圍胃壁組織充血水腫明顯，單純縫合不滿意，予以中轉開腹行遠端胃大部分切除術。4例（18.2%）患者出現術后并發癥，其中1例術后局限性腹膜炎、腹腔感染表現，經復查腹部CT見膈下及盆腔少量積液，經調整引流管位置、通暢引流，并加強抗感染治療后痊愈；1例患者術后第4天排氣排便后，給予拔除胃管并進流食，進食當晚發現文氏孔引流管引出食物殘渣，考慮再穿孔，經應用生長抑素抑制消化液分泌、抑制胃酸、抗感染、營養支持等處理，并立即重新放置胃管持續胃腸減壓、反復應用10～20 mL鹽水沖洗引流管等處理，穿孔自愈，于術后第15天恢復進食，術后20 d出院。1例患者因高齡體弱，未能早期下地活動，術后出現腸梗阻表現，經積極對癥治療后緩解。1例術后肺部感染經積極化痰、抗感染、營養支持等治療后痊愈。通過總結上述病例，筆者總結如下六點術中操作經驗及體會：第一、當遇到十二指腸后壁穿孔或穿孔部位顯示不清、縫合困難時，及時中轉開腹是保證手術安全的必然選擇。第二、將大網膜或肝圓韌帶縫合固定于穿孔修補處是非常必要的，這樣可以最大程度避免術后二次穿孔［5］。第三、常規在文氏孔以及盆腔各放置一根多孔引流管；對于身體狀況較差以及腹腔污染嚴重的病人加放膈下引流管是必要的，這樣可以預防術后膈下感染或膿腫，必要時也可以在術后通過此膈下引流管注入無菌生理鹽水行腹腔灌洗，以控制術后腹腔感染。第四、修補穿孔后，應用大量無菌溫生理鹽水沖洗腹腔，我們常規應用4 000～8 000 mL沖洗液沖洗腹腔直至清洗液清亮，并通過調整手術臺角度，依次探查膈下、脾窩、雙側結腸旁溝、腸間隙以及盆腔。第五、當穿孔周圍組織僵硬或懷疑惡性病變時，應當鉗取病變組織行病理檢查。第六、嚴格把握腹腔鏡胃十二指腸修補術的手術適應癥，對于高齡、心肺功能差、穿孔時間較長或病情危重的病人不建議腹腔鏡手術；其次，術前應詳細詢問病史，對于術前存在幽門梗阻表現的病人以及近期經規范抗潰瘍治療無效的病人，建議選擇開腹手術。

通過上述回顧總結，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術是安全有效的手術方式，在今后的臨床工作中，我們還應做好長期隨訪工作，進一步評估該術式的有效性。

［1］Jamieson GG.Current status of indications for surgery in peptic ulcer disease［J］.World J Surg，2000，24（3）：256-258.

［2］Byrge N，Barton RG，Enniss TM，et al.Laparoscopic versus open repair of perforated gastroduodenal ulcer：a national surgical quality improvement program analysis［J］.Am J Surg，2013，206（6）：957-962.

［3］Shah FH，Mehta SG，Gandhi MD，et al.Laparoscopic peptic ulcer perforation closure：the preferred choice［J］.Indian J Surg，2015，77（2）：403-406.

［4］Agrusa A，Romano G，Di Buono G，et al.Laparoscopic approach in abdominal emergencies：a 5-year experience at a single center［J］.G Chir，2012，33（11）：400-403

［5］韋世壯，劉錦新，馮關榮，等.腹腔鏡肝圓韌帶修補嚴重水腫之胃、十二指腸潰瘍穿孔的臨床分析［J］.微創醫學，2013，8（5）：575-576.

Laparoscopic Gastroduodenal Ulcer Perforation Repair Experience in 22 Cases and Experience

ZENG Qing-min，LEI Fu-ming，HUANG Wen-sheng，HONG Yu-ming，GAO Zhao-ya
Peking University Shougang Hospital General Surgery two wards，Beijing，100144 China

R

A

1674-0742（2016）08（c）－0101-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.24.101

2016-05-27）

曾慶敏（1979.8-），男，北京人，研究生，主治醫師，研究方向：胃腸腫瘤外科基礎與臨床。

雷福明（1967.6-），男，山西合陽人，研究生，主任醫師，研究方向：胃腸腫瘤外科基礎與臨床。