重型顱腦損傷手術中腦保護措施的效果

張曉峰

河南三門峽市中醫院腦病科　三門峽　472000

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·臨床實踐·

重型顱腦損傷手術中腦保護措施的效果

張曉峰

河南三門峽市中醫院腦病科三門峽472000

目的觀察重型顱腦損傷手術中腦保護措施的效果。方法對106例重型顱腦損傷患者手術中采取腦保護措施。回顧性分析患者的臨床資料。結果本組死亡6例(5.66%)。術后并發硬膜下積液3例，顱內感染1例，大面積腦梗死1例，腦積水23例，顱骨缺損92例。結論重型顱腦損傷手術中運用腦保護措施，可降低病死率，改善手術治療效果。

腦保護措施；重型顱腦損傷手術；效果觀察

為提高搶救成功率，保證患者中后期生活質量，重型顱腦損傷患者需實施急診手術治療。手術過程中實施腦保護措施，對降低病死率，改善手術治療效果發揮重要作用。2014-01—2016-01間，我們對106例重型顱腦損傷患者手術中采取腦保護措施，效果滿意，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組106例患者，男56例，女50例；年齡32～76歲，平均58.8歲。跌倒傷12例，高處墜落傷30例，交通事故傷74例。所有患者均經頭顱CT檢查確診，部分患者存在蛛網膜下腔出血、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫或是腦挫裂傷等癥狀。雙側瞳孔放大32例，一側瞳孔放大66例。

1.2方法

1.2.1麻醉措施急診科進行術前準備后,以最短時間進入手術室。平穩進行麻醉誘導,術中麻醉實施腦保護措施,加強監測,協助控制顱高壓。手術醫師對于顱高壓引起腦膨出的可能要有預見性,提前通知麻醉醫師,可采用過度通氣、加深麻醉程度、脫水、利尿、高滲鹽水等方法降低顱內壓。其中過度通氣是常用也是快速降顱內壓措施。重型顱腦損傷術中如循環不穩定、血壓低、則避免使用脫水和利尿藥。

1.2.2防治腦血管痙攣縫合硬腦膜前須反復沖洗蛛網膜下腔及側裂池內積血至沖洗液清亮。沖洗液可加用尼莫同，縫合硬膜時腦膜切口周圍放置腦棉，阻止血性液體流入硬腦膜下。術后早期反復行腰椎穿刺或腰大池引流，放出血性腦脊液。

1.2.3保護側裂區血管腦外傷手術不當易誘發側裂區血管損傷。若已出現血管損傷出血癥狀，主干出血可在手術顯微鏡下用8-0縫線縫合。小的分支血管出血可用明膠海綿壓迫。術中清除挫裂傷灶時應盡量避開側裂區血管，并用腦棉覆蓋保護。禁忌電凝側裂血管主干，避免牽拉側裂區血管。

1.2.4損傷腦組織和腦葉的切除原則挫裂傷灶較小且經過手術減壓后顱內壓力不高者不予切除；大的挫裂傷灶必須切除。如果多處腦挫裂傷合并存在時，我們的經驗是大小挫裂傷灶均需切除。對于顱內壓極高的患者，在切除挫裂傷灶的同時，須行顳極或額極組織切除術，以解除顱內高壓。

1.2.5人工腦腦膜擴大修補修補硬膜材料最好選用人工硬腦膜，采用小凸面方式，凸面朝上、光滑面朝下進行嚴密縫合。

2　結果

106例中，6例(5.66%)死亡，其中5例術前GCS評分3～5分。死亡原因：肺部感染1例，腎功能衰竭1例，腦干功能衰竭4例。2例由于遲發性顱內血腫癥狀接受二次手術治療。術后并發癥：硬膜下積液3例，顱內感染1例，大面積腦梗死1例，腦積水23例，顱骨缺損92例。100例接受6個月的隨訪觀察，見表1。

表1　治療后患者GOS評估結果[n(%)]

3　討論

術中合理采取腦保護措施，可為重型顱腦創傷患者的治療贏得時間和提高手術成功率[1]。重型顱腦損傷手術中的腦保護措施是指具有腦保護效果的手術理念及操作方法。由于手術成功率直接受到麻醉方法及效果的影響，因而術中要對患者的血壓水平進行準確的控制及動態監測；盡量降低骨窗位置，實現充分減壓。如有需要還應將額顳底側骨板和蝶骨嵴返折部切除并直達顱底，將腦干周圍壓力直接解除，從而實現腦疝還納[2]。重型顱腦損傷術中急性腦膨出是手術過程中最難解決的問題。如果手術操作方法適當，則能夠有效避免術中急性腦膨出[3]。此外，硬膜切開的方法也至關重要。術中不能過快切開硬膜，以最大限度降低腦組織的再灌注損傷和腦膨出發生率。我們首先在硬腦膜上做一個小切口，將凝血塊和部分血性腦脊液緩緩放出，待顱內壓降低后再將硬腦膜放射狀剪開，可防止發生腦膨出[4]。對于顱內壓力較低或是挫裂傷灶較小者，無需將其切除；而對于顱內壓力較高或挫裂傷灶較大者，則需將功能區挫裂傷灶切除，從而達到減壓的效果[5]。

[1]魏英光，譚毅.重型顱腦損傷治療的研究進展[J].中國臨床新醫學，2013,6(6)：604-606.

[2]張聲，蔡文訓，羅華，等.顱腦損傷的非手術腦保護措施進展[J].當代醫學，2012,18(1)：26-27.

[3]胡輝華，常會民.重型顱腦損傷開顱術中腦保護措施的臨床運用[J].重慶醫學，2013,42(11)：1 286-1 288.

[4]熊志云，艾文兵，章熙娜，等. 早期氣管切開對重型顱腦損傷患者肺部感染及預后的影響[J].中華醫院感染學雜志，2014,24(4)：973-974.

[5]宋向奇，陳通，付愛軍，等. 長期亞低溫對比短期亞低溫治療重型顱腦損傷的系統評價[J].醫學研究生學報，2014,27(11)：1 184-1 185.

(收稿2016-05-23)

R651.1+5

B

1077-8991(2016)06-0043-01