保留膀胱的綜合治療與根治性手術治療肌層浸潤性膀胱癌預后的薈萃分析

曹志　張國輝#　李志輝

1安徽醫科大學北京軍區總醫院臨床學院，北京100700

2北京軍區總醫院泌尿外科，北京100700

保留膀胱的綜合治療與根治性手術治療肌層浸潤性膀胱癌預后的薈萃分析

曹志1張國輝1#李志輝2

1安徽醫科大學北京軍區總醫院臨床學院，北京100700

2北京軍區總醫院泌尿外科，北京100700

目的比較保留膀胱手術+術后化療與根治性手術治療肌層浸潤性膀胱癌的預后。方法檢索保留膀胱手術+術后化療與根治性手術治療肌層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）的對照研究，比較兩種治療方案的術后5年生存率，計算合并優勢比（OR）和95%CI。結果共納入7項研究，累積876例患者。1組研究的OR=1.03，95%CI為1.03（0.52～2.02），4組研究的OR及其95%CI＜1，2組研究的OR及其95%CI＞1；7個研究的總OR=1.05，95%CI為1.05（0.53～2.06），跨過“無差異線”，故認為根治性膀胱全切術（radical cystectomy，RC）與保留膀胱的綜合治療預后差異無統計學意義（Z=0.13，P=0.89）。結論對于部分肌層浸潤性膀胱癌患者，保留膀胱的綜合治療不會降低患者的5年生存率，且能保留患者膀胱的正常功能，提高了患者的生存質量，但適應證需嚴格把握。

肌層浸潤性膀胱癌；保留膀胱手術；化療；膀胱切除術；薈萃分析

膀胱癌是泌尿系統最常見的腫瘤之一，臨床上將腫瘤侵犯達到或超過膀胱肌層稱為肌層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC），約有30%的患者診斷為膀胱癌時已侵犯肌層［1］。其首選的治療方案是根治性膀胱切除術（radical cystectomy，RC）+盆腔淋巴結清掃，但該手術創傷較大，圍手術期并發癥發生率高，需要行尿流改道，嚴重影響患者的生活質量，許多患者因身體一般情況較差不能耐受該手術，或者因考慮生活方式改變而不愿意接受該手術方式。隨著放療技術的進步和化療方案的變革，許多研究者正在嘗試保留膀胱的綜合治療方案［2］。主要方法是，通過經尿道膀胱腫瘤電切（transurethral resection of the bladder tumor，TUR-BT）或膀胱部分切除術（patical cystectomy，PC）聯合術后化療和密切的隨訪，其5年生存率最高可達52%［3］。為了探討保留膀胱的綜合治療方案對肌層浸潤性膀胱癌的治療效果及安全性，我們對迄今發表的臨床對照實驗，采用Cochrane系統評價方法進行分析，旨在為臨床治療肌層浸潤性膀胱癌提供依據。

1　資料與方法

1.1資料來源和檢索策略

通過計算機檢索PubMed、萬方、CBMdisc數據庫，收集建庫至2015年3月1日內公開發表的保留膀胱手術聯合化療（PC組，行膀胱部分切除術或TUR-BT，術后予以GC方案全身化療及膀胱灌注化療）與根治性膀胱全切+尿流改道術（RC組）治療MIBC的比較研究。英文檢索詞為“bladder cancer；bladder neoplasm；combined bladder-preserving therapy and cystectomy”，中文檢索詞為“膀胱癌、保留膀胱綜合治療”。對入選的參考文獻進行擴大檢索，然后對獲得的文獻按照上述納入及排除標準進行篩選。

1.2文獻納入和排除標準

納入標準：①國內外已公開發表的關于保留膀胱手術治療肌層浸潤性膀胱癌的對照文章；②文章中保留膀胱手術聯合術后化療和根治性膀胱全切術均為治療方案；③原始文獻中有明確的隨訪截止時間。納入文獻時不考慮樣本大小、文獻發表時間、隨訪年限及語種限制。

排除標準：①原始文獻內容不是直接比較保留膀胱手術聯合術后化療和根治性膀胱全切除術對生存率影響的研究；②排除綜述報道、個案報道及重復數據；③原始文獻無明確結局及隨訪截止時間；④所有病例的基本情況未敘述清楚；⑤影像學或膀胱鏡等輔助檢查證實病灶未侵及肌層；⑥臨床證據已有遠處轉移。

1.3統計學方法

采用Review Manager5.3軟件進行綜合分析。首選通過I2檢驗對各項臨床研究結果的異質性進行評價，顯著水平設定為P=0.1，若P≥0.1，I2≤50%，說明各研究間的同質性較好，可采用固定效應模型；若P≤0.1，I2＞50%，則說明各研究間存在異質性，分析其異質性產生的原因，并使用敏感性分析處理，對仍然無法消除異質性的實驗結果，選擇隨機效應模型進行分析。計算各項研究的優勢比（odds ratio，OR）和95%置信區間（CI）以及合并OR值及其95%CI，采用Z檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。并評價研究的偏倚風險。

2　結果

2.1納入的文獻

共檢索出106篇文獻，其中中文92篇，英文14篇。根據納入和排除標準，通過排除重復文獻及閱讀摘要篩選出26篇文獻。對剩余的26篇文獻進行全文閱讀，最終納入7個研究，中文文獻6篇，外文文獻1篇，累積病例876例。

2.2原始數據整理和薈萃分析結果

納入研究的基本資料和兩種治療方案的生存率比較見表1和表2。對納入分析的7組研究的異質性進行I2檢驗，結果P＜0.0001，I2=81%≥50%，各研究間存在異質性，使用隨機效應模型。分析的結果顯示（圖1）：1項研究［10］的OR=1.03，95%CI為1.03（0.52～2.02），跨過“無差異線”，兩種治療方法的預后無明顯差異；4項研究［4，7，9］的OR及其95% CI＜1，在“無差異線”的左側，RC組預后優于PC組；兩項研究［5-6］的OR及其95%CI＞1，在“無差異線”的右側，PC組預后優于RC組。7個研究的總OR=1.05，95%CI為1.05（0.53～2.06），跨過“無差異線”，故認為兩組預后的差異無統計學意義（Z= 0.13，P=0.89）。

2.3偏倚風險評價

3個研究［6，8，10］均為設計嚴密的前瞻性隊列研究，因此原始研究的選擇性偏倚較??；并且納入研究中的患者在治療過程中均比較嚴格地控制了其他干預措施對結局變量的影響，因此實施偏倚較??；另外，納入的研究均有明確的隨訪時間，因此測量偏倚可視為零。

3　討論

膀胱腫瘤是泌尿系最常見的腫瘤之一，主要發病年齡在中年以后，且發病率隨年齡增大而增加［11］。目前，根治性膀胱切除術+盆腔淋巴結清掃仍然是治療MIBC的“金標準”，但這種手術創傷大、時間長、術中出血量也較多，手術需要行尿流改道術，因而術后患者的生活質量較差。有些研究表明，該種術式的術后并發癥也較多，一些高齡患者不耐受手術或心理上不接受的患者不能采用該術式，這也使根治性膀胱切除術在臨床應用中出現了限制性［12］。隨著多個中心的臨床研究顯示，通過保留膀胱加上化療、放療的綜合治療正在為這些患者帶來幫助。但這種綜合治療方案的安全有效性，至今尚無大樣本的綜合數據研究結果。

表1　納入研究的基本資料

表2　納入研究的兩種治療方案生存率的比較

這些相關研究結果顯示，保留膀胱綜合治療的5年OS為45%～60%，與文獻報道的RC的遠期預后相似。本研究通過收集多個臨床實驗數據進行薈萃分析后發現，兩種治療方案OR=1.05，95%CI為0.53～2.06，差異無統計學意義，故認為RC組的5年生存率與PC組無差別。因此，對于一些MIBC患者，可以采取保留膀胱手術+術后化療的綜合治療方案，這樣既保留了膀胱及其生理功能，提高了患者的生活質量，又降低了患者的手術風險。但因目前對于保留膀胱的綜合治療尚無大樣本的研究數據支持及綜合治療的統一方案，故選用保留膀胱手術應嚴格掌握其適應證，基于目前的臨床經驗，對于淺肌層、局限性及分化良好的MIBC或者身體一般情況差而不能耐受根治性手術的老年患者，選擇保留膀胱手術+術后化療的綜合治療方案，可達到較理想的療效［13］。也有研究者認為，合適的MIBC患者選擇保留膀胱治療的適應證為：腫瘤單發且腫瘤體積較?。ā? cm）、腫瘤分期較早（T2～3期）、腎及膀胱功能良好、TUR-BT手術治療后切除較徹底、無腎積水、無淋巴轉移，原位癌和既往淺表腫瘤病史者除外［14］。

圖1　兩種治療方法預后比較的森林圖

本研究的不足之處在于，納入的研究多為國內的回顧性研究，缺乏高質量的前瞻性研究。此外，不同研究的手術方法及化療藥物劑量不同，可能會對最終結果帶來影響。本研究旨在為肌層浸潤性膀胱癌的臨床決策提供理論依據，但保留膀胱手術聯合術后化療能否常規應用于臨床，還需綜合患者的身體狀況、腫瘤分級、患者意愿等因素分析，且需更多高質量、大樣本的研究進一步驗證。

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Ameta-analysis of the prognosis of comprehensive bladder preservation surgery and radical cystectomy for muscle-invasive bladder cancer

CAO Zhi1ZHANG Guo-hui1#LI Zhi-hui21Clinical College of General Hospital of Beijing Military Area Command，Anhui Medical University，Beijing 100700，China2Department of Urology，Beijing Military Command General Hospital，Beijing 100700，China

ObjectiveTo compare the prognosis of bladder preservation surgery+postoperative chemotherapy with that of radical cystectomy in patients with muscle-invasive bladder cancer. MethodControlled trials that compare bladder preservation surgery+postoperative chemotherapy with radical cystectomy in patients with muscle-invasive bladder cancer were retrieved，with the 5-year postoperative survivals compared and odds ratio（OR）and 95%confidence interval（95%CI）calculated. Result7 trials（876 patients in total）were included.The meta-analysis results showed that：one trial had an OR of 1.03 and a 95%CI of 1.03（0.52～2.02）；in four other trials，the corresponding OR and 95%CI were all＜1；OR and 95%CI of the remaining two trials were＞1；the total OR of the 7 trials was 1.05，and the 95%CI was 1.05（0.53～2.06），suggesting no statistical difference in prognosis existing between comprehensive bladder preservation therapy and radical cystectomy（Z=0.13，P=0.89）. ConclusionFor some patients with muscle-invasive bladder cancer，the comprehensive bladder preservation therapy does not reduce the 5-year survival rate，can retain normal bladder function，and improve quality of life.However，the indications should be carefully considered.

muscle-invasive bladder cancer；bladder preservation surgery；chemotherapy；radical cystectomy；metaanalysis Oncol Prog，2016，14（2）

R737.14

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.02.04

2015-11-19）

（corresponding author），郵箱：ghz1188@163.com