乙型肝炎肝硬化患者心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查異常及其臨床意義

葉玉玲，權(quán)明珠，葉萍，溫靜，田柳玲，黃琛琛，耿廣安

乙型肝炎肝硬化患者心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查異常及其臨床意義

葉玉玲，權(quán)明珠，葉萍，溫靜，田柳玲，黃琛琛，耿廣安

目的探討心電圖和心臟超聲心動(dòng)圖檢查在乙型肝炎肝硬化患者對(duì)心臟功能異常的檢出情況，從而對(duì)診斷肝硬化性心肌病的意義。方法納入肝硬化患者167例（A級(jí)45例、B級(jí)64例和C級(jí)58例）、乙型肝炎患者75例和健康體檢者90例，使用日本光電9130K十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)在安靜狀態(tài)下采集心電圖，常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量左心室舒張未期直徑（LVDd）、左心房前后徑（LA）、左心室后壁厚度（LVPW）、室間隔厚度（IVS）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、E峰速度、A峰速度、E峰/A峰速度（E/A）比值等參數(shù)指標(biāo)。結(jié)果在167例肝硬化患者中，心電圖正常55例，異常112例（67%），在75例乙型肝炎患者中，心電圖異常30例（40.0%），在90例健康對(duì)照組中，心電圖異常20例（22.2%），3組差異顯著（P＜0.05）；Child C級(jí)組心電圖異常45例（77.5%），與A級(jí)組異常24例（53.3%）比，差異顯著（P＜0.01），與B級(jí)組異常43例（67.1%）比，差異也顯著（P＜0.01），B級(jí)與A級(jí)組比，心電圖異常率也有顯著差異（P＜0.05）；肝硬化組LVDd為（45.62±4.32）mm、LA為（32.21±4.12）mm、IVS為（10.01±1.25）mm、LVPW為（9.8±1.25）mm、A峰為（0.80±0.20），與乙型肝炎組LVDd（43.01±4.7）mm、LA（30.45±1.52）mm、IVS（9.4±0.55）mm、LVPW（9.10±0.22）mm、A峰（0.75±0.45）mm和健康對(duì)照組LVDd（42.35±3.1）mm、LA（28.85±2.24）mm、IVS（9.2±1.5）mm、LVPW（9.2±0.80）mm、A峰（0.72±0.13）值比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；肝硬化組E/A比值為（1.01±0.33），較乙型肝炎組（1.18±0.20）或健康對(duì)照組（1.21±0.32）顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論肝硬化患者存在多種心電圖異常，且與病變程度相關(guān)。左心功能不全以舒張功能不全為主。故對(duì)肝硬化患者應(yīng)定期復(fù)查心電圖和心臟超聲心動(dòng)圖，及早認(rèn)識(shí)肝硬化心肌及心功能損害，為治療干預(yù)及評(píng)價(jià)預(yù)后提供參考。

眾所周知，心臟疾病可以導(dǎo)致心源性肝硬化。同時(shí)，肝硬化也可引起潛在的心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，導(dǎo)致肝硬化性心肌病［1］。研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者心肌收縮力和心肌對(duì)刺激的反應(yīng)能力減弱，靜息時(shí)可能無(wú)明顯的表現(xiàn)，但在應(yīng)激或不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、應(yīng)用藥物、出血、手術(shù)等狀態(tài)下即可誘發(fā)心功能的改變，嚴(yán)重時(shí)更會(huì)導(dǎo)致心力衰竭或猝死，該現(xiàn)象被稱為肝硬化心肌病。由于肝硬化患者外周血管阻力下降，動(dòng)脈血壓降低，心臟后負(fù)荷顯著下降，從而掩蓋了嚴(yán)重心力衰竭的癥狀，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)隱匿，不易引起臨床的足夠重視。為提高認(rèn)識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)，積極防治肝硬化導(dǎo)致的心肌及心功能損害這一“潛在”并發(fā)癥已成為臨床肝病防治工作者重要的研究課題。本研究旨在探討心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查在乙型肝炎肝硬化患者中發(fā)生改變的特征，為臨床治療干預(yù)及預(yù)后判斷提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年1月～2014年12月收治住院的乙型肝炎肝硬化患者167例，男112例，女55例；年齡31～81歲，平均年齡（52.1±10.2）歲。所有患者經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查診斷，并符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)發(fā)布的慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）［2］。排除高血壓病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、糖尿病患者。根據(jù)肝性腦病、腹水量、白蛋白、凝血酶原時(shí)間和血清膽紅素水平等指標(biāo)進(jìn)行Child-Pugh分級(jí)評(píng)定［3］，其中A級(jí)45例，B級(jí)64例和C級(jí)58例。選擇同期確診收治住院的乙型肝炎患者75例，男50例，女25例，年齡18～65歲，平均年齡（45±12.5）歲及同期來(lái)我院行健康體檢人員90例作為對(duì)照組，男65例，女25例；年齡32～75歲，平均年齡（52.2±10.1）歲。三組性別和平均年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2心臟檢查使用日本光電9130K十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)，紙速25 mm/s。在安靜狀態(tài)下采集心電圖，按黃宛《臨床心電圖學(xué)》第五版為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心電圖測(cè)量。使用美國(guó)SEQUOIA512彩色多普勒超聲診斷儀行心臟檢查，探頭頻率2.5～3.5 MHZ。患者左側(cè)臥位，選左室長(zhǎng)軸和心尖四腔進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)定，測(cè)定參數(shù)包括左室直徑（LVDd）、左房前后徑（LA）、室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、測(cè)定E峰、A峰、E/A比值等指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組心電圖檢查情況比較在167例肝硬化患者中，心電圖正常55例，異常112例（67%）；在75例乙型肝炎患者中，心電圖正常45例，異常30例（40%）。異常心電圖主要表現(xiàn)為ST-T改變、竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房性早搏、室性早搏、左心室肥厚、低電壓、Q-T間期延長(zhǎng)等；在90例正常對(duì)照組中，正常70例，異常20（22.2%）。肝硬化組心電圖異常發(fā)生率明顯高于乙型肝炎組和正常對(duì)照組（P＜0.05，表1）。

表1　肝硬化患者與乙型肝炎和健康人心電圖參數(shù)（%）比較

2.2不同Child-Pugh分級(jí)患者心電圖檢查情況比較結(jié)果顯示，肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)越差，心電圖異常率越高，各級(jí)Child-Pugh患者之間心電圖異常發(fā)生率比較均有顯著性差異（P＜0.05，表2）。

2.3三組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較肝硬化組LVDd、 LA、IVS、LVPW、A峰較乙型肝炎組和對(duì)照組增大，差異有顯著性（P＜0.05），E/A峰比值較乙型肝炎組和對(duì)照組減小，差異有顯著性（P＜0.05），而三組E峰和LVEF值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表2　不同Child-Pugh分級(jí)患者心電圖異常率比較

表3　3組超聲心動(dòng)圖參數(shù)（±s）比較

表3　3組超聲心動(dòng)圖參數(shù)（±s）比較

與乙型肝炎比，①P＜0.05；與健康人比，②P＜0.01

肝硬化（n=167）乙型肝炎（n=75）健康人（n=90）LADd（mm）45.62±4.32①②43.01±4.7042.35±3.10 LA（mm）32.21±4.12①②30.45±1.5228.85±2.24 IVS（mm）10.01±1.25①②9.40±0.559.20±1.50 LVPW（mm）9.80±1.25①②9.10±0.229.20±0.80 LVEF（%）60.10±1.8058.56±2.7760.70±2.10 E峰0.77±0.310.79±0.330.82±0.20 A峰0.80±0.20①②0.75±0.450.72±0.13 E/A比值1.01±0.33①②1.18±0.201.21±0.32

3　討論

近年來(lái)，Ma Z et al提出了一個(gè)新的病種，即肝硬化心肌病［1］。肝硬化性心肌病是肝硬化的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為心肌重構(gòu)與功能的改變，包括心臟質(zhì)量容量及心肌厚度、左心功能的變化。由于失代償期肝硬化肝內(nèi)組織結(jié)構(gòu)破壞引起肝內(nèi)功能性動(dòng)靜脈短路，肺內(nèi)血管結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)血容量分布異常、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂、血管活性物質(zhì)水平異常、周圍血管阻力下降等因素導(dǎo)致了心血管系統(tǒng)處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)［4，5］。這種循環(huán)系統(tǒng)的高動(dòng)力狀態(tài)可進(jìn)一步導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)及功能的異常［6］。

早在1953年，Kowalski首次發(fā)現(xiàn)肝硬化患者中存在心功能的異常［7］。我們的研究中心電圖結(jié)果顯示肝硬化患者左心室肥大19例（11.4%），左心房肥大10例（6.0%），超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示肝硬化患者LVDd、LA、IVS、LVPW、A峰較乙型肝炎患者和正常對(duì)照組增大，E/A比值減小，明顯高于乙型肝炎組或健康對(duì)照組，提示肝硬化患者出現(xiàn)了心肌結(jié)構(gòu)和功能不全。左房的大小代表了左室充盈壓的高低，是一項(xiàng)能較好反映左心室舒張功能變化的指標(biāo)［8］。本研究組中顯示左心房肥大10例。另外，用E/A峰比值反映左心室舒張功能的價(jià)值已被大量的研究所肯定［9］。本研究肝硬化患者E/A值較乙型肝炎組和正常對(duì)照組減小，與劉玉蘭等［10］研究結(jié)果一致，進(jìn)一步提示肝硬化患者出現(xiàn)心臟舒張功能障礙。心臟輸出量和回心血量的增加加重了心室容量負(fù)荷，導(dǎo)致心室肥大和心肌細(xì)胞增生和肥大［11］。一項(xiàng)針對(duì)肝硬化患者的尸檢結(jié)果［12］發(fā)現(xiàn)肝硬化患者較對(duì)照組心臟擴(kuò)大的比例明顯增高。心臟結(jié)構(gòu)改變通常發(fā)生在左側(cè)心腔，以左室、左房肥大擴(kuò)張為主，其中又以室間隔增厚、左心室壁廣泛變厚多見，組織形態(tài)學(xué)改變包括心肌肥大、細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)水腫、細(xì)胞損傷等。我們的研究與其結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)肝硬化患者改變以累及左心為主。

肝硬化患者長(zhǎng)期處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，引起容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷的增加，心肌必將受到損害。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［13～15］，失代償期肝硬化心電圖改變以ST-T改變、低電壓、Q-T間期延長(zhǎng)為主。本組肝硬化患者ST-T改變、低電壓、Q-T間期延長(zhǎng)的發(fā)生率分別為24.0%、13.7%、16.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。其發(fā)生機(jī)理可能為肝硬化腹水引起膈肌抬高，心臟的解剖位置發(fā)生一定的改變。心外膜受到不同程度的壓迫而影響到心肌細(xì)胞除復(fù)極。另外，肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，心肌細(xì)胞也受到損害，易出現(xiàn)體內(nèi)低鉀血癥而影響心肌復(fù)極過(guò)程，心電圖表現(xiàn)為肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓和ST-T改變或Q-T間期延長(zhǎng)等。乙型肝炎患者心電圖異常也主要表現(xiàn)為ST-T改變、低電壓、竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房性早搏和室性早搏等，其發(fā)生機(jī)理可能為肝炎病毒、抗原抗體、補(bǔ)體形成免疫復(fù)合物，由細(xì)胞介導(dǎo)炎性反應(yīng)，引起心肌損害及高膽紅素影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)等。但在沒(méi)有發(fā)展為肝硬化時(shí)，心臟結(jié)構(gòu)及心臟功能還沒(méi)有明顯異常改變。Child分級(jí)是公認(rèn)的對(duì)肝功能綜合評(píng)價(jià)的指標(biāo)，分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)，肝功能損害依次加重。隨著Child分級(jí)的變差，門靜脈血流入肝內(nèi)進(jìn)行性減少［16～20］，Kupffer細(xì)胞功能不足，常發(fā)生內(nèi)毒素血癥，既可引起心肌細(xì)胞渾濁腫脹影響傳導(dǎo)，又可引起心搏量增加而致心臟負(fù)荷加重。心電圖上表現(xiàn)為左室高電壓或左心室肥大、P-R間期延長(zhǎng)、束支阻滯和Q-T延長(zhǎng)。本研究中對(duì)不同Child-Pugh分級(jí)患者心電圖進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)心電圖異常率存在顯著性差異，顯示肝硬化Child-Pugh分級(jí)越差，心電圖異常率越高，提示隨著肝硬變程度的加重，心臟異常電活動(dòng)明顯增加。

綜上所述，肝硬化患者存在心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，以舒張功能受損為主，證實(shí)肝硬化心肌病的存在。由于肝硬化心肌病的潛在性和臨床表現(xiàn)的隱匿性，在沒(méi)有應(yīng)激因素作用時(shí)無(wú)明顯的心功能不全癥狀，常常不為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)和重視，可能嚴(yán)重影響預(yù)后。所以，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)可結(jié)合臨床資料對(duì)肝硬化患者定期進(jìn)行心電圖及超聲心動(dòng)圖等輔助檢查，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)治療。

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（收稿：2015-10-20）

（本文編輯：陳從新）

Abnormal changes of electrocardiogramand Doppler echocardiographic parametersin patients withliver cirrhosis

Ye Yuling，Quan Mingzhu，Ye Ping，et al.
Department of Electrocardiogram，105th Hospital of PLA，Hefei 230031

s】ObjectiveTo investigate the changes ofelectrocardiogram and Doppler echocardiography in cirrhotic patients.MethodsA total of 167 cirrhotic patients（45 in Child A，64 in Child B and 58 in Child C），75 patients with hepatitis B and 90 healthy subjects were enrolled in this study.They were examined by Doppler echocardiography and ECG.The left ventricular end-diastolic dimension（LVDd），left atrial anteroposterior dimension（LA），left ventricular posterior wall thickness in diastole（LVPW），interventricularseptalthickness（IVS），left ventricular ejection fraction（LVEF），peak E and A and the ratio of E/A were evaluated.Results112 of 167 cirrhotic patients（67%）had abnormal ECG manifestation，much higher than in hepatitis B（40%）or in healthy control（22.2%，P＜0.05）；The abnormal changes of ECG in Child-Pugh class C were significant higher than in other two groups（77.5%vs.53.3%in class A or 67.1%in class B（P<0.05）；The LVDd was（45.62±4.32）mm，LA was（32.21±4.12）mm，IVS was（10.01±1.25）mm，LVPW was（9.8±1.25）mm，peak A was（0.80±0.20）in patients with cirrhosis，significantly different compared to those［LVDd（43.01±4.7）mm，LA（30.45±1.52）mm，IVS（9.4±0.55）mm，LVPW（9.10±0.22）mm，peak A（0.75±0.45）mm］in patients with CHB or［LVDd（42.35±3.1）mm，LA（28.85±2.24）mm，IVS（9.2±1.5）mm，LVPW（9.2±0.80）mm，peak A（0.72±0.13）］in healthy subjects（P＜0.05）；E/A ratio in cirrhotic patients was reduced compared with hepatitis B or controls（P＜0.05）.ConclusionThe change of ECG is variable in cirrhotic patients.As the deficiency ofcardiacdiastolicfunctionsincirrhoticpatients exists，theECGandechocardiographyshouldbe performed regularly in order to manage in time.

Cirrhosis；Cardiomyopathy；Electroc ardiogram；Doppler echocardiography

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.05.016

230031合肥市解放軍第105醫(yī)院心電圖室

葉玉玲，女，52歲，副主任技師。從事心電學(xué)研究。E-mail playyl105@yeah.net

【關(guān)健詞】肝硬化；心肌病；心電圖；超聲心動(dòng)圖