澳大利亞健康管理一瞥
——訪首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院教授吳浩

●房志雄/本刊記者

充分發揮基層衛生力量，一直被認為是化解“看病難、看病貴”問題的關鍵。但這本身也是一個難題。在第三屆北京（暨首屆京津冀）基層衛生高峰論壇上，首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院教授吳浩為與會人員介紹了澳大利亞的全民健康管理和全科醫學概況，并提出值得我國借鑒的幾個方面。澳大利亞健康管理有哪些與眾不同之處？哪些經驗值得借鑒？吳浩教授給出了自己的答案。

老百姓的需求不應成為醫療的動力

據吳浩介紹，澳大利亞的衛生體系分為衛生系統和衛生服務兩方面，衛生系統包括了政府責任、全民醫療保險、醫療和藥品補償、私營服務與商業保險、衛生人力資源管理；衛生服務包括了醫院服務、全科服務、專科服務等。除了這兩大方面，澳洲政府還特別注重衛生經濟，即衛生總費用與投入、支出的關系，用衛生經濟把衛生系統和衛生服務兩方面銜接起來，平衡各方的利益。

“像澳大利亞這樣的西方國家，他們發展社區衛生，控制公立醫院的發展，發展私立醫院，他們是在一定的范圍內，找到一個最優的性價比服務大眾。”吳浩說，“醫療是無底洞，以滿足老百姓的需求為醫療的動力是有問題的。老百姓需求的是無限的服務，這種需求應當成為導向，醫療可以永遠向其靠近，但不可以滿足。否則，在衛生上的投入將永遠不夠。”

全民醫療保險體系扮演著重要角色

在澳大利亞的衛生系統中，全民醫療保險體系扮演著重要的角色。據吳浩介紹，澳大利亞從20世紀70年代開始實行全民醫療保險計劃，1984年引入“Medicare”的概念，其目標是為所有澳大利亞人提供基于臨床需求的、能承受的、高質量的醫療服務。澳大利亞的公民可以在全科診所和公立醫院作為公立患者，憑借一張積累詳細個人信息的醫療卡獲得免費醫療。吳浩特別指出：“‘能承受’放在了‘高質量’之前，這是‘Medicare’最大的特點。這體現了在公平的基礎上保證可及性，而不是在可及性的基礎上保證了公平。”

吳浩說，“Medicare”是一種以家庭為單位的付費方式，一個家庭只有一張卡，體現了全科醫學以人為中心，以家庭為單位的理念。這樣做的優勢是醫療付費的標準可以以家庭的收入衡量。如果家庭的收入水平很低，支付到一定比例的時候，政府就要代為支付。

“我們的醫保模式比較簡單，給一個封頂線，超過封頂線就不管了。大家是否認為每個人都按照相同的比例報銷很公平？這實際上是不公平的，這會導致窮人的資源被富人占有。比如說，富人自己掏10%的醫藥費是無所謂的，但是對窮人來說，自掏10%的錢可能就沒有飯吃了。”吳浩說。

“在澳大利亞，患者在公立醫院使用‘Medicare’可以獲得完全免費的服務。”吳浩說，“但這卻意味著‘等待’，這個‘等待’是公平的。”吳浩認為，我國醫療體系亟需解決的不是醫療資源不足、醫療水平能力差和收費貴的問題，而是公平性的問題。“現在的醫院，有的病房有6個床位，有的能住4個人，甚至一些醫院還有2張床、1張床的病房。這是不應該的，因為公立醫院是政府的機構，對所有人都應該是公平的，所有的人都應該等待，不應該用金錢來衡量身份。當前的狀況就是‘有關系’‘有錢’就能進去高級病房，那老百姓看見了，自然會有一種對資源占有的不滿。”

另一方面，在診所的服務上，患者可以獲得免費的或補助的醫療服務。吳浩介紹，澳大利亞聯邦政府以15分鐘為一個標準的時間段，每15分鐘會支付給全科醫生37.05澳元。如果全科醫生覺得病人多，不想只收37.05澳元，想收100澳元也可以，其余的錢由病人出。病人愿不愿意為你花錢，全憑醫生的水平。這樣醫生根本不用收紅包，因為他收的是明碼標價的“紅包”。醫生干得好，自然有人愿意掏。

吳浩說：“澳大利亞有一個藥品費用補償計劃（PBS），基本上就是我們平時所說的醫藥分開概念。”他介紹，在西方國家，醫生很少開藥，只負責開處方，與醫生獨立的藥劑師在藥房給病人配藥，醫生和藥劑師的服務分別得到藥品補償計劃PBS的資助。公立醫院的住院病人，將得到完全免費的藥品服務。病人可以在獨立經營的藥方購買非處方藥。

▲澳大利亞藥店

“大家去境外旅游可以看到，境外的藥店大多賣化妝品和保健品。其實，外國的藥店很少通過賣藥來賺錢，主要是通過賣藥來吸引客源，通過賣保健品和奶粉盈利的。每種藥他會給你一張賬單，都會標明多少錢是政府補貼的，多少錢是自己賺的，病人一目了之。醫生開出處方，藥店為了吸引客源，肯定會推薦低價藥給患者，能賣給患者國產的就不賣進口的。但是，如果藥店過于注重低價而賣給患者療效不太好的藥物，病人吃了未見效下次也就不來這家藥店了。這體現了一個相互制衡的原則，是一個導致性價比最合適的原則。我們現在一些醫院把藥店托管給醫藥公司，但實際上醫藥公司還是以賣藥來賺錢，所以還是以‘賣得貴’‘賣得多’為目標。如果你想讓藥價賣得低，你得給藥店一個出路啊！他們要靠什么去賺錢呢？”吳浩說。

吳浩說，藥品費用補償計劃下，醫生不愿意去多開藥，藥店也沒有太多的動力去賣價格高的藥，這就形成了醫藥分開的概念，醫藥公司和藥廠就無法與醫院合謀把藥價抬高。

在澳大利亞，私營醫療服務和商業保險也非常發達。當一部分人不想在通過等待住進公立醫院時，他可以通過購買商業保險的方式住進私營醫療機構。而澳大利亞政府鼓勵私營領域參與衛生服務提供和投資。對夠買私人醫療保險的人給予30%的補助。“這就進入了一個分層的概念，經濟條件不好的人，可以去公立醫院去看病。富有的人，要不你就把錢全繳稅，要不就把稅錢購買商業保險，需要醫療服務時可以用。只有這樣，私營醫療機構也能發展起來，為什么我們的私人醫院開展不起來？因為沒有把民營機構引進門，讓他們合理地賺錢。”吳浩補充道。

吳浩介紹，澳大利亞的私營醫療保險覆蓋私立醫院和公立醫院的費用（公立醫院也有一些私費床位，改善待遇，這些都是自費的），部分住院病人的醫療費用，輔助醫療和急救服務費用，某些輔助器械和工具。吳浩說：“在澳大利亞，救護車的啟動是要買保險的，否則的話是自己掏錢，醫療保險不予支付。如果多次使用救護車，第二年的保費就會增加。老百姓在打急救電話的時候考慮，是不是有這個必要。”

衛生服務中的“守門人”：全科醫生

吳浩在介紹澳大利亞全科醫學之前，首先談到了我國社會上對全科醫生理解偏頗的問題。他說，全科醫生不是到家里看病的醫生，而是以家庭為單位看病的醫生。全科醫生也不是全能醫生，而以主要提供預防服務的醫生。“全科醫生的預防服務最主要的體現了健康管理階段，就是一個人已經患病，如何個性化地為其打造健康計劃，以防病情更加嚴重。比如告訴一個患有高血壓的病人，當他劇烈頭痛的時候，不要來全科找我，而要直接去大醫院。”

據一份吳浩提供的資料，2012～2013年，有81.1%的澳大利亞人至少看一次全科醫生。吳浩說，全科醫生也在澳大利亞的健康管理占有重要地位，所以澳大利亞政府非常重視全科醫生的發展。全科醫生在整個澳大利亞衛生服務中充當著“守門人”的角色。

全科醫生在初期衛生保健中發揮著“守門人”的作用，對澳大利亞的初級衛生保健事業功不可沒。澳大利亞居民基本都有自己的全科醫生，他們看常見病（包括慢性疾病、急診除外）都首先到全科醫生那里，有病情需要再由全科醫生轉診到醫院或專家那里看病或住院。一般90%的醫療問題都能解決。

全科醫生還幫助需要看專科醫生的病人有選擇地聯系會診與轉診，合理有效地利用衛生資源，守護著調節衛生資源的大門。

在醫療保險體系中，全科醫生負責向保險系統登記注冊，并嚴格依據有關規章制度、公正原則和成本效益原則從事醫療保健活動，與保險系統共同管理醫療照顧，在合理控制醫療費用方面發揮重要作用，守護著醫療保險費的大門。

在診療程序和治療方案的決策中，全科醫生不但是“守門人”，還是患者的“代理人”，幫助患者做出正確的診療程序和方案，能較好地解決醫患之間信息不對稱的問題，守護著患者利益的大門。借鑒“守門人”機制，建立有效的雙向轉診制度，既有利于社區衛生服務的發展，也更能科學合理地控制醫療費用。

在醫生的培養上，澳大利亞的全科醫生培訓方式是學徒式的，即經驗豐富的全科醫生培養新晉的全科醫生，而不是學院式的。其中，吳浩認為有一點非常值得我國借鑒。他說，在澳大利亞，所有學生在參加醫學考試前，一定要參加醫學和健康學科本科入學考試（UMAT），考試的內容主要是邏輯歸因和解決問題、對人的理解、非語言歸因三方面，也就是人們經常說的情商。而我國的大學卻沒有教育醫學生如何去當一名醫生，如何與患者溝通。所以我國的一些醫生，專業技能非常優秀，但是情商并不高，有時就會導致醫患矛盾。

“醫學是科學，但是醫療卻是藝術，而全科醫學更是藝術的集中體現，也是一個用心靈去療傷的過程。”吳浩說。