經(jīng)動脈介入化療栓塞前后中晚期宮頸癌病變組織中Caspase-3的變化及臨床意義

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院（010017）張偉 馬和平 譚永勝

附表1 27例宮頸癌動脈介入栓塞化療前后臨床分期情況（例數(shù)：n）

附表2 27例宮頸癌動脈介入栓塞化療后近期臨床療效觀察

附表3 Caspase-3在動脈介入栓塞化療前后的表達情況（例數(shù)：n）

宮頸癌（cervical cancer，CC）是全球婦女中僅次于乳腺癌的第2位常見惡性腫瘤，近年來發(fā)病率逐年增加，且發(fā)病有明顯年輕化趨勢[1]。傳統(tǒng)認為Ⅱb期及以上宮頸癌患者已失去手術(shù)機會，目前新輔助化療已成為多種腫瘤綜合治療中的重要組成部分。隨著化療藥物、化療藥物與栓塞劑載體結(jié)合研究的進展及介入放射學技術(shù)的進步，化療與動脈介入技術(shù)的有機結(jié)合使動脈介入化療技術(shù)逐步成為宮頸癌臨床治療中的重要組成部分，特別是作為術(shù)前新輔助化療的應(yīng)用。動脈介入化療在宮頸癌臨床治療中的療效逐步被國內(nèi)外越來越多的學者所認可。但目前研究發(fā)現(xiàn)，并非所有中晚期宮頸癌患者都對介入化療有效。因此，尋找新的更加敏感有效的能反應(yīng)宮頸癌介入化療療效的分子生物學指標成為研究的熱點。目前研究，許多抗腫瘤藥物均可最終通過激活Caspase效應(yīng)蛋白而引起細胞凋亡。從而認為Caspase蛋白的表達情況與宮頸癌介入化療敏感性密切相關(guān)。因此介入化療栓塞存在一定的盲目性，需要分子生物學指標加以指導術(shù)前介入化療栓塞。目前關(guān)于Caspase-3可否作為介入化療敏感性的標志物分子國內(nèi)外少有文獻報道。2013年1月～2015年6月我院收治27例采用雙側(cè)子宮動脈選擇性化療藥物灌注+瘤體靶血管栓塞治療的中晚期宮頸癌患者，現(xiàn)將診治情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 27例局部中晚期宮頸癌患者介入術(shù)前均經(jīng)婦科檢查及宮頸活檢病理組織學檢查確診，年齡為25～69歲，平均年齡43歲。按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO標準分為Ⅱb期12例，Ⅲ期9例，Ⅳa期6例，均無盆腔外轉(zhuǎn)移。其中鱗癌19例，腺癌6例，其他2例。

1.2方法患者取平臥位，單側(cè)股動脈穿刺點常規(guī)術(shù)野消毒，局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)將導管分別置于雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，后將導管先端選擇性插入子宮動脈，顯示腫瘤部位及腫瘤供血動脈及程度，藥物灌注按腫瘤供血程度的多少分配比例，后用微球栓塞劑行雙側(cè)子宮動脈或瘤體滋養(yǎng)動脈栓塞，對于ⅣA期有直腸侵犯的病例加做腸系膜下動脈插管灌注化療。術(shù)后2～3周進行婦科檢查、盆腔CT或B超，觀察因腫塊所致的陰道出血、流液，腰骶、下腹及肛門墜脹等癥狀以及腫瘤病灶變化、陰道及宮旁情況，評價治療效果及臨床分期情況，確定下一步治療方案。對于能夠手術(shù)者即行廣泛性全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，若病灶縮小但未達到手術(shù)要求者，則在第1次介入術(shù)后3～4周行第2次介入治療，療效判定同前。根據(jù)術(shù)后的病理結(jié)果，對有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管癌栓或切緣陽性的患者加用外放射治療。化療方案（PEF）：順鉑(60～80mg)、表柔比星(40～60mg)、氟尿嘧啶(0.75～1.0g)。化療藥物總量根據(jù)患者的自身情況酌量調(diào)整。栓塞劑采用直徑300～500μm與500～700μm微球栓塞劑，用量按腫瘤體積及其血管豐富程度而定；透視監(jiān)控下栓塞，以不出現(xiàn)栓塞劑返流為宜。留取介入化療栓塞前后宮頸癌組織蠟塊標本，采用S-P免疫組織化學方法檢測介入前后宮頸癌病灶組織中Caspase-3的表達情況。

1.3 療效判定 根據(jù)WHO療效評價標準：完全緩解(CR)：肉眼所見局部腫塊完全消失；部分緩解(PR)：腫瘤的最大直徑及其最大垂直橫徑的乘積縮小50%以上；無變化(SD)：腫瘤病灶的兩徑乘積縮小不足50%，或增大不超過25%；進展(PD)：腫瘤病灶的兩徑乘積增大25%以上或出現(xiàn)新病灶。CR+PR為有效組，SD+PD為無效組。

2 結(jié)果

2.1 動脈介入化療栓塞術(shù)后的療效

2.1.1 介入化療栓塞術(shù)前后臨床分期情況27例患者于l～2次介入化療栓塞術(shù)后動態(tài)觀察患者局部腫塊變化情況，于介入后3周給予婦科檢查及婦科彩超或盆腔CT檢查，對每位患者進行重新臨床分期及測量腫瘤病灶大小。介入術(shù)前12例Ⅱb期患者中1例逆轉(zhuǎn)為Ⅰa期，6例逆轉(zhuǎn)為Ⅰb期，4例逆轉(zhuǎn)為IIa期，1例分期無變化，臨床分期逆轉(zhuǎn)率92%；9例Ⅲa期患者介入后l例逆轉(zhuǎn)為I b期，5例逆轉(zhuǎn)為Ⅱa期，2例逆轉(zhuǎn)為IIb期，l例分期無變化，且局部腫瘤大小變化不明顯，臨床分期逆轉(zhuǎn)率89%；6例Ⅳa期患者介入后2例逆轉(zhuǎn)為Ⅱb期，3例逆轉(zhuǎn)為Ⅲa期， l例分期無變化，臨床分期逆轉(zhuǎn)率83%。27例患者臨床分期總逆轉(zhuǎn)率89%。見附表1。

2.1.2 近期療效 27例患者中有6例完全緩解，17例部分緩解，4例病情無變化，無1例病情進展，總緩解率85.19%。詳見附表2。

2.2 免疫組化的實驗結(jié)果 27例行動脈介入化療栓塞的患者中20例成功實行宮頸癌根治術(shù)。收集介入化療栓塞前活檢組織蠟塊及根治術(shù)后組織蠟塊行免疫組化實驗檢測組織中的Caspase-3表達情況。

介入化療栓塞前后宮頸癌組織中Caspase-3的陽性表達率有差異。介入化療栓塞前Caspase-3的陽性表達率41%（11/27），介入化療栓塞后陽性表達率上升為70%（19/27）；表達強度由介入化療栓塞前（-）16例、（+）6例、（++）5例、（+++）0例，增加至介入化療栓塞后（-）8例、（+）7例、（++）8例、（+++）4例。Caspase-3的陽性表達率在介入栓塞化療前后行兩樣本比較的秩和檢驗，Z =2.511，P＜0.05，差異有顯著性，認為介入栓塞化療后Caspase-3的表達程度更強。詳見附表3。

3 討論

3.1 動脈介入化療栓塞在中晚期宮頸癌治療中的意義 宮頸癌的發(fā)病率居全球女性惡性腫瘤的第二位。在我國女性中居于婦科腫瘤的第一位，是危害女性健康的重要疾病。近年來，宮頸癌的發(fā)病率以每年2%～3%的速度增長并出現(xiàn)年輕化的趨勢[2]。

2000年FIGO推薦的宮頸癌的治療模式有3種：①同步放、化療聯(lián)合治療；②根治性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃；③先期化療后行根治性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴潔請除術(shù)[3]。

早期宮頸癌患者采用上述治療模式，效果佳，患者5年生存率高。而II b期及以上期別的宮頸癌患者由于局部腫瘤較大，并有宮旁組織浸潤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，故采用上述方法治療復發(fā)及死亡率高，患者5年生存率低。近年來由于新的抗癌藥物的研究成功，合理的化療方案及新的化療途徑的應(yīng)用，使宮頸癌的術(shù)前新輔助化療得以在臨床上應(yīng)用并得到關(guān)注與認可。將化療與放射介入治療相結(jié)合應(yīng)用的動脈介入新輔助化療術(shù)可以將化療藥物直接注入腫瘤的供應(yīng)血管，能顯著提高宮頸癌局部病灶的藥物濃度，減輕全身化療副作用。動脈介入化療的同時行栓塞術(shù)又阻斷了腫瘤血管的營養(yǎng)供應(yīng)，使腫瘤細胞缺血壞死，并且對于陰道大出血的患者還有迅速止血的效果。Kaneyasu等[4]研究發(fā)現(xiàn)，新輔助經(jīng)動脈局部化療的效果優(yōu)于靜脈化療；趙曉東[5]和Chen[6]等報道術(shù)前新輔助經(jīng)動脈灌注化療可顯著縮小腫瘤體積，增加手術(shù)切除機會；戚曉軍等[7]研究發(fā)現(xiàn)，灌注化療+栓塞治療晚期宮頸癌的療效明顯優(yōu)于單純灌注化療。

27例中晚期宮頸癌患者中19例入院時有不同情況的陰道流血、流液情況，其中6例因不同程度的陰道大量流血急診入院。入院后及時行動脈介入化療栓塞加微球栓塞子宮動脈，介入術(shù)后2小時陰道流血明顯減少，5天后80%以上的患者僅表現(xiàn)為少量的陰道流液。3周時再次行婦科檢查27例患者中有4例完全緩解，20例部分緩解，3例病情無變化，無l例病情進展，總緩解率88.88%。其中20例成功實施宮頸癌根治術(shù)，手術(shù)時機選擇在介入術(shù)后3周左右進行[8]。以上結(jié)果說明術(shù)前動脈介入化療栓塞的效果良好，可以改善宮旁組織浸潤情況，使其臨床分期逆轉(zhuǎn)，提高晚期宮頸癌患者的手術(shù)切除率。并且通過觀察患者臨床分期逆轉(zhuǎn)情況間接反映患者對化療藥物的敏感性，迸一步指導患者術(shù)后的維持性化療。但是在遠期療效上仍需進一步探討。

3.2 宮頸癌動脈介入化療栓塞前后Caspase-3的表達及意義 細胞增殖和凋亡的平衡是人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)，一旦平衡被破壞，細胞凋亡被抑制，將導致細胞過度增生，變異細胞不能自主凋亡從而導致多種腫瘤的發(fā)生[9][10]。大部分宮頸病變的研究集中于基因的改變，包括抑癌基因、癌基因及信號轉(zhuǎn)導基因。但是，有研究顯示隨著腫瘤惡性程度的增加，凋亡指數(shù)明顯降低，同時另一項研究證明隨著宮頸上皮內(nèi)瘤樣變的級別程度的增加，凋亡指數(shù)增加，從而說明凋亡在宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的作用非常重要[11][12]。

Krajewska等[13]用免疫組化方法檢測了Caspase-3在人體正常組織的表達狀況，發(fā)現(xiàn)Caspase-3在大部分人體組織均有表達，主要分布在胞漿，極少數(shù)可見細胞核有表達。本實驗發(fā)現(xiàn)在宮頸癌組織中，Caspase-3主要表達于細胞漿，說明Caspase-3執(zhí)行凋亡過程的部位是在細胞漿。Cheung TH[14]認為腫瘤的發(fā)生與組織增生和凋亡失衡有關(guān)，他們對不同的宮頸組織研究表明，高分化的CIN比低分化的CIN Caspase-3蛋白表達率高，而在宮頸癌組織中Caspase-3的表達降低。Zanotti等[15]研究證明Caspase-3在正常宮頸上皮、CIN、宮頸癌中的表達呈明顯下降的趨勢，認為Caspase-3表達降低使癌細胞凋亡受到抑制，促進了宮頸癌的發(fā)生。徐虹[16]等采用免疫組化法檢測Caspase-3在正常宮頸組織、CIN和宮頸鱗癌中的表達情況結(jié)果與Zanotti[17]研究結(jié)果一致，同時顯示Caspase-3的陽性表達率與宮頸癌組織病理學分型、臨床分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均無關(guān)。

近幾年有學者研究了Caspase-3與各種腫瘤臨床病理指標間的關(guān)系。盧實等研究發(fā)現(xiàn)Caspase-3與宮頸癌的病理類型、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預后無關(guān)，而在高分化的宮頸癌中表達高于中低分化宮頸癌。在胃癌及前列腺[18][19]的研究中，均發(fā)現(xiàn)類似趨勢，隨著分化程度的降低，caspase-3的表達明顯下調(diào)。在本研究中，Caspase-3表達組織與分化程度無關(guān)。

化學治療是中晚期宮頸癌患者綜合治療的重要組成部分。化療藥物的作用機制之一是誘導腫瘤細胞凋亡[20]。本研究采用介入栓塞化療的方式對晚期宮頸癌患者進行術(shù)前的新輔助化療，介入化療總有效率為88.88%，臨床分期逆轉(zhuǎn)率為89%。對成功實施宮頸癌根治術(shù)患者的術(shù)后標本進行顯微鏡下病理學檢查見癌組織局限、間質(zhì)增多、壞死灶、細胞核固縮和碎裂、細胞質(zhì)凝固等變化，其中3例病理結(jié)果為：宮頸急慢性炎及壞死，未見癌細胞。

免疫組化結(jié)果顯示，Caspase-3在介入栓塞化療前后陽性表達顯著上調(diào)，差異有統(tǒng)計學意義。表明在化療藥物的作用下Caspase-3在細胞內(nèi)被激活或重新合成，作用于多種胞內(nèi)凋亡蛋白，誘導細胞凋亡。本研究的結(jié)果提示宮頸癌術(shù)前介入化療可能是通過促進癌細胞的凋亡來抑制癌細胞的生長，從而縮小病灶。因此可以考慮Caspase-3作為介入化療療效的判定指標之一，但是由于本研究樣本量偏少可能需要進一步擴大樣本后深入研究。在關(guān)于Caspase-3的研究中，Zoli等在對乳腺癌細胞系MCF-7和BRC-230的研究中利用阿霉素-紫杉醇-5-Fu序貫用藥，證實化療藥物是通過Caspase-3、-7、-8、-9依賴途徑使癌細胞發(fā)生凋亡。Tham等在以紫杉醇為化療方案的新輔助化療實驗中也發(fā)現(xiàn)，臨床有效者活化的Caspase-3于化療后顯著升高，因而認為Caspase-3表達升高可作為新輔助化療有效的指標。

總之，血管性介入治療已成為局部晚期宮頸癌重要的綜合治療方法之一，近期療效顯著。可以縮小中晚期宮頸癌病灶體積，降低臨床分期，增加中晚期宮頸癌患者手術(shù)機會，且動脈介入栓塞化療后宮頸癌組織中Caspase-3蛋白表達上升，說明介入栓塞化療通過促進宮頸癌細胞凋亡從而抑制癌細胞的生長；Caspase-3在一定程度上預測腫瘤組織對介入栓塞化療的敏感性及療效。將對選擇進一步治療方案有積極的臨床意義。