腕骨骨折合并橈骨遠端骨折診斷與治療探討

廣東省肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院（526040）張霖

腕骨骨折與橈骨遠端骨折是臨床中常見的骨折，二者合并出現(xiàn)很少見，診斷及治療也復(fù)雜，在常規(guī)X線攝片檢查中不容易被發(fā)現(xiàn)。如今隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，不同類型的橈骨遠端骨折有不同的治療方式，隨著治療理念的轉(zhuǎn)變，很多醫(yī)生都注重手術(shù)方式與骨折堅強固定等和早期鍛煉方式相結(jié)合[1]。但是在橈骨遠端骨折和腕骨骨折臨床愈合時間、所使用的外固定體均存在著異同。為了探討腕骨骨折合并橈骨遠端骨折診斷與治療有效方法，本文主要把我院收治的腕骨骨折合并橈骨遠端骨折患者56例作為研究參與者進行情況研究和相關(guān)分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組研究中選取我院2014年5月～2016年1月收治的腕骨骨折合并橈骨遠端骨折56例患者，其中有男性患者39例，女性患者17例，最大年齡68歲，最小年齡23歲，平均年齡為45.5歲。其中有51例患者是單側(cè)骨折，5例患者為雙側(cè)骨折，8例患者行石膏外固定術(shù)治療，6例患者行外固定支架治療，42例患者實施橈骨遠端T型鋼板固定治療。

1.2 方法 選取我院資深主治醫(yī)師，人數(shù)為不得少于兩人，其對本院的醫(yī)學影像信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行整理分析，并且研究詳細閱片。對于醫(yī)院臨床資料中難以確定是否存在腕骨骨折以及橈骨骨折等相關(guān)資料進行重新審查，采用CT平掃的方法，在此基礎(chǔ)上還可以采用CT重建的方法。根據(jù)上述的具體操作方法，對臨床資料進行重新整理之后，對于橈骨遠端骨折合并腕骨骨折患者予以相應(yīng)的跟蹤隨訪，詳細記錄患者的姓名、性別、同時還包括年齡、骨折原因，在此基礎(chǔ)上還有患者的骨折類型以及接受的相應(yīng)治療方法等。通常情況下，為了給治療提供方便，通常醫(yī)護工作人員會將患者的損傷分成兩種類型，一種是高能量損傷，另一種是低能量損傷。所有病例均按中華醫(yī)學會手外科學會腕關(guān)節(jié)功能評定標準進行評價及比較[2]。

2 結(jié)果

2.1 腕骨骨折合并橈骨遠端骨折類型分析 56例腕骨骨折合并發(fā)生橈骨遠端骨折患者中合并舟狀骨骨折37例(發(fā)生率最高66.1%)，三角骨骨折8例，頭狀骨骨折2例，月骨骨折2例，鉤骨骨折2例，有5例合并至少兩處腕骨骨折（見附表1）。說明在腕骨骨折合并橈骨遠端骨折中，舟骨骨折最常見。

2.2 腕骨骨折合并橈骨遠端骨折診斷方法與治療方法分析 56例患者中有38例無法通過常規(guī)X線發(fā)現(xiàn)腕骨骨折，而是需要CT平掃得以明確。有8例需要X線與CT重建共同明確診斷，CT重建檢查在腕骨折合并橈骨遠端骨折診斷中有重要意義，減少了對腕骨骨折的漏診及誤診。治療方式包括骨折切開復(fù)位內(nèi)固定以及石膏外固定，其中8例患者接受非手術(shù)治療，48例患者接受手術(shù)治療，有6例選擇外固定架治療，42例選擇T型鋼板治療，其中選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者多占比例高。詳見附表2。

3 討論

腕關(guān)節(jié)骨折較為復(fù)雜，因此其解剖結(jié)構(gòu)導致患者橈骨遠端骨折將合并多處骨和其他軟組織損傷的復(fù)合性損傷。當承受肢體軸向傳導壓力過程中，各腕骨之間會出現(xiàn)轉(zhuǎn)動和滑移的現(xiàn)象，這樣就是使患者關(guān)節(jié)問的受力面積增加，并且提升其緩沖速度。與此同時，患者各個腕骨之間的韌帶張力也會增加，能夠儲存一部分的能量。但是，一旦出現(xiàn)外力超出了其承受的范圍，那么腕部會在外力的作用之下出現(xiàn)機械損壞的現(xiàn)象，從而導致患者出現(xiàn)骨折或者脫位的現(xiàn)象。在已有的腕關(guān)節(jié)解剖學當中，有相關(guān)研究人員認為，橈骨遠端關(guān)節(jié)面上的舟骨凹位于橈背側(cè)，月骨凹位尺掌側(cè)。因此，在受到橈骨遠端骨折機械力的時候，腕關(guān)節(jié)撐地過度會有背伸的現(xiàn)象，并且腕骨不會均勻受力，很容易出現(xiàn)骨折的問題。但是冠狀面上周狀骨與月骨之間韌帶連接較為松弛，有分離的傾向，因此間隙的存在是導致傳力困難的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而外力也會通過該關(guān)節(jié)間隙作用在其他腕骨上，導致出現(xiàn)骨折的現(xiàn)象。

附表1 56例患者骨折類型分析

附表2 56例患者診斷方法與治療方法分析

腕舟骨骨折占全身骨折的2%，占腕骨骨折的75%。腕舟骨的解剖特點、損傷機制和影像學特點決定了腕舟骨骨折的易誤漏診性。因為腕部正側(cè)位X線片難以顯示骨折斷端，而臨床醫(yī)生尤其是非骨科專業(yè)的急診外科醫(yī)生，對腕舟狀骨骨折重視不夠或經(jīng)驗不足，也增加了腕舟狀骨骨折漏診的機會；再者，橈骨遠端骨折合并舟狀骨骨折，由于患者就診時明顯的橈骨遠端骨折的癥狀、體征及X線片顯示，極易使醫(yī)生忽略對腕舟狀骨骨折(尤其是無明顯移位的腕舟狀骨折)的診斷。橈骨遠端骨折在臨床上常見。暴力在導致橈骨遠端骨折的同時往往累及腕關(guān)節(jié)，破壞腕關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)，甚至造成腕骨骨折和腕關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。已有的研究表明，橈骨遠端骨折可以合并各種類型的腕骨骨折，發(fā)生率約為7%，其中以合并舟狀骨骨折最常見，發(fā)生率約占腕骨骨折的79%。另有統(tǒng)計表明，所有橈骨遠端骨折患者中約1%～4%合并舟狀骨骨折。除此之外，橈骨遠端骨折又常伴有腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，其發(fā)生率各家統(tǒng)計不一。有關(guān)學者指出橈骨遠端骨折常并發(fā)腕部韌帶(如三角纖維軟骨復(fù)合體、舟月骨間韌帶、月三角骨間韌帶等)損傷。可見，橈骨遠端骨折應(yīng)該被視作腕關(guān)節(jié)的復(fù)合性損傷，不應(yīng)忽視其他損傷的存在。但事實上，由于腕骨的解剖特點、損傷機制和影像學特點又注定了腕骨骨折容易漏診誤診。臨床醫(yī)生往往只注重橈骨遠端骨折，或是被患者的腕部癥狀所掩蓋，而忽略了腕骨骨折的存在。腕骨本身體積小，形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜且不規(guī)則，骨折后在X線片上往往不出現(xiàn)明顯移位，并且由于X線片的投射角度和清晰度有限，腕骨影像常互相重疊，無法準確反映受傷情況，以致造成腕骨骨折的漏診。鑒于橈骨遠端骨折合并腕骨骨折的高漏診率，首先要求經(jīng)診醫(yī)生提高警惕，仔細檢查。特殊的體征包括腕關(guān)節(jié)壓痛、鼻煙窩部壓痛、腕背月骨區(qū)壓痛、小魚際骨突壓痛、第3掌骨軸向叩擊痛等，可疑的患者通過CT檢查進一步排除。所以臨床醫(yī)生應(yīng)加深對橈骨遠端骨折合并腕骨骨折的認識，提高警惕，對于可疑的病例盡可能做CT平掃重建以減少腕骨骨折的漏診，從而正確指導進一步的治療。對于腕骨骨折中發(fā)生率最高的舟狀骨骨折應(yīng)特別重視，避免治療不當引起的骨不愈合，從而導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對于閉合的無移位、穩(wěn)定的腕骨骨折，可以通過矯正體位、石膏固定保守治療。如橈骨遠端骨折不需要考慮手術(shù)復(fù)位固定，那么需要注意在手法復(fù)位橈骨遠端骨折的同時加強對腕部的保護，防止腕骨骨折移位。由于兩處骨折臨床愈合時間不同，在外固定時間選擇上應(yīng)以舟狀骨愈合時間為主，不應(yīng)過早解除外固定。對于有移位的腕骨骨折應(yīng)行切開復(fù)位術(shù)內(nèi)固定，手術(shù)可以和橈骨遠端骨折掌側(cè)人路下解剖復(fù)位、鋼板固定同時完成。可選擇螺釘進行內(nèi)固定，療效可靠，可有效防止出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。多發(fā)腕骨骨折多伴有移位，同樣應(yīng)選擇切開復(fù)位內(nèi)固定。從本組病例的隨訪觀察，只要充分認識到橈骨遠端骨折合并腕骨骨折的存在，采取早期合理的治療，腕關(guān)節(jié)的功能會有顯著的改善，腕骨骨不愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率也會顯著降低。