我國社區衛生服務功能定位發展的反思與展望

石建偉，陸 媛，張含之，王明虹，張 斌，潘 瑩，劉 蕊，于德華，王 博，王朝昕

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·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

我國社區衛生服務功能定位發展的反思與展望

石建偉，陸 媛，張含之，王明虹，張 斌，潘 瑩，劉 蕊，于德華，王 博，王朝昕

自1997年大力發展社區衛生服務以來，我國社區衛生服務已經荏苒20年。本研究系統審視社區衛生服務發展脈絡，發現新醫改前社區衛生服務尚處于被動跟進階段，雖然建立了較為完備的社區衛生網絡體系，但全科人才缺口較大；新醫改后的新全科時代，盡管社區衛生朝全科醫學軌道主動邁進，但卻存在功能定位并未突出社區衛生服務優勢、部分功能落實不深入、全科醫生工作模式不明晰等問題。面對新一輪全科發展的挑戰，本研究借鑒國外社區衛生服務在組織結構和服務功能建設方面的經驗，提出未來發展社區衛生應秉持與大醫院協同合作、“精準化”全科醫療的理念。

社區衛生服務；功能定位；全科醫療

石建偉，陸媛，張含之，等.我國社區衛生服務功能定位發展的反思與展望[J].中國全科醫學，2016，19(28)：3394-3397.[www.chinagp.net]

SHI J W,LU Y,ZHANG H Z,et al.Reflection and perspective on the development of functional localization of community health services in China[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3394-3397.

我國社區衛生服務從1997年正式啟航，至今發展已經荏苒20年，其中有令人欣慰的成就，也有因改革不深入導致的問題。2011年《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發〔2011〕23號)正式出臺，明確指出了“新全科”的發展戰略要求。在這個機遇與挑戰并存的時代，作為全科人，不僅需要有一往無前的勇氣，也需要有對歷史的充分把握，才能更好地走向未來。為此，本研究聚焦于社區衛生服務的功能定位，系統闡述我國社區衛生服務的發展沿革，總結我國社區衛生服務功能定位發展的主要問題，以期為社區衛生服務、全科醫療的進一步發展提供啟示。

1　我國社區衛生服務功能定位的發展脈絡

為促進社區衛生服務全面發展，1997年至今，中央及地方政府已先后出臺多個文件法規。通過梳理，發現新醫改是社區衛生服務發展的分水嶺，新醫改前后，社區衛生服務的功能定位呈現出不同的特點。

1.1新醫改前(1997—2009年)——被動式跟進階段1997年，《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》(中發〔1997〕3號)首次明確指出：“改變城市衛生服務體系，積極發展社區衛生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛生服務網絡”。而有關具體發展手段，《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》(中發〔1997〕3號)提出了“加快發展全科醫學，培養全科醫生”，試圖以全科醫學發展驅動社區衛生服務全面展開。2006年，《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》(國發〔2006〕10號)中進一步明確提出了“加強社區衛生服務隊伍建設，吸引優秀衛生人才進社區”。總的來看，新醫改前我國社區衛生服務尚處于起步階段，這一階段主要以完備社區網絡體系硬件和人才軟件建設為特點。經過數年發展，各地基本建立起較為完備的社區衛生服務網絡體系。

1.2新醫改后(2009年至今)——主動式行進階段2009年新醫改拉開了社區衛生服務全面發展的新帷幕，開始真正意義上主動向全科醫療方向邁進。2010年，國家六部委印發了《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》(發改社會〔2010〕561號)，提出“到2020年，通過多種途徑培養30萬名全科醫生，逐步形成一支數量適宜、質量較高、結構合理、適應基本醫療衛生制度需要的基層醫療衛生隊伍，基本滿足‘小病在基層’的人力支撐要求”。同年，我國全科醫師規范化培養納入住院醫師規范化培養，自此進入標準化與同質化培養進程。2011年，《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發〔2011〕23號)正式出臺，決定建立全科醫生制度，并計劃“到2020年，在我國初步建立充滿生機和活力的全科醫生制度，基本形成統一規范的全科醫生培養模式和‘首診在基層’的服務模式，基本實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生，全科醫生服務水平全面提高，基本適應人民群眾基本醫療衛生服務需求”。實踐層面，從2010年開始，北京、上海等發達地區積極探索并創新了多種全科醫療模式，包括全科醫療團隊、家庭醫生責任制等，試圖全面促進社區衛生服務多功能并進。可以發現，這一階段特點為社區全科醫療方向更為明晰，全科醫療發展模式也更為具體和靈活。

2　我國社區衛生服務功能定位的主要問題

本研究以“社區衛生服務”“功能定位”“問題”等為關鍵詞，對中國知網和萬方數據庫中1997年以來近20年的文獻進行薈萃分析，總結出新醫改前后社區衛生服務功能定位中提及最多的幾類問題(見表1)。

2.1新醫改前，政策定位與現實落實的差距較大

2.1.1社區衛生服務重綜合醫療的基調難改社區衛生服務發展初期，多數社區衛生服務機構雖然意識到基本醫療、公共衛生等多功能協同的必要性，但鑒于多方原因，重綜合醫療的基調難改。首先，社區衛生服務機構多從地段醫院或區級醫院轉型而來，重醫療的功能定位難以改變；其次，由于政府對社區衛生服務機構的財政補助尚未到位，機構受制于運營壓力，使得醫療服務依舊被視為重點。當然，政府機構也意識到這些問題，初期政策定位試圖優先發展重點功能繼而帶動整體發展，因此側重于實現基本醫療服務和公共衛生服務兩大功能。但現實表明，基本醫療開展情況較好，但公共衛生服務功能的落實一般，僅部分模塊如傳染病防治、婦女保健、突發公共衛生事件處理以及計劃免疫接種等政府考核的重點項目落實相對較好，而其他如慢性非傳染性疾病預防服務遠無法滿足居民需要[1]。

2.1.2社區衛生服務軟硬件設施嚴重不足新醫改前，我國尚處在社區衛生服務網絡體系建設階段，硬件設施如診療設備、診療環境跟進步伐較慢，藥品配備也嚴重不足[2]。這些直接導致社區衛生服務機構難以有效吸引患者。軟件層面，盡管各地加大力度培養全科醫生，如上海、北京等城市在2000年后便開展全科醫師崗位培訓，2004年開始進一步實施規范化培養[3]，但這些努力還遠未達到全科醫生培養的目標。數量上，《2005中國衛生統計年鑒》顯示，我國全科醫療執業醫師占所有分科醫師的人員僅為3.5%，遠遠低于其他專科醫師[4]；質量上，人才隊伍參差不齊。已有取得全科醫生資質的人員中，多數為各街道轉變功能之前原有內外科醫生經過全科醫師培訓及考核后轉崗而成，真正經過全

表1　我國各階段社區衛生服務的發展成果與問題

科醫生規范化培訓后成為全科醫生的人員非常少。此外，醫學院校的課程設置、臨床實習階段的缺陷，使得規范化培養的全科醫生尚無法適應全科醫生的全部職能，離真正的全科醫學仍有不小差距[5]。

2.2新醫改后，社區衛生服務的功能詮釋仍欠深入

2.2.1基本醫療的功能定位仍存在偏差基本醫療作為社區衛生服務機構不可撼動的功能定位，主要包括對一般的常見病、多發病、慢性病的治療。從多地實踐看，2009年后社區慢性病醫療服務的提供情況較好。但有關常見病和多發病，社區衛生服務機構并未確立出相對綜合性大醫院的優勢服務模式，加上社區居民對于社區衛生服務機構的認識仍停留在對傳統地段醫院的認識上，基本醫療未充分實現應有的功能[6]。

2.2.2部分公共衛生的內涵建設不深入由于公共衛生被賦予的關注度較高，多數地區公共衛生服務的定位合理，居民認可度較高，即使是我國經濟落后地區，雖然與發達地區的差別較大，但是衛生防疫等相關指標完成率也有顯著提高[7]。但健康教育服務功能實現只停留于形式，問題表現為健康宣教形式簡單，內涵建設并不深入，尚無法真正貼合社區居民的需求[5]。

2.2.3對部分服務的擴展和創新，政策驅動力大于需求驅動力社區衛生服務改革過程中，不少地區在服務功能的拓展和創新方面煞費苦心，但效果并不十分理想。如家庭醫生制作為全科服務模式的創新，在實踐推廣中卻阻力重重[8]。開展家庭醫生責任制的多數城市，所采取的推廣策略只是充分強調自身存在便捷和經濟的優勢，通過主動上門要求與居民家庭簽訂服務合約。雖然這在短期內擴大了消費人群，達到了政府要求的簽約率，但后期能否真正為社區居民提供高質量的個體化健康服務，從而使得家庭醫生制持續化，仍然有待觀察[7]。

2.2.4全科醫生的工作模式和崗位職責并不明晰雖然我國全科醫生尤其是落后地區的全科醫生素質較國外仍差距較大，但發展至今，我國全科醫生學校教育和工作崗位教育的標準化與同質化在一定程度上已得到充分保障。新全科醫學形勢下，社區全科醫療發展面臨新的挑戰，例如從以往科室門診轉型到團隊服務，從以往機構就醫到入戶問診的全科新模式，均對社會互動、團隊協作、組織邊界打破提出了新的要求。而由于宏觀政策對全科醫療的功能定位并不明確，各地在社區衛生服務開展過程中，普遍感到政策不夠明朗、可操作性差、沒有成熟的經驗可供參考[5]。進而導致全科醫生工作迷茫、缺乏動力與工作自發性，落實各項功能定位的積極性并不高[9]。

3　國外社區衛生服務發展經驗的啟示

許多國家在社區衛生服務方面積累了較為豐厚的經驗，其社區衛生服務開展較早，如英國、美國及加拿大等國家已形成較為成熟的全科醫療發展模式[10]。

3.1社區衛生服務組織機構設置健全英國的全科醫療服務體系在發展初期，便明確了全科醫生作為“健康守門人”的定位[11]，到2005年初，英國平均每名全科醫生大約負責1 800例患者的診斷、管理和護理協調[12]。而全科醫生所執業的社區衛生服務機構的種類也較多，包括健康中心、社區醫院、日間醫院或社區之家等，這些機構職能設置互相補充。

美國早在20世紀70年代，其健康服務便開始逐步轉移到社區，社區醫院、家庭式護理中心、社區衛生服務中心、社區營養中心、社區心理咨詢中心及家庭醫生診所等多種類別的團隊服務形式和合作伙伴關系廣泛見于實踐[13]。不同機構側重不同的功能承擔，定位分工清晰。如社區醫院主要是為急性病和創傷患者提供短期住院治療；家庭式護理中心主要提供老年醫療護理服務；社區衛生服務中心按照功能類型進一步可劃分為：提供醫療、預防、保健及健康教育等服務的綜合性社區衛生服務中心、以社區護理和照顧為主的社區衛生服務中心、提供精神衛生等的專科社區衛生服務中心。

加拿大社區衛生服務發展也較為領先，形成了包括私人開業的家庭醫生診所、政府開辦的社區衛生服務中心及社區服務中心在內的組織體系[10，14]，各類組織機構在承擔職能方面形成互補。

3.2社區衛生服務各項功能并進在英國，除了基本的醫療任務外，社區衛生服務機構的其他服務功能主要包括健康促進、健康教育服務、婦女保健服務、兒童保健服務、老年保健和傷殘人士保健服務等[5]。值得注意的是，英國社區衛生服務體系將普及健康宣教、預防疾病置于首位，非常注重防病保健的公益教育，可見大量關于疾病預防、合理飲食、戒煙、減肥以及常見病癥自我處置、計劃生育、婦幼保健的宣傳廣告和宣傳冊等，試圖通過提高民眾的健康知識水平和自我保健能力，實現“自主健康管理”功能[15]。

加拿大與美國一樣，各類機構功能定位明確、各司其職。私人開業的家庭醫生提供的服務包括疾病的診斷治療、健康檢查、計劃免疫、婦女產前處理、健康咨詢及60歲以上老年人的健康服務。而社區服務中心則主要為一小部分因收入低下而無法享受許多基本生活保障的群體提供免費服務，涉及的衛生服務主要有兒童保健、精神及心理疾病患者服務等。社區服務中心提供的服務基本上以某個地區的居民為對象，中心與中心之間在服務對象的區域分布上一般不重疊，但某些專業性很強、服務地區較窄的社區服務中心也可跨地區開展服務[14]。

綜上顯示，上述國家在社區衛生服務發展過程中，醫療、預防保健、健康促進和教育等各模塊功能定位清晰，社區衛生服務各類機構各司其職，且大醫院也并不與其沖突，這些使得各項功能模塊均能落到實地，社區衛生綜合服務效率較高。盡管這些國家的政治、經濟、衛生體制與我國存在較大差異，但其組織體系和功能定位所體現出的思路值得我國借鑒。

4　新全科時代下發展社區衛生服務的注意點

總結20年來我國社區衛生服務的發展之路，可以發現，不同于國外發達國家在社區衛生發展之初就建立的較為完備的分級醫療體制，一直以來，我國社區衛生服務機構與綜合性大醫院在職能設置上存在很多重合。因為這種對立的競爭關系，社區全科醫療優勢難以發揮。基于當前我國社區衛生服務的重重問題，社區衛生服務定位和發展應注意以下幾點。

4.1社區衛生服務機構應避免在醫療服務提供方面與綜合性醫院競爭在社區衛生服務發展之初，相關政策便提出社區發展應偏基層重全科，而綜合性大醫院則應側重大病和疑難雜癥。但鑒于分級診療制度暫時無法實現，社區衛生服務機構依舊處于弱勢地位，即使是在上海這一社區衛生服務發展處于全國領先地位的地區，依舊無法擺脫被冷落的局面。這種情況下，如何基于現有條件走出一條發展之路，成為擺在衛生決策者和社區衛生機構管理者面前的難題。因此，挖掘自身優勢，避免在醫療服務提供方面與綜合性醫院競爭，促進社區與綜合性醫院的利益聯動，是社區醫療機構管理者需要把握的原則。當前，社區衛生服務能力明顯較弱，應盡快探索互利共贏的機制，建立大醫院與社區衛生服務機構的醫療合作渠道，避免在醫療服務提供方面與綜合性醫院競爭。要避免競爭，社區衛生服務機構應扮演好“守門人”的角色，履行好公共衛生和預防保健職責，做好患者的分級轉診工作。要建立長效合作機制，社區醫生應積極主動探索多種方式與綜合性醫院醫生建立往來長期合作關系，包括在醫療合作、科研合作和人才培養合作等多領域加強合作，提高社區衛生服務機構的綜合服務能力。

4.2社區衛生服務機構應發揮自身優勢，逐步實現“精準化”的全科醫療全科醫療是以個人為中心、家庭為單位、社區為范圍的一體化的綜合醫療服務。首先，全科“精準化”并不是指專科化，而是意味著全科醫生能迅速把握疾病分科并給予恰當治療或轉診，這對全科醫生提出了較高要求，同時也是當前提升患者信任、發揮社區衛生服務功能優勢的關鍵所在。其次，精準化也要求在社區預防保健、健康促進和教育方面花大力氣，這些功能應成為獨立的任務模塊而不僅是附帶指標。“精”而“全”，應成為新全科時代下社區衛生服務發展的原則。只有這樣，才能吸引患者下沉到社區。必須承認，社區衛生服務機構要真正做到“六位一體”，仍舊有很長一條路要走。這期間需要社區醫生意識到角色的轉型和定位，需要社區衛生服務機構創造條件激發醫生的工作主動性，也需要政府的宏觀政策導向。當前，社區衛生服務機構和醫生本身應在現有政策環境下，發揮主觀能動性，為自身發展創造機會。

作者貢獻：石建偉、于德華、王朝昕負責研究構思、文章撰寫；陸媛、張含之、王明虹、張斌負責文獻收集分析；潘瑩、劉蕊、王博負責資料整理分析。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Reflection and Perspective on the Development of Functional Localization of Community Health Services in China

SHIJian-wei,LUYuan,ZHANGHan-zhi,WANGMing-hong,ZHANGBin,PANYing,LIURui,YUDe-hua,WANGBo,WANGZhao-xin.

SchoolofMedicine,TongjiUniversity；DepartmentofGeneralPractice，YangpuHospital,TongjiUniversity,Shanghai200092,China

Correspondingauthor:WANGZhao-xin,SchoolofMedicine,TongjiUniversity；DepartmentofGeneralPractice，YangpuHospital,TongjiUniversity，Shanghai200092,China；E-mail:supercell002@sina.com

Since 1997,China has vigorously developed community health service for 20 years.Through systematically reviewing the developing framework of community health service,it was found that before the new medical reform,though comparatively complete network system of community health has been built up,there still lacks many talents of general practice so that the community health service is still passive and requires much follow-up measurements.Meanwhile,in the new general era after the new medical reform,despite the fact that the community health is developing towards the direction of the medical path of general practice,the functional localization cannot manifest the advantages of community health,accompanied by the problems that part of the functions were not implemented deeply,as well as the working modes of general practitioners were not explicit,etc.Facing the new challenges of developing general practice,this study concludes lessons from the foreign community health practices involving organizational structure and service function construction,based on which we put forward that the future community health organizations should stick to the principle to cooperate with large hospitals in order to realize the concept of general practice "with precision".

Community health services;Functional localization;General practice

上海市軟科學重點項目(15692101700)；中央高校基本科研業務費專項資金項目(1500219099)；中央高校基本科研業務費專項資金(優秀青年教師計劃-英才類)；中國博士后科學基金資助項目(2016M591719)；2016年度上海市衛計委科研課題(20164Y0161)

200092 上海市，同濟大學醫學院(石建偉，王朝昕)；同濟大學附屬楊浦醫院全科醫學系(石建偉，陸媛，張含之，王明虹，張斌，潘瑩，于德華，王博，王朝昕)；同濟大學附屬第十人民醫院(劉蕊)

王朝昕，200092 上海市，同濟大學醫學院，同濟大學附屬楊浦醫院全科醫學系；E-mail：supercell002@sina.com

R 197

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.002

2016-04-20；

2016-08-20)