分級診療的國內外經驗與實施策略分析

谷小麗，殷 璇，錢東福

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·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

分級診療的國內外經驗與實施策略分析

谷小麗，殷 璇，錢東福

本文通過文獻檢索，對國內外分級診療的相關問題進行了系統的梳理，總結了國內外的實踐經驗，剖析了我國分級診療發展過程中的問題和障礙。在此基礎上，提出了完善我國分級診療體系的策略與建議，包括提升基層醫療衛生服務能力、改革醫保機制、完善績效考核和利益協調機制、加強醫療信息化建設、健全監管機制及引導居民樹立良好的就醫觀念。

分級診療；經驗；策略

谷小麗，殷璇，錢東福.分級診療的國內外經驗與實施策略分析[J].中國全科醫學，2016，19(28)：3404-3408.[www.chinagp.net]

GU X L,YIN X,QIAN D F.Experiences and enforcement strategies of hierarchical diagnosis and treatment at home and abroad[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3404-3408.

2015年9月，國務院辦公廳印發的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》指出：到2017年，分級診療政策體系逐步完善，醫療衛生機構分工協作機制基本形成；到2020年，分級診療服務能力全面提升，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合我國國情的分級診療制度[1]。分級診療制度不僅是新醫改的重要目標，也是解決居民“看病難、看病貴”問題的必要條件[2]。目前我國在推進分級診療體系建設的過程中仍然存在很多問題和障礙，本文圍繞分級診療進行探索，總結分級診療的國內外實踐經驗并提出實施策略，以期促進我國分級診療體系的發展和完善。

1　資料與方法

1.1檢索策略本文綜合運用中英文檢索方式，最終篩選獲得分級診療密切相關文獻38篇[1-38]。(1)經文獻分析發現與“分級診療”類似的中文關鍵詞有“分級醫療”“有序醫療”“有序轉診”等。在中國知網進行檢索，檢索式為：(SU=分級診療or SU=分級醫療or SU=有序醫療or SU=有序轉診)and(SU=實踐經驗or SU=實施策略)；檢索時間為2009—2016年。初篩獲得1 771篇文獻；經過摘要閱讀，篩選獲得196篇相關文獻；再經過全文閱讀，最終篩選獲得27篇密切相關文獻[1-3，5，9，12-13，15，17，19-36]。(2)在PubMed、Medline、Elsevier Electronic Journals、Proquest Research Library進行檢索，檢索式為：referral[Title]OR gatekeeping system[MeSH Terms]AND health care[Title/Abstract]。初篩獲得322篇文獻；經過摘要閱讀，篩選獲得45篇相關文獻；再經過全文閱讀，最終篩選獲得11篇密切相關文獻[4，6-8，10-11，14，16，18，37-38]。

1.2納入標準與排除標準在閱讀標題、關鍵詞、摘要的基礎上下載全文，檢查其是否符合納入與排除標準。納入標準：與分級診療(分級醫療、有序醫療、有序轉診)實踐經驗或實施策略相關的文獻。排除標準：(1)與主題不相關的文獻；(2)闡述不清、概念混淆、質量不高的文獻。

1.3研究方法自制文獻信息提取表，收集分級診療國內外實踐經驗、實施策略的相關內容，具體包括分級診療體系或模式、推行分級診療的技術和方法、問題或障礙及實施策略等。

2　分級診療的國外實踐經驗

分級診療在一些發達國家已經非常成熟，主要包括以基層(家庭或社區的全科醫生)首診為核心的“守門人”制度和雙向轉診制度[3]。這種制度在醫療衛生服務體系中發揮了重要的作用，FORREST[4]的研究發現，與直接尋求專科醫生服務的國家相比，建立有社區醫生“守門人”制度的國家，其醫療服務費用占國民生產總值的比例更低。目前在社區衛生服務相對發達的國家，如美國、英國、澳大利亞、德國、日本、加拿大等，都已開展了分級診療的實踐：英國、德國、日本等國家主要在醫療保障制度下推行社區首診制和逐級轉診制；美國、澳大利亞、加拿大通過實施嚴格的費用控制措施保證分級診療的有效落實；同時各國均高度重視全科醫生制度管理和人才培養及信息化建設在分級診療制度中的應用[5]。

2.1建立嚴格的醫療保障制度英國實行國家衛生服務體系(NHS)。在NHS下，采取政府購買服務的措施[6]，促進第三方初級保健托管機構(PCTs)與全科醫生合作，規范全科醫生首診制，并確立嚴格的轉診制度和標準，引導慢性病、殘疾及危重患者就診[7]。德國通過《健康保險法》引導分級診療的有效實施，強制實行嚴格的“上下級分工醫療”和“第三方支付”制度；通過建立疾病管理計劃，鼓勵居民進行社區首診[8]。日本醫療法設定層級明確、功能協同的三級醫療圈，促進醫療資源的適宜配置，推動分級診療的發展，如日本靜岡縣的實踐[9]。

2.2實施嚴格的費用控制和激勵措施美國通過診斷相關分類(DRGs)明確疾病診斷標準并規定住院時間，作為醫療費用管理和保險的依據，引導患者進行合理轉診治療[10]。澳大利亞政府規定不同性質的醫療機構按不同的標準收費，各級醫院的預算采取包干制，以促進雙向轉診的順暢[11]；同時聯邦政府醫療看護補貼計劃(MSAC)將轉診與政府資助以及績效工資相結合，轉診質量和效率也納入績效管理，以強化雙向轉診[12]。加拿大則采取按人頭付費，醫保根據服務人數和服務項目預付給全科醫生，激勵全科醫生積極做好醫療費用控制、爭取更多的社區居民簽約首診[13]。

2.3加強全科醫生制度管理和人才培養具體體現在不斷規范全科醫生教育體系和完善薪酬激勵機制方面。英國引入健康質量框架(QOF)，將評估指標直接與全科醫生的薪酬掛鉤[14]。澳大利亞成立了皇家全科醫療學院(RACGP)，制定全科醫生績效考核標準，促進初級衛生保健，為居民提供高質量、安全及有效的服務[15]。德國對醫師實施準入管理和嚴格的執業資質審核評定，加強全科醫生質量管理[16]。日本成立自治醫科大學，專門培養偏遠地區的全科醫生，政府財政全額負擔學費，并提高工作待遇，畢業后享受公務員待遇[17]。加拿大通過免除助學貸款、提供獎學金等鼓勵醫生到偏遠地區工作和培養本地全科醫生，如北安大略省醫學院的實踐[13]。

2.4重視信息化建設和創新美國自2005起創建E轉診模式，其將初級保健醫生(PCPs)與專科醫生連接起來，促進了醫療衛生資源的有效利用，節約了患者就診時間和醫療費用，并實現了對患者的合理分流[18]。瑞典建立了一套完整的電子病歷系統，利用Cambio COSMIC系統，實現了基層醫療衛生機構與上級醫院的醫療信息共享，為慢性病患者的復診和轉診提供了便利，促進了患者基層首診，如克魯努貝里省的實踐[19]。

3　分級診療的國內實踐經驗

方鵬騫等[20]提出分級診療的本質在于通過建立社區首診、雙向轉診等制度，實現對患者的合理分流，確保患者能在最合理醫療層級的醫療機構中，獲得及時、合理、方便的醫療衛生服務，最大化實現醫療資源的成本效益。目前國內學者普遍認為，分級診療就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構負責不同疾病的治療，逐步形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的就醫格局[21]。現階段，我國分級診療的研究主要包括兩個方面，即理論研究和實踐探索。

3.1分級診療的理論分析性研究根據我國分級診療的實施現狀，研究歸納了影響分級診療實施的微觀和宏觀因素：(1)微觀因素，包括醫生、患者、醫療機構三方面，包括支付及服務能力、疾病分類、基礎設施、醫療技術水平、就醫觀念、轉診認知等；(2)宏觀因素，主要是政策或制度性因素，有醫療保險制度、基本藥物制度、轉診制度、激勵措施等[22]。研究發現，我國在實施分級診療的過程中主要存在以下問題：基層全科醫生不足、基礎設施不完善、服務水平低；缺乏有效的信息共享平臺；醫療保險的支持力度欠缺；患者缺乏轉診認知，對醫療機構的知曉度、信任度不夠；醫療機構間經濟利益驅動阻礙了轉診服務的開展等[23-28]。針對現階段分級診療實施過程中存在的問題，多數研究提出以下對策：加快全科醫生隊伍建設[29]；擴大醫療保險支付范圍，拉大報銷比例差異[30]；加大宣傳，提升患者對基層醫療衛生機構的認知[31]；明確轉診標準和規范等[32]。

3.2分級診療的實證調查與實踐總結研究孔令敏[33]的研究顯示，青海省實施參保人群不通過逐級轉診就不予支付醫保報銷費用的政策后，三級醫療機構的住院人次和醫保基金支出比例均有所下降，基層醫療衛生機構的住院人次上升了10%，醫保基金支出比例上升了6.5%。但是居民自由就醫習慣難以改變的問題也影響分級診療的開展。陸琳等[34]研究了武漢市5家綜合性大醫院和23家社區衛生服務機構分級診療的開展效果，社區衛生服務機構的門診人次提高，門診次均費用下降，雙向轉診上轉、下轉人次均上升。李明[35]以北京大學人民醫院醫療共同體為例探討實施整合型醫療服務體系的效果，發現其有效減少了患者的就診等候時間，并且降低了藥品費用。總體來說，關于分級診療效果的深入實證性研究相對較少。當前我國尚未形成明確的分級診療模式，研究者主要提出通過構建醫療聯合體來推動分級診療，實現區域內醫療資源的有效整合、居民醫療保健水平逐步提高的目標[36]。

4　分級診療的實施策略與建議

通過以上對分級診療國內外實踐經驗的總結分析，本文提出分級診療的實施路徑(見圖1)。

4.1提升基層醫療衛生服務能力提升基層醫療衛生服務能力，除了國家加大對基層醫療衛生機構硬件設施的投入，最主要的就是人才隊伍建設。在全科醫生隊伍建設中應提供更多的政策上的指導、規定和支持，建立一套完整的全科醫生培訓體系，培養高素質的全科醫生。提高全科醫生的執業資格和準入條件，明確全科醫生的執業范圍、權力責任和行為規范，將全科醫生醫療

圖1　分級診療的實施路徑

服務質量與績效工資、評優評先、晉升聘任等掛鉤。通過免除學雜費、設立特定助學金繼續開展定向醫學生免費培養工作，增加本地全科醫生人才數量。為了穩定全科醫生人才隊伍，需要提高全科醫生的收入水平，并為其提供良好的工作環境和施展才華能力的空間，拓寬基層全科醫生的職業發展前景，在職稱、編制方面明確基層全科醫生的社會地位，吸引高學歷、高水平的醫學人才下沉到基層工作。

4.2改革醫保機制，促進分級診療提高基層醫保報銷比例，拉大各級醫療機構報銷比例的差距，以此調整居民無序的就醫行為，吸引更多的患者基層就診。例如規定居民如果越級就診，將不能得到醫保的報銷或者報銷比例很低。積極改革醫保付費機制，打破醫院住院天數長短與醫院和醫生收入之間的關系，探索建立以臨床路徑為基礎的付費方式，在保證醫療安全和醫療質量的前提下，促使醫院和醫生下轉患者，從而促進分級診療。定期調整基本藥物目錄，不斷優化基本藥物品種、類別。允許基層醫療衛生機構的下轉患者使用其在大醫院時使用的具有成本效果的藥物，保障基層基本藥物的可及性，從而促進分級診療。

4.3完善績效考核和利益協調機制完善績效考核機制，首先必須設計一套科學的績效考核指標體系，提高全科醫生的待遇水平，可按照有效簽約的人頭數，給予全科醫生一定數額的簽約服務費。具體可以借鑒英國的經驗，結合按人數計酬和按績效付費[37]。規定個人薪酬與其服務或診療的患者數、醫療服務質量掛鉤，規定上轉或下轉的患者仍屬于原接診醫生的人頭數，鼓勵醫生積極轉診，其中按人數計酬可以占60%～70%，其余再通過質量與結果框架分數確定醫療人員的個人績效。以此激勵醫生提高自身的醫療技術水平、提供更高質量的醫療衛生服務。同時也需要完善醫療機構間的利益協調機制，促進各級醫療機構間形成利益共同體，通過構建區域醫療聯合體、成立醫療集團等形式，實現區域內醫療資源的共享和醫療機構間的分工協作。

4.4促進醫療衛生信息互聯互通加強區域內衛生信息共享平臺的建設，促進各級醫療機構衛生信息互聯互通。可以借鑒瑞典的電子病歷系統，將基層醫療衛生服務系統與上級醫院管理系統、醫保費用結算系統、雙向轉診管理系統、藥品選擇管理系統等業務管理系統實現對接[38]。確立以居民健康檔案為重點的各類醫療衛生信息之間的互聯互通，并進行綜合管理，利用信息系統為患者提供更多便利的服務。應加強各級醫生對信息系統使用的積極性，將醫生的日常工作輸入系統中；實現信息系統與醫療機構藥房網絡的互通，減少患者排隊購藥的時間；基層全科醫生為需要轉診的患者預約上級醫院，縮短患者轉診的候診時間。

4.5健全監管機制，確保其有效實施建立長效的監管機制，首先必須明確各級醫療機構的任務和分工，并嚴格監管落實。可以借助衛生行政部門及相關社保機構的力量，強化對各級醫療機構的監督管理。并以績效激勵考評機制為基礎，定期開展檢查督導工作，通過綜合運用行政、法律、經濟等手段加強分級診療實施的獎懲工作，確定分級診療各項工作落實到位。同時引入行業協會和普通民眾等監督主體，充分發揮行業協會的專業監督作用及普通民眾的公眾監督作用，保證分級診療的實現。

4.6引導居民樹立良好的就醫觀念可以通過政策規定每位居民自主選擇社區衛生服務機構作為首診地點，同時對選擇在自己所選的基層醫療衛生機構就診的患者給予優惠政策，以鼓勵居民社區首診。社區衛生服務機構應充分發揮“守門人”作用，增加醫患之間的交流、溝通，提高管轄范圍內患者的信任度。通過新聞媒體、醫療機構宣傳等多種途徑加強宣傳引導，提高居民對分級診療、基層醫療服務的認知度，引導患者樹立良好的就醫觀念，逐步形成“小病進社區，大病進醫院”的就醫新格局。

作者貢獻：谷小麗負責檢索、整理文獻，提出論文選題，設計論文框架，撰寫、修改論文；殷璇對論文選題提出觀點和意見，補充搜集外文文獻；錢東福確定論文選題，提出論文修改意見，并提供資金支持。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Experiences and Enforcement Strategies of Hierarchical Diagnosis and Treatment at Home and Abroad

GUXiao-li,YINXuan,QIANDong-fu.

SchoolofHealthPolicyandManagement,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

Correspondingauthor:QIANDong-fu,SchoolofHealthPolicyandManagement,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China;E-mail:dongfu016@126.com

With literature retrieval,the paper analyzes related problems of hierarchical diagnosis and treatment systematically and summarizes the practical experiences at home and abroad,and deeply analyzes the problems and obstacles in the developing process of hierarchical diagnosis and treatment in our country.Based on above analysis,the paper puts forward the strategies and suggestions for improving the system of hierarchical diagnosis and treatment in our country,including improvement of primary medical and health care services capacity,reform of health insurance mechanism,improvement of performance appraisal and interest coordination mechanism,strengthening of medical informatization construction,perfection of supervision and guidance of the residents to set up good concept of seeking medical treatment.

Hierarchical diagnosis and treatment;Experiences;Strategies

國家自然科學基金面上項目(71473130)

210029 江蘇省南京市，南京醫科大學醫政學院

錢東福，210029 江蘇省南京市，南京醫科大學醫政學院；E-mail：dongfu016@126.com

R 197

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.004

2016-04-20；

2016-08-23)

【編者按】構建分級診療體系是我國醫療體制改革的重中之重，也是實現合理醫療資源配置的必經之路。本期“分級診療專題研究”分別從國內外分級診療的經驗和實施策略、城鄉衛生人才競爭力協同提升以及分級診療的兩端基層醫療衛生機構和綜合醫院在分級診療中的定位和發展建議等方面進行報道，以期為進一步完善我國分級診療體系提供參考和幫助。