基于門診就診疾病譜分析的綜合醫院全科醫療科在分級診療中的定位與發展探討

王榮英，李 峰，支 曉，賀振銀，汪 雁，趙穩穩，王雅依，張 敏

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·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

基于門診就診疾病譜分析的綜合醫院全科醫療科在分級診療中的定位與發展探討

王榮英，李 峰，支 曉，賀振銀，汪 雁，趙穩穩，王雅依，張 敏

目的通過分析綜合醫院全科醫療科門診就診疾病譜，旨在探索綜合醫院全科醫療科在分級診療中的定位與發展。方法選取2014—2015年在河北醫科大學第二醫院全科醫療科門診就診的患者為研究對象。收集并回顧性分析就診患者的基本情況和疾病信息，包括患者的性別、年齡、就診日期、就診原因、診斷及復診情況等，資料來源于由該院信息中心統一調出的電子病歷。疾病分類標準采用基層醫療國際分類第2版(ICPC-2)。結果門診就醫咨詢患者共1 338 500人次，門診就診患者共111 635人次，其中男54 701人次(49.00%)，女56 934人次(51.00%)；年齡1～99歲，平均年齡(41.5±24.5)歲；由基層醫療衛生機構轉診患者39 042人次(34.97%)；初診患者57 077人次(51.13%)，重復就診患者54 558人次(48.87%)；患有多系統疾病的患者61 343人次(54.95%)。全科醫療科門診就診后，收入全科病房住院患者共3 552人次(3.18%)，住院后診斷明確轉入專科病房住院患者共217人次(占全科病房住院人次的6.11%)；轉入專科門診就診患者共2 145人次(1.92%)；由全科門診直接收入各專科病房住院患者共2 452人次(2.20%)。就診人次最高的前5位疾病分別為高血壓(13 173人次，11.80%)、冠心病(12 726人次，11.40%)、糖尿病(6 698人次，6.00%)、腦血管病(5 917人次，5.30%)、上呼吸道感染(4 912人次，4.40%)。就診人次最高的前5位疾病系統分別為循環系統(23 556人次，21.10%)、神經系統(14 724人次，13.19%)、消化系統(12 739人次，11.41%)、呼吸系統(11 721人次，10.50%)、精神心理(11 164人次，10.00%)。結論綜合醫院全科醫療科門診患者就診疾病多為慢性病、常見病或常見癥狀，幾乎涵蓋了所有系統疾病，復診患者多，向專科轉診少；探索建立以綜合醫院全科醫療科為基礎的醫療聯合體有利于實現雙向轉診和分級診療。

全科醫療科；醫院，綜合；分級診療；門診病人；疾病譜

王榮英，李峰，支曉，等.基于門診就診疾病譜分析的綜合醫院全科醫療科在分級診療中的定位與發展探討[J].中國全科醫學，2016，19(28)：3417-3421.[www.chinagp.net]

WANG R Y,LI F,ZHI X,et al.Orientation and development of general practice department of general hospital in hierarchical diagnosis and treatment based on disease spectrum of outpatients[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3417-3421.

2010年，國家發展改革委等六部委印發了《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》(發改社會〔2010〕561號)，明確提出鼓勵綜合醫院設置全科醫學科，但到目前為止國內設置有獨立全科醫療科的綜合醫院屈指可數。2015年，國務院辦公廳頒布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)提出了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，綜合醫院全科醫療科在分級診療中如何進行定位與發展值得我們進行研究和探索。河北醫科大學第二醫院全科醫療科成立于2013年10月，設有門診和病房，門診包括就醫咨詢、簡易門診、普通門診及專家門診，共10名全科醫生出診，其中主任醫師2名，副主任醫師1名，主治醫師2名，住院醫師5名，幾年來就診患者數量逐年增多。本研究對河北醫科大學第二醫院全科醫療科門診就診疾病譜進行了分析，旨在探索綜合醫院全科醫療科在分級診療中的定位與發展。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2014—2015年在河北醫科大學第二醫院全科醫療科門診就診的患者為研究對象。

1.2研究方法收集并回顧性分析就診患者的基本情況和疾病信息，包括患者的性別、年齡、就診日期、就診原因、診斷及復診情況等，資料來源于由河北醫科大學第二醫院信息中心統一調出的電子病歷。疾病分類標準采用基層醫療國際分類第2版(ICPC-2)。ICPC-2是由世界家庭醫生組織(WONCA)分類委員會研究出版的1個適用于基層醫療衛生機構使用的醫療分類系統。該系統比疾病國際分類第10版(ICD-10)更細化，不僅包括診斷編碼，還包括就診原因和醫療干預過程的編碼；除了生物醫學內容，還涵蓋了心理、家庭和社會問題的分類，非常符合全科醫療科的工作特點[1-2]。

1.3統計學方法采用Excel錄入數據，采用SPSS 19.0統計軟件進行描述性統計分析。

2　結果

2.1一般情況2014—2015年河北醫科大學第二醫院全科醫療科門診就醫咨詢患者共1 338 500人次，門診就診患者共116 157人次，有4 522人次因疾病信息不完善視為無效病歷，實際有效的門診就診患者共111 635人次。111 635人次患者中，男54 701人次(49.00%)，女56 934人次(51.00%)；年齡1～99歲，平均年齡(41.5±24.5)歲，其中0～10歲者1 451人次(1.30%)，11～20歲者1 452人次(1.30%)，21～30歲者7 591人次(6.80%)，31～40歲者10 494人次(9.40%)，41～50歲者15 182人次(13.60%)，51～60歲者22 438人次(20.10%)，61～70歲者25 118人次(22.50%)，71～80歲者18 978人次(17.00%)，≥81歲者8 931人次(8.00%)。由基層醫療衛生機構轉診患者39 042人次(34.97%)；初診患者57 077人次(51.13%)，重復就診患者54 558人次(48.87%)；患有多系統疾病的患者61 343人次(54.95%)。全科醫療科門診就診后，收入全科病房住院患者共3 552人次(3.18%)，住院后診斷明確轉入專科病房住院患者共217人次(占全科病房住院人次的6.11%)；轉入專科門診就診患者共2 145人次(1.92%)；由全科門診直接收入各專科病房住院患者共2 452人次(2.20%)。

2.2就診患者的疾病種類111 635人次患者共有4 768個疾病種類，包括483個ICPC-2編碼。就診人次最高的疾病為高血壓，共13 173人次(11.80%)。就診人次最高的前20位疾病分別為高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病、上呼吸道感染、頭暈頭痛、慢性胃炎、頸肩腰腿痛、發熱、睡眠障礙、高脂血癥、咽痛、咳嗽、胸部不適、腹痛、健康體檢、肺炎、關節腫痛、水腫、泌尿系統感染，共77 220人次(69.17%)，見表1。

2.3就診患者疾病的系統分類就診人次最高的疾病系統為循環系統，共23 556人次(21.10%)；其次分別為神經系統(13.19%)、消化系統(11.41%)、呼吸系統(10.50%)、精神心理(10.00%)，見表2。

3　討論

3.1本院全科醫療科門診就診特點及向專科轉診情況本研究回顧性分析了本院全科醫療科成立后連續2年的全部就診患者的基本情況和疾病信息，結果表明：全科醫療科門診患者數量大，男女比例大體相當，年齡范圍分布廣泛，涵蓋了各個年齡段，61～70歲者占22.50%；初診患者占51.13%，復診患者占48.87%，收入全科病房住院患者占3.18%，住院后診斷明確轉入專科病房住院者占全科病房住院人次的6.11%，由全科醫療科門診轉入專科門診就診者占1.92%，由全科門診直接收入各專科病房住院者占2.20%。從這些數據可以看出，綜合醫院全科醫療科門診患者不分男女老幼，復診者多，向專科轉診者少。這一方面體現出全科醫療診治的綜合性、連續性照顧的特點；另一方面說明大部分患者的疾病問題可以在全科醫療科得到解決，與就診于綜合性三級醫院專業科室門診的患者中實際上只有一半左右需要專科醫生診療[3]的研究結論一致。因為綜合醫院全科醫療科門診提供的醫療模式與社區衛生服務中心全科醫生向社區居民提供的衛生保健模式類似，可以推測出訓練有素的基層全科醫生完全可以處理就診于全科門診的患者的大部分疾病問題。

表1　就診人次最高的前20位疾病

表2　就診患者疾病的系統分類

3.2本院全科醫療科門診就診疾病譜分析疾病譜能夠綜合反映出醫療機構的服務水平[4]。本研究結果顯示，2014—2015年本院全科醫療科門診就醫咨詢患者共1 338 500人次，每日就醫咨詢平均近2 000人次。就診患者的疾病種類范圍廣泛，涵蓋了內外科常見病，共涉及483個ICPC-2編碼。就診人次最高的疾病為高血壓，共13 173人次(11.80%)；其次分別為冠心病、糖尿病、腦血管病、上呼吸道感染、頭暈頭痛、慢性胃炎、頸肩腰腿痛、發熱、睡眠障礙、高脂血癥、咽痛、咳嗽、胸部不適、腹痛、健康體檢、肺炎、關節腫痛、水腫、泌尿系統感染，前20位疾病共77 220人次(69.17%)，主要是慢性病、常見病或癥狀。就診患者的疾病基本囊括了所有系統的疾病，就診人次最高的疾病系統為循環系統，共23 556人次(21.10%)；其次分別為神經系統、消化系統、呼吸系統、精神心理等。這與美國、澳大利亞、瑞士及丹麥的全科醫療科門診患者常見的就診原因及疾病類型具有相似性[5-8]，與社區衛生服務中心全科門診的疾病譜也是基本一致的[9-11]。上述研究結果表明：(1)全科醫療科門診就醫咨詢指導患者選擇最佳的就診科室，還解答了各專科患者就診后相關服藥、注意事項等多方面的醫療或非醫療問題，為患者提供了就醫便利。(2)全科醫療科門診患者就診疾病多為慢性病、常見病及常見癥狀，初診、復診患者約各占50%，表明患者對綜合性三級醫院全科醫生的信任度較高。(3)全科醫療科醫生不同于專科醫生，要熟悉各系統疾病，重點掌握各種常見病、慢性病的診治；要不斷拓展自己的知識面，避免漏診或誤診；要與專科醫生多溝通、多聯系，了解各專業診治方面的新進展，及時把需要專科處理的患者轉給專科醫生，起到患者與各專科醫生之間的紐帶作用，實現與專科的無縫隙連接。(4)全科醫療科門診就診疾病譜也反映出了醫院的整體特色。本院是河北省患者量最大的綜合醫院，心腦血管專業是國家重點專科，也是本院的特長，所以全科醫療科心腦血管疾病就診人次較多。需要特別提出的，本院全科醫療科存在1種特有現象是：全科醫療科門診患者中，很多患者來自于1個家庭，1位患者對全科醫療科診治的滿意，會帶動1個家庭甚至他的親戚朋友，這也是全科優于專科的地方。根據周仲華等[12]的研究，海口市人民醫院全科醫療科門診也存在同樣的現象。

3.3“先全科，后專科”的就醫模式可以簡化患者就醫程序本研究結果顯示，全科醫療科門診患者中患有多系統疾病者占54.95%。多系統疾病患者常常伴隨多種并發癥，若就診于專科，由于專業分得過細，患者不得不就診于多個專科。以常見癥狀就診者占有很大比例，包括頭暈頭痛、頸肩腰腿痛、發熱、咽痛、咳嗽、胸部不適、腹痛等，與劉娟娟等[13]報道類似。很多患者的疾病在早期僅以某種癥狀出現，即未分化疾病，由于專科醫生知識范圍相對狹窄，如果這部分患者到專科就診，容易出現誤診漏診。本研究發現，全科醫療科門診就診患者中精神心理問題也很常見，占10.00%，與周仲華等[12]的報道一致。這類患者的癥狀常變化多端，缺乏特異性，進行很多實驗室檢查卻無陽性證據，生物醫學的治療效果不佳。如果這類患者由全科醫療科醫生來處理，就會避免患者就診于多個專科的麻煩。由全科醫療科醫生來處理這些復雜、涉及多學科或未分化疾病的患者，難以治療時再轉診給相關專業的專科醫生，建立“先全科，后專科”的就醫模式，就會有效簡化患者的就醫程序并減少就醫費用。

3.4綜合性三級醫院全科醫療科適合基層全科醫生的培訓和繼續教育培養全科醫生、落實分級診療是國家鼓勵綜合醫院設置全科醫療科的初衷，但由于全科醫療與專科醫療服務有交叉性，所以很多綜合醫院推廣設置全科醫療科遇到了前所未有的困難，目前河北省三級醫院中也僅有本院設有獨立的全科醫療科。本院全科醫療科門診就診患者的年齡范圍分布廣泛，就診疾病為慢性病、常見病或常見癥狀，就診范圍幾乎涵蓋了所有系統的疾病，復診患者人次多，體現了全科醫療診治的綜合性、整體性、連續性照顧的特點，這與社區衛生服務中心全科門診一致；另外由于綜合性三級醫院患者有很大一部分為基層醫療衛生機構轉診來的患者，疾病診治情況相比基層醫療衛生機構更加疑難復雜，因此綜合性三級醫院全科醫療科適合基層全科醫生進行培訓和繼續教育。本院是國家級和省級全科醫師規范化培訓基地，筆者是基地負責人，同時承擔了全科醫療工作和全科醫師規范化培訓任務，在臨床診療和帶教過程中，向學生傳授全科醫學的理論和技能，通過講解典型病例，幫助學生理解生物-心理-社會醫學模式。

3.5探索建立以綜合醫院全科醫療科為基礎的醫療聯合體，實現雙向轉診和分級診療全科醫療科門診中，穩定期的慢性病患者復診開藥、常見病與常見癥狀患者的就診占很大比例，他們可以到基層醫療衛生機構就診，這是解決綜合醫院“看病難、看病貴”問題、實現雙向轉診和分級診療的突破口。

借鑒國外發達國家的經驗，不同的衛生體制下建立了不同的轉診制度。國民衛生服務體制下的英國，建立了嚴格的基層首診和雙向轉診制度，患者必須通過全科醫生的轉診才能去看診專科醫生或住院治療，全科醫生診所由幾個全科醫生合作經營，以團隊的形式開展服務[14]。加拿大也執行嚴格的轉診制度，加拿大的全科醫生通過跨學科團隊合作的方式進行聯合執業[15]。商業保險體制下的美國并未嚴格要求社區首診和轉診，居民可以自由選擇全科醫生或專科醫生，其家庭醫生式服務(PCMH)模式以全科醫生為主導，采用多學科合作的模式，為居民提供全面、連續且長期的基本醫療衛生服務[16]。我國臺灣由醫院與基層全科醫生聯合組成團隊，建立醫院與診所新型伙伴關系，落實轉診制度[17]。

我國尚未建立起嚴格的雙向轉診制度的原因可能在于：基層社區全科醫生的服務能力有限和醫療保險制度在分級診療中未能起到有效的激勵約束作用。怎樣提升基層醫療衛生機構和全科醫生的服務能力，大家都在探索。本課題組計劃或正在著手準備的是，本院通過與二級醫院和社區衛生服務中心建立托管、共建或醫院自建等各種合作方式，組成不同層級的醫療聯合體，醫療聯合體的成員為三級醫院全科醫療科醫生、專科知名專家和二級醫院、社區全科醫生，通過遠程會診，或到二級醫院、社區衛生服務中心門診出診，實現資源共享、信息互聯、責任共擔的新型醫療模式。這種新型醫療模式在資源統一管理的同時，可以起到以下的效果：(1)實現了醫療資源下沉，居民不用到大醫院就能享受到三級醫院醫療水平的服務，逐漸形成首診在基層、重病到大醫院、康復回基層的就醫流程，進而達到雙向轉診和分級診療的目標。(2)綜合性三級醫院全科醫療科與基層醫療衛生機構保持密切聯系，三級醫院醫生可通過言傳身教或組織定期培訓等各種方式，帶動基層全科醫生不斷學習和進步。(3)綜合性三級醫院全科醫療科的醫生可以協助社區全科醫生進行健康教育、疾病篩查、慢性病管理，引導患者合理就醫，有利于增加居民對基層全科醫生的信賴感，并與居民建立永久的健康簽約制度，使得全科醫生真正發揮出居民健康“守門人”的作用。

綜上所述，綜合醫院全科醫療科門診患者就診疾病多為慢性病、常見病和常見癥狀，就診范圍幾乎涵蓋了所有系統疾病，復診患者多，向專科轉診患者少。應探索建立以綜合醫院全科醫療科為基礎的醫療聯合體，努力實現雙向轉診和分級診療的目標。

作者貢獻：王榮英負責資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；李峰、支曉、賀振銀、汪雁、趙穩穩、王雅依、張敏負責資料收集；賀振銀負責質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Orientation and Development of General Practice Department of General Hospital in Hierarchical Diagnosis and Treatment Based on Disease Spectrum of Outpatients

WANGRong-ying,LIFeng,ZHIXiao,HEZhen-yin，WANGYan,ZHAOWen-wen,WANGYa-yi,ZHANGMin.

GeneralPracticeDepartment,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China

Correspondingauthor:HEZhen-yin,GeneralPracticeDepartment,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China;E-mail:hezhenyin2008@163.com

ObjectiveThrough analysis of disease spectrum of outpatients in general practice department of general hospital,to explore the orientation and development of general practice department of general hospital in hierarchical diagnosis and treatment.MethodsPatients who received treatment in outpatient clinic of General Practice Department,the Second Hospital of Hebei Medical University from 2014 to 2015 were selected as the research objects.The basic condition and disease information of the patients,including their gender,age,date of visiting,reason of visiting hospital,diagnosis and return visit,were collected and retrospectively analyzed.The data came from the electronic medical record that provided by the information center of this hospital.The standard of disease classification adopted the second edition of International Classification of Primary Care (ICPC-2).ResultsThe total number of patients consulting in outpatient clinic was 1 338 500,the number of patients visiting a doctor in outpatient clinic was 111 635,including 54 701 (49.00%) men and 56 934 women (51.00%);subjects aged from 1 to 99 had an average age of (41.5 ± 24.5);there were 39 042 (34.97%) referrals from primary care institutions;57 077 (51.13%) were patients of first visit,54 558 (48.87%) patients with repeated visits;61 343 (54.95%) patients had multi-system diseases.After receiving treatment in the outpatient clinic of general practice department,3 552 (3.18%) inpatients were admitted into general practice wards,217 inpatients with clear diagnosis were referred to specialist wards (occupied 6.11% of inpatients number in general practice wards);2 145 (1.92%) inpatients referred to specialist outpatient for seeking treatment;2 452 (2.20%) patients were directly referred to every specialist ward from outpatient clinic of general practice.The top five diseases of the highest number of visits were hypertension (13 173,11.80%),coronary heart disease (12 726,11.40%),diabetes (6 698,6.00%),cerebrovascular disease (5 917,5.30%),upper respiratory tract infection (4 912,4.40%).The top five diseases system of the highest number of visits were circulatory system (23 556,21.10%),nervous system (14 724,13.19%),digestive system (12 739,11.41%),respiratory system (11 721,10.50%),psychological system (11 164,10.00%).ConclusionMost of the diseases of patients in general practice outpatient clinic of general hospital are chronic diseases,common diseases or common symptoms,covering almost all the system diseases,most patients have subsequent visits and less were referred to specialist;the exploration of establishing medical consortium that based on general practice department of general hospital helps to realize two-way referral and hierarchical diagnosis and treatment.

General practice department;Hospitals,general;Hierarchical diagnosis and treatment;Outpatients;Disease spectrum

河北省政府資助課題研究項目(361004)

050000 河北省石家莊市，河北醫科大學第二醫院全科醫療科

賀振銀，050000 河北省石家莊市，河北醫科大學第二醫院全科醫療科；E-mail：hezhenyin2008@163.com

R 197

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.007

2016-04-20；

2016-08-30)