預后營養指數在食管腺癌患者預后評估中的價值研究

王 巖，陶仁海，曹 玉，高 峰，殷金環，張立敏，周 軍，劉俊峰

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·論著·

預后營養指數在食管腺癌患者預后評估中的價值研究

王 巖，陶仁海，曹 玉，高 峰，殷金環，張立敏，周 軍，劉俊峰

目的探討預后營養指數(PNI)在食管腺癌患者預后評估中的影響。方法選取2008—2010年就診于河北醫科大學第四醫院的食管腺癌患者128例。收集患者人口學和臨床病理資料，包括性別、年齡、組織學分化程度、腫瘤位置、腫瘤大小、淋巴結轉移、TNM分期、術后排氣時間、術后排便時間、有無殘端受侵、有無脈管瘤栓。收集患者術前1周內血清蛋白和外周血淋巴細胞計數資料，計算PNI。以手術日期為觀察起點，隨訪至2015-12-31，隨訪終點為死亡或截至隨訪日期。采用Kaplan-Meier法計算生存率，Log-rank檢驗比較生存率，Cox比例風險回歸模型分析影響食管腺癌患者預后的因素。結果128例患者完成隨訪120例，隨訪率為93.8%。以患者平均PNI(40.82)為界，分為高PNI組(n=41)和低PNI組(n=79)。高PNI組和低PNI組患者腫瘤大小、淋巴結轉移、TNM分期、術后排氣時間比較，差異均有統計學意義(P<0.001)。單因素分析結果顯示，不同腫瘤大小、淋巴結轉移、TNM分期、術后排氣時間、術后排便時間、PNI水平者預后比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。Cox比例風險回歸模型結果顯示，TNM分期、PNI為影響食管腺癌患者預后的獨立因素(P<0.05)。以患者平均年齡(61.5歲)為界值，<61.5歲為中青年組(n=63)，≥61.5歲為老年組(n=57)。單因素分析結果顯示，中青年組中，不同性別、腫瘤大小、淋巴結轉移、TNM分期、術后排氣時間、術后排便時間、PNI水平者預后比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。老年組中，不同性別、腫瘤大小、TNM分期、術后排便時間、PNI水平者預后比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。Cox比例風險回歸模型結果顯示，TNM分期、術后排氣時間、PNI為影響中青年食管腺癌患者預后的獨立因素(P<0.05)；PNI為影響老年食管腺癌患者預后的獨立因素(P<0.05)。結論PNI能較好地評估食管腺癌患者的手術風險，是一項較有價值的術前評估和分析預后的指標。

食管腫瘤；營養評價；預后

王巖，陶仁海，曹玉，等.預后營養指數在食管腺癌患者預后評估中的價值研究[J].中國全科醫學，2016，19(28)：3428-3433.[www.chinagp.net]

WANG Y，TAO R H，CAO Y，et al.Investigation in prognostic value of prognostic nutritional index in patients with esophageal adenocarcinoma[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3428-3433.

近年來，惡性腫瘤患者的免疫-營養學指標與預后的關系成為研究熱點。預后營養指數(prognostic nutritional index，PNI)通過結合血清蛋白和外周血淋巴細胞計數兩項指標，可綜合反映患者的營養水平和免疫狀態[1]。多項臨床研究認為，PNI與胃癌、結直腸癌、胰腺癌等癌癥的預后存在密切關系[2-4]。本研究分析PNI與食管腺癌患者臨床病理特征及預后的關系，探討PNI在食管腺癌患者預后評估中的價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2008—2010年就診于河北醫科大學第四醫院的食管腺癌患者128例。入選標準：(1)經術后病理證實為食管腺癌；(2)術前未行新輔助治療；(3)術前1周內獲得血清蛋白和外周血淋巴細胞計數指標；(4)術前未輸血、無血液系統疾病、無嚴重感染。排除標準：(1)病理證實為非食管腺癌；(2)合并或既往存在其他腫瘤；(3)術前行新輔助治療；(4)術前1周內存在明顯感染征象；(5)出現遠處轉移。

1.2數據收集收集患者人口學和臨床病理資料，包括性別、年齡、組織學分化程度、腫瘤位置、腫瘤大小、淋巴結轉移、TNM分期、術后排氣時間、術后排便時間、有無殘端受侵、有無脈管瘤栓。收集患者入院后術前1周內血常規和生化指標，包括血清蛋白和外周血淋巴細胞計數，計算PNI，PNI=血清蛋白(g/L)+5×外周血淋巴細胞計數(×109/L)。

1.3隨訪以手術日期為觀察起點，出院患者采取電話隨訪的方式，第1年每3個月隨訪1次，第2年開始每6個月隨訪1次，末次隨訪日期為2015-12-31。生存時間為手術日期至死亡日期或截至隨訪日期。

1.4統計學方法采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計數資料的分析采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法計算生存率，生存率的比較采用Log-rank檢驗；采用多因素Cox比例風險回歸模型分析預后的獨立影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1PNI與食管腺癌患者臨床病理特征的關系128例患者完成隨訪120例，隨訪率為93.8%。120例患者年齡31～78歲，平均年齡(61.5±8.2)歲；PNI為23.15～61.10，平均(40.82±7.11)。以PNI≥40.82定義為PNI升高。結果顯示，高PNI組41例(34.2%)，低PNI組79例(65.8%)。高PNI組和低PNI組患者性別、年齡、組織學分化程度、腫瘤位置、術后排便時間、殘端受侵、脈管瘤栓比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組腫瘤大小、淋巴結轉移、TNM分期、術后排氣時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2影響食管腺癌患者預后的單因素及多因素分析120例患者隨訪8～66個月，截至隨訪日期，28例患者生存；患者1年、3年和5年生存率分別為88.3%、46.7%和8.3%，中位生存時間32個月。單因素分析結果顯示，不同性別、年齡、組織學分化程度、腫瘤位置、殘端受侵、脈管瘤栓者預后比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；不同腫瘤大小、淋巴結轉移、TNM分期、術后排氣時間、術后排便時間、PNI水平者預后比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2、圖1)。

表1高PNI組與低PNI組患者臨床病理特征比較〔n(%)〕

Table 1Comparison of clinical features between high-PNI group and low-PNI group

因素例數高PNI組(n=41)低PNI組(n=79)χ2值P值性別2.1200.145 男9429(70.7)65(82.3) 女2612(29.3)14(17.7)年齡(歲)0.3460.557 <61.56320(48.8)43(54.4) ≥61.55721(51.2)36(45.6)組織學分化程度0.0160.900 中分化8429(70.7)55(69.6) 低分化3612(29.3)24(30.4)腫瘤位置0.6530.419 下段7925(61.0)54(68.4) 其他4116(39.0)25(31.6)腫瘤大小37.490<0.001 T12722(53.4)5(6.3) T2279(22.0)18(22.8) T36610(24.6)56(70.9)淋巴結轉移19.869<0.001 N06935(85.4)34(43.0) N1354(9.8)31(39.2) N2152(4.8)13(16.5) N3101(1.3)TNM分期(期)61.701<0.001 Ⅰ3631(75.6)5(6.3) Ⅱ526(14.6)46(58.2) Ⅲ324(9.8)28(35.5)術后排氣時間(d)8.2070.004 <4.59739(95.1)58(73.4) ≥4.5232(4.9)21(26.6)術后排便時間(d)1.7940.180 <7.16325(61.0)38(48.1) ≥7.15716(39.0)41(51.9)殘端受侵0.8600.354 有61(2.4)5(6.3) 無11440(97.6)74(93.7)脈管瘤栓0.3200.571 有82(4.9)6(7.6) 無11239(95.1)73(92.4)

注：PNI=預后營養指數

以患者預后(賦值：生存=0，死亡=1)為因變量，以腫瘤大小(賦值：T1=0，T2=1，T3=2)、淋巴結轉移(賦值：N0=0，N1=1，N2=2，N3=3)、TNM分期(賦值：Ⅰ期=0，Ⅱ期=1，Ⅲ期=2)、術后排氣時間(賦值：<4.5 d=0，≥4.5 d=1)、術后排便時間(賦值：<7.1 d=0，≥7.1 d=1)、PNI(賦值：<40.82

=0，≥40.82=1)為自變量代入Cox比例風險回歸模型，結果顯示，TNM分期、PNI為影響食管腺癌患者預后的獨立因素(P<0.05，見表3)。

表2影響食管腺癌患者預后的單因素分析(%)

Table 2Univariate analysis on influencing factors for prognosis of patients with esophageal adenocarcinoma

因素例數生存率1年 3年 5年χ2值P值性別1.1000.468 男9487.243.69.6 女2692.357.73.8年齡(歲)0.0860.613 <61.56393.747.69.5 ≥61.55782.545.67.0組織學分化程度0.0140.303 中分化8488.146.48.3 低分化3688.947.28.3腫瘤位置0.6800.440 下段7889.741.09.0 其他4285.757.17.1腫瘤大小68.670<0.001 T127100.096.329.6 T22796.366.77.4 T36680.318.20淋巴結轉移24.043<0.001 N06989.963.813.0 N13585.725.72.9 N21586.720.00 N31100.000TNM分期(期)92.464<0.001 Ⅰ36100.0100.027.8 Ⅱ5284.634.60 Ⅲ3281.36.30術后排氣時間(d)12.429<0.001 <4.56383.761.915.9 ≥4.55789.529.80術后排便時間(d)9.1430.003 <7.19791.847.410.3 ≥7.12373.943.50殘端受侵1.8170.065 有683.333.30 無11488.647.48.8脈管瘤栓0.6380.121 有862.537.50 無11290.247.38.9PNI水平81.302<0.001 低7982.326.60 高41100.085.424.4

注：PNI=預后營養指數

圖1高PNI組與低PNI組食管腺癌患者生存曲線

Figure 1Survival curves of patients with esophageal adenocarcinoma between high-PNI group and low-PNI group

表3影響食管腺癌患者預后的Cox比例風險回歸分析

Table 3Cox proportional hazard model analysis on influencing factors for the prognosis of patients with esophageal adenocarcinoma

因素βSEWaldχ2值HR(95%CI)P值腫瘤大小0.4630.3262.0191.589(0.839,3.008)0.155淋巴結轉移-0.1230.2660.2130.884(0.525,1.491)0.645TNM分期1.1280.3816.5223.089(1.300,7.339)0.011術后排氣時間0.3390.2342.9221.491(0.943,2.357)0.087術后排便時間0.1100.2740.1621.117(0.653,1.910)0.687PNI-2.1610.38631.2980.115(0.054,0.246)<0.001

2.3影響不同年齡組食管腺癌患者預后的單因素及多因素分析以平均年齡61.5歲為界值，<61.5歲為中青年組(n=63)，≥61.5歲為老年組(n=57)。單因素分析結果顯示，中青年組中，不同組織學分化程度、腫瘤位置、殘端受侵、脈管瘤栓者預后比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；不同性別、腫瘤大小、淋巴結轉移、TNM分期、術后排氣時間、術后排便時間、PNI水平者預后比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。老年組中，不同組織學分化程度、腫瘤位置、淋巴結轉移、術后排氣時間、殘端受侵、脈管瘤栓者預后比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；不同性別、腫瘤大小、TNM分期、術后排便時間、PNI水平者預后比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表4、圖2～3)。中青年組多因素分析，以預后為因變量，以單因素分析有統計學意義的變量作為自變量(性別賦值：男=0，女=1；余指標賦值同上)代入Cox比例風險回歸模型，結果顯示，TNM分期、術后排氣時間、PNI為影響中青年食管腺癌患者預后的獨立因素(P<0.05，見表5)。老年組多因素分析，以預后為因變量，以單因素分析有統計學意義的變量作為自變量代入Cox比例風險回歸模型，結果顯示，PNI為影響老年食管腺癌患者預后的獨立因素(P<0.05，見表6)。

表5影響中青年組食管腺癌患者預后的Cox比例風險回歸分析

Table 5Cox proportional hazard model analysis on influencing factors for the prognosis of patients with esophageal adenocarcinoma in young & middle-aged group

因素βSEWaldχ2值HR(95%CI)P值性別0.5950.4361.8611.813(0.771,4.261)0.172腫瘤大小0.0830.4580.0331.087(0.443,2.667)0.855淋巴結轉移-0.4410.4211.0950.644(0.282,1.469)0.295TNM分期2.0260.7108.1357.586(1.885,30.530)0.004術后排氣時間0.7800.3754.3252.181(1.046,4.547)0.038術后排便時間-0.1730.3760.2110.841(0.402,1.759)0.646PNI-1.6150.5558.4520.199(0.067,0.591)0.004

表6影響老年組食管腺癌患者預后的Cox比例風險回歸分析

Table 6Cox proportional hazard model analysis on influencing factors for the prognosis of patients with esophageal adenocarcinoma in senior group

因素βSEWaldχ2值HR(95%CI)P值性別-0.0240.4080.0030.976(0.439,2.172)0.953腫瘤大小0.8510.5202.6752.342(0.845,6.496)0.102TNM分期0.5200.6560.6301.683(0.465,6.083)0.427術后排便時間0.2690.4780.3171.309(0.513,3.340)0.573PNI-2.5430.60917.4300.079(0.024,0.259)<0.001

圖2　中青年食管腺癌患者高PNI組與低PNI組生存曲線

Figure 2Survival curves of patients with esophageal adenocarcinoma in young & middle-aged between high-PNI group and low-PNI group

表4　影響不同年齡組食管腺癌患者預后的單因素分析

3　討論

近年來，隨著生活水平的提高，食管腺癌在我國的發病率有所提高[1]。因此，有必要對食管腺癌的臨床病理特征進行總結，并分析影響其預后的因素。JEMAL等[2]報道食管腺癌發病男性較女性多見，兩者比例為3～4∶1，本研究120例患者中男女比例為3.6∶1，與既往研究結果一致。本研究病例中，胸下段食管腺癌患者占65.8%，而上段和中段總和占34.2%。說明Barrett食管-食管腺癌模式是食管腺癌發生發展過程中主要因素。本研究結果顯示，PNI與腫瘤大小、淋巴結轉移有關，其原因可能是隨著疾病的進展，患者免疫狀態逐漸下降，同時，由腫瘤引起的經口進食量的減少，導致患者營養狀態降低；術后排氣時間反映胃腸功能在術后恢復的快慢，本研究結果亦顯示，PNI與術后排氣時間有關，說明患者術前的營養狀態影響術后胃腸功能的恢復，進而與患者的住院時間和住院費用相關。然而，PNI作為預測患者住院時間和住院費用的一項指標有待進一步研究證實。

國外多項臨床研究觀察到PNI是一項獨立于腫瘤TNM分期以外的預后指標[4-5]。有研究表明，在胃癌和食管鱗癌患者中，低PNI組較高PNI組的預后差[2-3]。KANDA等[4]和TAKUSHIMA等[6]分別在對胰腺癌和婦科腫瘤患者中也發現了相似的結果。本研究結果顯示，高PNI組患者的預后優于低PNI組，可能由于高PNI組

圖3　老年食管腺癌患者高PNI組與低PNI組生存曲線

Figure 3Survival curves of patients with esophageal adenocarcinoma in senior between high-PNI group and low-PNI group

患者處于疾病較早期且經口進食量受腫瘤影響較小所致，而低PNI組患者預后差，說明在術前的低免疫-營養狀態減低了機體包繞腫瘤和殺傷腺癌細胞的能力，相對增強了癌細胞在食管腺癌患者體內的繁殖能力和活躍程度。多因素分析結果顯示，PNI是影響食管腺癌患者預后的獨立因素，提示PNI有可能成為預測食管腺癌患者預后的新指標。此外，多因素分析還發現TNM分期是影響食管腺癌患者預后的獨立因素，與目前多數研究結果一致[7-8]。

隨著人類預期壽命的延長，進行外科手術治療的老年食管癌患者越來越多。有學者認為高齡本身不能作為手術的禁忌證，然而隨著患者年齡的增加，心功能、呼吸功能、肝腎功能和內分泌功能等減低，均使臨床對于高齡食管癌手術患者的選擇慎之又慎[9-10]。因此本研究對不同年齡組的患者生存情況進行分層分析，結果顯示，TNM分期、術后排氣時間和PNI為影響中青年食管腺癌患者預后的獨立因素；PNI是影響老年食管腺癌患者預后的獨立因素。PNI作為中青年及老年食管腺癌患者預后的獨立影響因素，其簡便廉價且不增加癌癥患者的痛苦和負擔，對于食管腺癌患者判斷預后是一項敏感的指標，對于臨床選擇合適的手術患者及改善患者預后起到重要作用。

作者貢獻：王巖進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；陶仁海、曹玉、高峰、殷金環、張立敏、周軍進行試驗實施、評估、資料收集；劉俊峰進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

本文要點：

(1)預后營養指數(PNI)通過計算外周血淋巴細胞計數和血清蛋白兩項客觀性指標，反映患者的營養狀態，對接受手術治療的癌癥患者預后進行評估，其計算方法省時、方便。(2)食管腺癌與食管鱗癌的起源不同，病理發生機制不同，將食管腺癌作為一種獨立疾病進行分析，可以發現其獨特的臨床病理特征，對于指導食管腺癌治療，改善預后有重要意義。(3)由于老年患者普遍存在體質差營養不良，本研究對不同年齡組進行了分層分析，發現PNI是老年患者預后的獨立影響因素。

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(本文編輯：賈萌萌)

Investigation in Prognostic Value of Prognostic Nutritional Index in Patients with Esophageal Adenocarcinoma

WANGYan，TAORen-hai，CAOYu，GAOFeng，YINJin-huan，ZHANGLi-min，ZHOUJun，LIUJun-feng.

DepartmentofThoracicSurgery，FourthHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050011，China

Correspondingauthor:LIUJun-feng，DepartmentofThoracicSurgery，FourthHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050011，China；E-mail：13931152296@163.com

ObjectiveTo investigate the prognostic value of prognostic nutritional index in patients with esophageal adenocarcinoma.Methods128 cases of esophageal adenocarcinoma treated in Fourth Hospital of Hebei Medical University between January 1st 2008 and December 31st 2010 were retrospectively analyzed.Demographic and clinicopathological data of patients were collected，including gender，age，degree of histological differentiation，tumour location and size，lymphatic metastasis，TNM classification，postoperative exhaust time，postoperative defecation time，diagnosis of stump invasion and tumour thrombus.The calculation of PNI was based on the count data of serum albumin and peripheral blood lymphocytes collected within one week before surgery.The date of surgery was set as starting point，and the date of death or the end date of follow-up(December 31st 2015)as end point.The survival rate was calculated by Kaplan-Meier analysis；the differences between groups were compared using Log-rank test.Cox proportional hazard regression model was used to analyze the factors which may affect the prognosis of the patients.Results120 out of 128 cases completed follow-up，so that the follow-up rate was 93.8%.Patients were divided into high PNI group(n=41)and low PNI group(n=79)by the average value of PNI(40.82).The tumour size，lymphatic metastasis，TNM classification and postoperative exhaust time of the patients were compared，and all the differences had statistical significance(P<0.001).The results of single-factor analysis indicated that there were significant differences in the tumour size，lymphatic metastasis，TNM classification，postoperative exhaust time，postoperative defecation time and PNI(P<0.05).The results of Cox proportional hazard regression model showed that TNM classification and PNI were the independent factors that affected the prognosis of the patients with esophageal adenocarcinoma(P<0.05).The patients were divided into young & middle-aged group(n=63)and senior group(n=57)by the average age(61.5 years old).The results of single-factor analysis indicated that in young & middle-aged group there were significant differences in gender，tumour size，lymphatic metastasis，TNM classification，postoperative exhaust time，postoperative defecation time and PNI(P<0.05)；in senior group，there were significant differences in gender，tumour size，TNM classification，postoperative defecation time and PNI(P<0.05).The results of Cox proportional hazard regression model showed that TNM classification，postoperative exhaust time and PNI were the independent factors that affected the prognosis of the young & middle-aged patients with esophageal adenocarcinoma(P<0.05)；PNI was the independent factor that affected the prognosis of the senior patients with esophageal adenocarcinoma(P<0.05).ConclusionPNI is able to assess the surgical risk for patients with esophageal adenocarcinoma，and it is a valuable clinical marker of preoperative estimation as well as prognosis prediction.

Esophageal neoplasms；Nutrition assessment；Prognosis

河北省醫學科學研究重點課題計劃(20160178)

050011 河北省石家莊市，河北醫科大學第四醫院胸外科(王巖，高峰，殷金環，張立敏，劉俊峰)，手術室(陶仁海)；河北省腫瘤研究所(曹玉)；定州市武警8640部隊醫院(周軍)

劉俊峰，050011 河北省石家莊市，河北醫科大學第四醫院胸外科；E-mail：13931152296@163.com

R 735.1

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.009

2016-04-01；

2016-07-26)