護理業務查房分類特點與質量要求

李　冰

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·綜述與講座·

護理業務查房分類特點與質量要求

李冰

在眾多的醫療實踐活動中，查房是重要的醫療活動之一，査房制度的執行與質量，不僅影響到醫療護理質量，也影響到患者的治療護理效果及就醫感受[1]。通過護理業務查房讓患者感受到被重視和尊重、感受到團隊醫療的價值，使下級護士獲得高水平的業務指導并不斷進步。

1　護理查房分類與特點

護理查房分類為護理業務查房和護理行政查房，護理業務查房包括專科查房、個案查房、教學查房；護理行政查房包括護理管理查房、護理質量查房。護理三級查房者為責任護士(管床護士)、責任組長(主管護師)、高級護師查房(副高職稱以上護師或護士長)，詳見表1。護理業務查房方法：上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基礎上，對責任護士的治療護理進行指導調整，以保證患者獲得最佳療效與就醫感受。護理專家、上級護師通過責任護士對患者病情、治療、護理措施效果的報告，與患者及家屬的交流、溝通[2]，經過綜合整理分析，對下一步的護理方案進行討論、分析、指導，以保證患者安全，有效、人文的治療與護理，提高下級護士專科護理能力與水平，提高患者就醫感受。

各級護理管理者應特別注意以下幾個問題：(1)區別行政查房與業務查房的目的：業務查房是與患者直接相關的疾病治療護理活動；行政查房是調研、檢查、指導護理管理及與疾病無直接關系的質量活動。(2)行政查房與質量檢查區別：行政查房以調研指導，現場發現問題，并依據具體情況，現場解決問題為目標。質量檢查以發現問題，指導問題，利于改進護理質量為目的。(3)凡是檢查均應遵循制度標準、培訓在上崗前、檢查發現護理質量問題、分析原因、指導改進、持續跟進，避免只檢查無指導，導致問題重復出現，無效或低效管理。

2　護理業務查房的原則

2.1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫囑走的原則護理業務查房應依據醫療診斷與醫師醫囑進行，護理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態，所以在護理業務查房中，要醫護一體化，避免醫護分離。

2.2以患者為中心的原則護理業務查房的核心目的就是為患者解決問題,以團隊形式傳達醫者對患者的重視與關懷,所以從服務禮儀到護患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責任護士、查房者、全體醫護都要體現出對患者的重視、尊重、關懷、溝通。

2.3查房是為了患者獲得更有效治療與護理通過責任護士對患者病情報告及治療護理措施的實施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫療護理措施落實的效果，對責任護士的護理提出指導及調整意見。這個過程是了解療效、了解治療護理措施落實是否得當，是業務指導的過程，而非質量檢查的過程。避免將護理業務查房與護理質量檢查混淆，避免只評價不指導，避免只與責任護士對話不與患者溝通，避免只指導護士不對患者健康問題進行互動指導，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對患者不恰當、不規范的查房語言，影響患者的感受。

3　護理業務查房基本規范

護理業務查房基本規范應遵循以患者為中心的醫務禮儀原則，給予患者充分尊重、重視、溝通交流、健康指導、人文關懷的查房。通過查房表達出醫護人員對患者的治療與護理高度負責的職業精神，以及團隊醫療的深切關懷，使患者獲得準確、高效、安全、及時的治療護理，并在前沿醫療技術指導下，結合患者具體情況對醫療護理方案及方法進行及時調整。

3.1護理業務查房流程(圖1)

3.2出入病室順序及站位在查房時醫護人員應列隊進入病室，列隊順序為責任護士、上級責任組長、護士長、低年資護士、護生、推查房車護士。醫護一體查房入室順序：管床醫師、責任護士、科主任、護士長、其他醫師及護士、推治療車及病歷車者。本作者提示為相對隊形，以避免混亂無序進入病室及站隊。

表1　護理查房分類及內容

3.3床邊站位分為護士查房以及醫護一體查房床頭右側為查房者(科主任、護士長)，床頭左側(管床醫師、責任護士，責任組長)。如果為責任組長的二級查房，則責任組長位于床頭左側，護士長或上級護師在責任組長旁同側，責任護士及其他護士位于查房者對側。

3.4基本用物及患者資料準備根據查房類別決定是否需要查房車，一般專科查房(也稱為臨床查房)因時間短，即時指導，可不備查房車，而個案及教學查房需要備查房車，以方便查房時對檢查用具、病歷及影像資料片的需要。

3.5各類查房時間問題護理業務查房時間需要適當控制，專科業務查房時間應控制在8～12 min，特殊患者可適當延長至20 min內，以不影響正常醫療護理工作為宜。個案及教學查房時間控制在40 min左右，不宜超過1 h。如果患者治療及護理問題復雜，可完成病情報告、查體、醫患溝通后回到辦工區討論指導。如病情復雜或治療護理問題多，根據病情需要采用病例討論或會診形式。病例討論為更廣泛的專科疾病治療與護理方案及相關知識的討論學習。

3.6各類查房目的專科業務查房以解決現存問題為主，責任護士病情報告也以現存問題為主，現存問題主要包括患者24 h內存在的護理問題。個案查房因選擇的患者為疑難、復雜、大手術、應用新業務新技術、治療效果不佳的患者，所以查房者解決的問題應包括患者治療護理全部問題。教學查房目的為解決教學大綱要求的各系統內重點疾病，以培養學生整體思維及運用護理程序能力，所以討論、分析、指導應包括患者與疾病的全部信息。

3.7醫護一體查房注意事項醫護一體查房可使患者獲得醫護團隊及時、有效、準確的治療及指導，達到醫護互補，治療護理最佳效果，使護士的業務能力在一個良好的學習氛圍中快速成長。醫護一體查房應以科主任為主查，上級護師從護理角度對醫療及護理提出建議，病情報告由管床醫師為主，責任護士從護理角度報告，提出問題，對于患者基本信息與治療措施應避免與醫師病情報告重復。

4　護理查房質量要素

護理業務查房是提高患者療效，培養護士專科護理內涵的極好機會。而一位護士與同期畢業的醫師業務水平發展進步的程度，與上級醫師三級查房制度落實及查房質量有極大關系，所以作為醫院護理部及臨床護士長應高度重視護理業務查房，在提高護士專業知識內涵及護理能力的同時，才可使患者獲得有效的治療護理，獲得良好的就醫感受。

4.1各級查房者應具有較高的業務指導能力為保證護理業務查房效果，提高護士主動參與護理查房的積極性，查房者應具備較高的業務能力及人文素質，大專以上學歷或主管以上技術職稱，善于學習、愿意分享，不斷收集最新專業知識信息，經常與醫師研究切磋患者治療護理難題，能對自己護理的患者早期發現問題，贏得醫師的信賴等，使接受查房的責任護士及參與查房的下級護士能獲得有效指導及引領。

4.2責任護士觀察患者及報告病情能力每次業務查房都是對責任護士考察與展示的機會，只有將護理工作當成事業做，才能主動認真觀察護理所負責的患者，責任護士對本專科疾病護理相關知識全面掌握，才能主動發現患者護理的關鍵點及難點。通過高質量的護理業務查房，可引導護士積極學習業務知識，用心護理患者，熟練報告患者情況的專家型護士，贏得醫師尊重，實現自我價值。

4.3護理業務查房的人文關懷護理業務查房的成功與否與查房者及參與護士的人文理念息息相關，患者在住院治療期間每位患者都會有不同程度的心理改變，對治療效果、費用的擔心焦慮，對住院環境的不適應，對醫護人員操作的敏感性，對病友相處的陌生感等，都可以通過護士在查房過程中表現出的人文素質及醫務禮儀獲得一定程度的緩解。查房者及各級護士在查房過程中要傾聽患者不適感受，報告病情與查體都要主動溝通、保護患者隱私，在指導護士的同時也對患者及家屬進行健康指導，提高患者治療護理的依從性，增加患者對護士的信任與尊重。

5　責任護士報告與查房者查體規范性

在護理業務查房中，責任護士是患者護理的主角，是查房者獲得患者信息的主要來源。責任護士報告病情質量常常是護士的弱項，主要源于對患者不了解及未掌握報告病情的具體內容。為培訓責任護士報告病情的能力，護士長應依據本專科特點制定規范的報告程序：(1)患者自然情況。(2)入院原因及癥狀體征。(3)支持診斷的檢查、化驗。(4)患者風險及自理能力評估。(5)正在進行的治療護理措施。(6)護理問題、措施、效果(護理程序)。(7)護理難點及醫師的要求。在報告病情中要注意以下幾方面:(1)適時與患者互動，以保證患者癥狀感受的準確性及時性。(2)報告入院原因或癥狀體征要與支持疾病診斷的檢查化驗相結合，如診斷為心肌梗死，就要介紹超聲與心電圖、心肌酶檢查的結果。如果診斷為腦出血就要匯報CT/MRI，以及血、尿常規、血糖的情況，以體現及訓練護士的整體思維，為查房者提供有效信息資料。(3)在報告患者正在進行的治療護理措施時，要養成邊觀察邊介紹的習慣，因為患者的治療都是能看到的，所以不要想著說，而應邊觀察邊紹。(4)關于患者的護理問題的排序，要本著危及生命的問題排在前，患者最感痛苦的問題排在前的原則，避免避重就輕，避免首先介紹心理、生活、飲食問題，而正在進行的重要護理問題如監護，呼吸機輔助呼吸、多導管、重要用藥等都不列為護理問題或放在后面提出。在提出患者存在的護理問題時養成運用護理程序思維的習慣，而根據具體情況提出問題或涉及原因即可。(5)責任護士應善于提出問題，對自己所負責患者的特殊需要、護理難點、醫師的特別治療需要主動提出，以獲得查房者的解答及指導，以利于個人護理能力的不斷提高。 關于查房者查體注意事項：(1)護理查體中要依據查房類別及患者病情及個性化進行，也要根據治療與護理需要進行查體，查體過程也是醫患溝通交流的過程，所以查房者要體現對患者重視和尊重，體現關懷與體貼，邊查體邊溝通，使查體與患者的實際感覺信息同步獲得。(2)查體中要注意取得患者同意、操作前洗手、保護患者隱私。(3)查房者查體后的病情分析及護士指導要緊緊圍繞該患者病情及癥狀、治療需要進行，問題討論也要緊緊圍繞治療護理措施及效果進行，討論的目的是啟發護士理解相關知識及原理，以采取更有效的措施。(4)護理業務查房的重中之重是發現問題及解決問題，查房者應根據查房類型及患者病情決定是否需要進行事前準備，特別在個案查房和教學查房時，必須事前了解患者，查閱相關資料，做到有準備、能讓下級護士有收獲的業務查房，能將本疾病最前沿的治療護理信息介紹給參加查房的護士，使護士在每次查房中不斷學習獲得專業進步，提高專科疾病護理能力。

6　護理業務查房質量評價

護理業務查房應制定有可操作的流程及指引，制定相應的質量標準，以使各級護士及查房者能獲得同質化+個性化的查房指引及培訓，具體查房達到的質量標準可涵蓋如下項目：(1)患者感受到重視及專業的護理服務。(2)責任護士了解患者，報告流暢符合患者實際并能互動。(3)查房者查體準確、患者及參與查房者獲得信息及指導。(4)討論交流問題與患者現存問題密切相關。(5)責任護士獲得與本患者治療護理有價值的指導。(6)查房者專業知識豐富，介紹前沿信息及調整護理措施符合治療護理需要，充分展示高水平查房，很實用的指導。(7)整體查房體現人文、互動、醫患協力攻克疾病。(8)查房頻率依據患者實際需求，業務查房有別于質量檢查。(9)責任護士報告病情熟練自然，能掌握護理重點及難點。(10)患者護理能得到醫師參與指導，護士長、責任組長、高職稱護士能充分發揮作用，低年資護士能獲得指導及成長。

總之，護理業務查房是醫療活動中最重要的醫療活動，也是臨床專業科室形成良好業務學習氛圍的好機會，其價值遠大于任何其他業務學習形式。查房者對護理業務查房的價值及查房重心的理解程度，專業能力及對前沿信息掌握及指導能力是保證查房質量的關鍵。責任護士對患者觀察判斷及報告病情能力是保證業務查房質量的基石，各參與查房人員對護理業務查房基本規范的執行，以及參與討論的積極性是保證護理業務查房整體質量的基礎。科室護士積極參與護理業務查房的熱情完全取決于科室的業務氛圍，取決于查房者的素質、專業能力，以及對每位患者的關注與愛護，對每位下級護士悉心培養及傳幫帶的責任感。

[1]石鳳玉，魏麗娟.護理教學查房在臨床教學中的重要性[J].中國民族民間醫藥，2013，,2(13)：52.

[2]吳建芳.規范化護理查房在護理質量管理中的作用[J].中國社區醫師，2015,3(22)：151,153.

(本文編輯馮曉倩)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.005

2016-08-24)