兩種不同口腔護理方法在經口氣管插管機械通氣患者中的應用效果

徐　芳　趙燕燕　陳良瑩　嵇海梅　馮建瑩　曹松梅　劉雪喻

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兩種不同口腔護理方法在經口氣管插管機械通氣患者中的應用效果

徐芳趙燕燕陳良瑩嵇海梅馮建瑩曹松梅劉雪喻

目的：探討兩種口腔護理方法在經口氣管插管機械通氣患者中的應用效果。方法：將2015年1～10月我院ICU經口氣管插管機械通氣患者60例，隨機等分為試驗組和對照組，試驗組采用沖吸式口護吸痰管進行口腔護理，對照組采用兒童軟毛牙刷刷牙加口腔沖洗法進行口腔護理。對兩組患者菌斑指數、口腔護理并發癥、口腔護理時間等方面進行觀察和比較。結果：試驗組在患者嗆咳發生率、口腔護理操作時間方面較對照組少(P<0.05)。在菌斑指數、口腔異味、黏膜充血、潰瘍、操作準備時間方面兩組差異均無統計學意義(P>0.05)。結論:使用沖吸式口護吸痰管進行口腔護理，有效降低嗆咳發生率，減少微誤吸的發生，節省護士操作時間，更適用于經口氣管插管機械通氣患者。

沖吸式口護吸痰管；氣管插管；機械通氣；口腔護理；微誤吸doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.032

經口氣管插管是危重癥搶救和治療的重要手段。隨著人工氣道機械通氣的建立，呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率增加，嚴重影響機械通氣患者的預后。VAP的發生可增加患者死亡率、延長住院時間以及增加醫療費用[1]。Garcia R等[2]研究顯示，高質量的口腔護理干預可以使VAP發生率降低33.3%。由于氣管插管的存在，護士進行口腔護理操作相對困難，同時存在著非計劃拔管的風險。傳統棉球擦洗的口腔護理方法弊端越來越顯現，國內外對于口腔護理用具的研究較多。研究顯示使用牙刷或者是沖吸式口護吸痰管進行口腔護理，與傳統的棉球擦拭法相比，均顯示了明顯的優勢[3]。但兩種方法到底誰更適合于經口氣管插管機械通氣患者，尚無報道。我院ICU將兩種方法進行比較，取得一定的效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月～2015年10月，我院綜合ICU氣管插管機械通氣患者60例，其中男32例，女28例。年齡32～76歲。入選標準：(1)經口氣管插管機械通氣。(2)預計機械通氣時間≥72 h。(3)口腔內≥15顆天然牙。(4)無凝血功能異常。(5)無口腔疾患。排除標準：(1)非經口氣管插管機械通氣。(2)預計機械通氣時間﹤72 h。(3)口腔內﹤15顆天然牙。(4)煩躁或不合作者。(5)凝血功能異常。(6)口腔疾患。隨機將患者等分為試驗組和對照組，兩組患者的年齡、性別等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1制定操作標準與護士培訓由危重癥專科護士制定經口氣管插管機械通氣口腔護理兩種方法的標準操作流程，對責任護士進行培訓，同時理論課程培訓包括VAP相關知識，口腔護理與VAP的關系，經口氣管插管機械通氣患者口腔護理的研究進展，口腔護理評估表使用記錄方法，記分標準進行責任護士及培訓者之間的核準實驗，誤差率低于20%。

1.2.2操作實施口腔護理操作步驟按衛生部《2011版臨床護理實踐指南》要求評估患者的病情、生命體征、意識及合作程度。做好解釋工作，兩人操作，擺好體位，無禁忌證者床頭抬高30°。吸凈氣管及口腔內的分泌物，測氣囊壓力，維持在25～30 cm H2O，記錄氣管插管與門齒咬合處的刻度，測量氣管插管外露部分距門齒的長度。1名護士固定好患者的頭部及氣管插管，責任護士解開固定帶，取出氣管插管固定器，將插管移至一側口角，進行口腔護理前評估。如果有口唇干裂先予石蠟油潤唇，防止干裂出血。

1.2.3試驗組采用的溶液及用具包括復方氯己定含漱液、沖吸式口護吸痰管、一次性輸液器、負壓吸引器。責任護士將沖吸式口護吸痰管在復方氯己定含漱液中浸泡15 s，濕潤軟化刷毛，將負壓吸引管連接于沖吸式口護吸痰管的負壓連接口，復方氯己定含漱液用輸液器連接于沖吸式口護吸痰管的沖洗入水連接口，打開輸液器開關，調節滴數80滴/min左右，利用拇指控制負壓，邊刷牙邊沖洗，同時負壓吸引，刷牙以中切牙為中心，由上到下、由內到外，刷牙順序為牙齒外側面-內側面-咬合面，內外側面采用豎刷法，咬合面采用橫刷法。一側刷洗干凈后移動氣管插管至口角，同法清潔對側，最后利用沖吸式口護吸痰管背面的刮苔器，由內而外輕刷硬腭舌面。刷洗完畢，先關輸液器開關，復方氯己定含漱液停止滴入，將口腔內各部位液體吸引干凈。護理過程中注意觀察患者有無嗆咳、惡心嘔吐，導管是否移位。氣管插管固定器予復方氯己定含漱液沖洗，有污漬時更換。護理后再次評估口腔，對口腔內的特殊情況及時采取干預措施。再次檢查氣管插管刻度、外露長度，妥善固定，監測氣囊壓力。觀察兩側胸部起伏是否對稱，聽診雙肺呼吸音是否一致。最后用石蠟油潤唇，每6 h潤唇1次。

1.2.4對照組采用的溶液及用具中將沖吸式口護吸痰管換成兒童軟毛牙刷。將兒童軟毛牙刷放入復方氯己定含漱液中浸泡15 s，刷牙順序方法同前，刷洗完畢，責任護士用50 ml注射器(除去針頭)抽取復方氯己定含漱液，連接一次性吸痰管，分別從兩側嘴角對患者牙齒、頰部、舌面、硬腭進行緩慢沖洗。另一手用吸痰管在口腔低處作同步負壓吸引，直至吸出液澄清為止。刷牙過程中觀察及刷牙后處理評估均同前，每6 h重復1次。

1.3評價標準

1.3.1菌斑指數對研究對象所有牙的頰、舌側進行菌斑的評價，檢測采用目測加探查的方法分別記分，主要記錄齦緣附近菌斑的厚度及量[4]。記分標準：0分為齦緣區無菌斑；1分為齦緣區的牙面有薄的菌斑，但望診不可見而探針尖的側面可刮出菌斑；2分為齦面或鄰面可見中等量菌斑；3分為齦溝內或齦緣區及鄰面有大量軟垢。所有牙面菌斑記分的總和除以受檢牙面數，得出該個體的菌斑指數。評估時間為氣管插管機械通氣的第1天第1次口腔護理前和第3天第4次口腔護理后，由責任護士進行評估。

1.3.2口腔護理效果由責任護士應用第5版《基礎護理學》教科書中口腔護理評估表對氣管插管機械通氣患者口腔護理前后進行評估，以 1～3分描述等級。觀察口腔異味、口腔黏膜損傷的情況(黏膜充血、潰瘍)，首次出現的時間(以氣管插管時間為準)。評估時間為氣管插管機械通氣的第1～3天每次口腔護理前后。

1.3.3口腔護理并發癥觀察口腔護理過程中患者嗆咳、嘔吐的例數。

1.3.4口腔護理時間記錄口腔護理準備用物時間和口腔護理操作時間。

2　結　果

2.1兩組患者菌斑指數方面評分比較(表1)

表1　兩組患者在菌斑指數方面評分比較(分，±s)

注：兩組患者護理前后菌斑指數評分比較，口腔護理前后菌斑指數下降差異具有統計學意義(P<0.05)，組間比較以及組間與不同時間點交互作用，差異無統計學意義，P>0.05

2.2在口腔護理效果方面比較對照組30例中有22例出現口臭，出現時間為氣管插管機械通氣后(19.94±11.74)h；17例出現黏膜充血，出現時間為氣管插管機械通氣后(19.78±10.76)h；3例黏膜潰瘍，出現時間為氣管插管機械通氣后(20.73±7.60)h。試驗組30例中有21例出現口臭，出現時間為氣管插管機械通氣后(20.24±14.02)h；18例出現黏膜充血，出現時間為氣管插管機械通氣后(23.50±15.33)h；3例黏膜潰瘍，出現時間為氣管插管機械通氣后(20.33±3.21)h。兩組患者在口腔護理方面無統計學差異(表2，表3)。

表2　兩組患者出現口臭、黏膜充血、黏膜潰瘍情況比較(例)

表3　兩組患者口臭、黏膜充血、黏膜潰瘍出現

注：1)為t值，2)為t’值

2.3兩組患者嗆咳發生情況及口腔護理時間比較(表4，表5)

表4　兩組患者嗆咳發生情況比較(例)

表5　兩組患者口腔護理時間比較 ±s)

注：1)為t值，2)為t’值

3　討　論

氣管插管患者口腔中的牙菌斑和口咽部上皮細胞粘附的呼吸道病原菌誤吸進入下呼吸道，是導致VAP的重要原因[3]。牙菌斑是一層附著于牙面的細菌膜，是口腔內細菌存在的主要形式，能為綠膿桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌提供較穩定的貯存場所[4]，由于其粘附牢固，較口咽部細菌清潔困難，因此去除菌斑是口腔護理的重點內容，牙菌斑也是評價口腔護理效果最直接的指標。VAP預防、診斷和治療指南[5]推薦口腔護理的方法包括用牙刷刷洗牙齒和舌面，機械通氣患者使用氯己定溶液進行口腔護理可以降低VAP發病率。擦拭法是我國使用多年的口腔護理規范，是指應用止血鉗夾取生理鹽水棉球按照一定的順序擦拭口腔[6]，但是由于氣管插管的阻礙，很難將口腔的每個部位都擦拭干凈。牙刷受到大多數研究者的推薦，其摩擦力相對較大，去除菌斑效果較棉球更好，刷毛利于牙鄰面的清潔，是清除牙菌斑最基本、最有效的措施[7]。國內一項Meta分析[8]顯示經口氣管插管患者使用牙刷結合沖洗法與棉球擦拭法相比，其呼吸機相關性肺炎的發生率、口腔異味發生率、口腔潰瘍發生率以及牙菌斑指數都要低。而沖吸式口護吸痰管，其牙刷頭由醫用硅膠材料制成，柔軟舒適，牙刷頭背面有刮苔器，且有負壓吸引。有研究顯示[9]，沖吸式口護吸痰管結合含氟牙膏刷牙，與傳統的口腔護理方法相比，用于腦卒中昏迷患者不僅提升口腔清潔度，還可以按摩牙齦，清潔舌苔，促進牙齦組織的血液循環，口腔護理中嗆咳發生率低，節省護士操作時間,護士勞累程度低。結果顯示，在菌斑指數，口腔異味、黏膜充血、潰瘍及其出現時間，準備用物時間等方面，兩者比較差異均無統計學意義(P>0.05)，但在患者嗆咳發生率、操作時間方面，沖吸式口護吸痰管顯示出明顯的優越性。在機械通氣患者中，聲門下區分泌物積聚在導管氣囊周圍，形成細菌儲存庫，通過微誤吸進人肺內[10]。在口腔護理過程中，在移動氣管插管位置，或口腔內含有大量牙菌斑的液體和分泌物接近懸雍垂時，會刺激引起惡心、嗆咳。而患者嗆咳時胸腔內壓力增加，氣囊與氣管壁間隙增大[11]，導致微誤吸的發生，增加VAP 的發生率。沖吸式口護吸痰管可以兼具牙刷的優點，同時操作時可以邊沖洗邊抽吸，降低發生嗆咳的概率，減少VAP的發生，縮短操作時間，減輕護士的工作量，減少非計劃拔管的風險，因此更為適合氣管插管機械通氣的口腔護理。

[1]Roberts N, Moule P.Clorhexidine and tooth-brushing as prevention strategies in reducing ventilator-associated pneumonia rates[J].Nurs Crit Care,2011,16(6):295-302.

[2]Garcia R，Jendresky L，Colbert L，et al. Reducing ventilator-associated pneumonia through advanced oral-dental care:a 48-month study[J].Am J Crit Care,2009,18(6):523-532.

[3]Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee，Centers for Disease Control and Prevention (U.S.). Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003 recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee[J].Respir Care,2004,49(8):926-939.

[4]Sachdev M，Ready D,Brealey D,et al.Changes in dental plaque following Hospitalisation in a critical care unit:an observational study [J].Crit care,2013,17(5):189.

[5]中華醫學會重癥醫學分會.呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南(2013)[J]. 中華內科雜志，2013，52(6)：1-20.

[6]唐慧婷，盧惠娟，曹艷佩,等.氣管插管危重患者口腔護理的研究進展[J].護理研究， 2013,27(1):9-12.

[7]蔣艷，袁智慧，周明芳.機械通氣患者口腔護理效果研究[J].護理學雜志,2015,30(2): 45-47 .

[8]王葉，柳書悅，郭艷，等.經口氣管插管患者2 種口腔護理的效果Meta 分析[J].護理學報,2014，21(11)：50-58.

[9]葉日春，李彩紅，覃小靜，等.沖吸式口護吸痰管在腦卒中昏迷患者口腔護理中的應用[J].護理研究，2013，27(6)：1602-1603.

[10]葉向紅，彭南海，倪元紅，等. 腹腔高壓行機械通氣患者腸內營養期間微誤吸的預防[J].解放軍護理雜志，2011，28(5):21-24.

[11]唐夢芹，黃杏，胡楊. ICU 氣管插管患者的口腔護理[J].世界最新醫學信息文摘，2015,15 (49)：221-222.

(本文編輯劉學英)

Application of two different oral care methods in patients taken orotracheal intubation for mechanical ventilation

XU Fang, ZHAO Yan-yan, CHEN Liang-ying,et al

(The Affiliated Hospital of Jiangsu University,Zhenjiang212001)

Objective：To explore the application effects of two different oral care methods in patients taken orotracheal intubation for mechanical ventilation. Methods: Selected 60 patients taken orotracheal intubation for mechanical ventilation in ICU of our hospital from January 2015 to October 2015, randomly divided them into experimental group and control group. The experimental group conducted oral care with oral care suction catheter of flushing and suction type, and the control group conducted oral care with methods of tooth brushing with child pappus toothbrush and oral cavity washing. Observed and compared the plaque index, oral care complication, oral care time of patients in the two groups. Results: The bucking incidence and oral care operation time of the experimental group was less than those of the control group (P<0.05). There was no statistical significance in the differences between the two groups in aspects of plaque index, peculiar smell in oral cavity, mucosa hyperemia, ulcer and operation preparation time (P>0.05). Conclusion: Using oral care suction catheter of flushing and suction type to conduct oral care can effectively lower bucking incidence, reduce occurrence of tiny aspiration, save nurses’ operation time, for which it is more suitable for patients taken orotracheal intubation for mechanical ventilation.

Suction catheter of flushing and suction type；Tracheal intubation;Mechanical ventilation；Oral care；Tiny aspiration

212001鎮江市江蘇大學附屬醫院

徐芳：女，本科，主管護師

江蘇大學臨床醫學專項基金資助(JDLCZX027)

2016-03-06)