血清心肌酶譜對急性心肌梗死的診斷價值

廖建紅，蔡維望，余久如，鞠　萍

(湖北省黃石市二醫院檢驗科　435000)

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·臨床研究·

血清心肌酶譜對急性心肌梗死的診斷價值

廖建紅，蔡維望，余久如，鞠萍

(湖北省黃石市二醫院檢驗科435000)

目的觀察比較血清心肌酶譜[谷草轉氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)]用于診斷急性心肌梗死(AMI)的價值。方法為分析心肌酶譜在AMI診斷中的價值，收集2012年6月至2013 年11月該院心血管內科收治的有心前區疼痛或有胸悶氣短癥狀患者共98例，臨床確診AMI共54例，設為AMI組，排除44例，設為疑似AMI組。健康對照組收集該院體檢中心經體檢確認的健康人60例。檢測各組AST、LDH、CK、CK-MB活性，對AMI患者在2～<6及6～<12、12～<24 h分別進行3次測定。結果4項心肌酶指標中，CK-MB的診斷價值最高，AMI患者6 h時,CK-MB的ROC曲線下面積0.93,靈敏度87%,特異性86%；4項指標聯合檢測時，AMI診斷特異性可達到97.73%。結論在心肌酶譜中，CK-MB升高是臨床篩查診斷AMI最敏感的指標，且聯合串聯診斷時可顯著減少其誤診率。

肌酸激酶同工酶；心肌梗死；敏感性

急性心肌梗死(AMI)是在冠狀動脈病變的基礎上心臟供血急劇減少或中斷，從而使相應的心肌出現嚴重而持久的急性缺血而致的心肌壞死。AMI一旦發生就嚴重威脅生命，早期及時治療可提高患者存活率并改善心臟收縮功能，醫生對送達的急性缺血性胸痛和疑似AMI的患者，應迅速、準確作出診斷和鑒別診斷，及早進行溶栓及介入治療。因此，快速、準確的AMI臨床診斷手段對搶救患者生命意義重大。目前，AMI臨床診斷手段主要有心電圖檢查及心肌生化指標檢測2種，臨床觀察發現，部分AMI患者無臨床癥狀，且單一的心電圖檢測也不敏感，即使連續觀察，陽性率也只有70%～80%[1]。也就是說，有20%～30%的心肌損傷診斷必須依靠心肌酶檢測作為依據。心肌酶是指心肌細胞內的酶類物質，這些酶類物質具有催化心肌細胞代謝和調節心肌細胞心電活動的作用。臨床實踐中，常用血清谷草轉氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)作為心肌缺氧缺血性心肌損傷的參考指標。如果心肌細胞出現壞死、破裂，這些酶就被釋放到血液中，相應的酶濃度升高[2]。因此，臨床通常通過檢查心肌酶間接反映心肌細胞損傷的程度，特別用于篩選診斷心肌梗死。AST、LDH及CK 3種心肌酶指標在人體的分布有所不同，AST濃度在心肌組織中最高，LDH和CK次之。臨床實驗室根據AST、LDH、CK、CK-MB的特點進行組合，以便提供更為準確和全面的臨床信息。在心肌梗死發生時，CK-MB濃度持續增高，多在3 d內恢復正常，但如果3～4 d后其濃度仍不能降至正常水平，表明心肌梗死尚未完全治愈，需要進一步診斷治療，若心肌梗死發生后治療效果明顯，可使CK-MB先升高后恢復正常。若心肌梗死發生后，CK-MB升高后降低，而后又持續升高，表明疾病發生后，原心肌梗死部位擴展或出現新的梗死病癥。總之，心肌酶檢查已經在臨床上得到廣泛的應用，能夠及時反映心肌損傷的程度和鑒別診斷心肌梗死的發生準確、快速、有效的特點，使其得到臨床的普遍認可。本研究旨在分析血清心肌酶指標在AMI診斷中的價值，以及AMI患者在不同時間段心肌酶標志物的變化情況，探討血清心肌酶在AMI鑒別診斷中的作用。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年6月至2013年11月本院心血管內科收治的有心前區疼痛或有胸悶氣短癥狀患者共98例，男57例，女41例;年齡51～79歲，平均63.4歲，胸痛持續時間2 h至3 d，平均23 h。臨床經過心電圖、超聲心動圖、核素心血管造影等相關檢查，AMI診斷標準依照國際心臟病學會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組制訂的標準：(1)有缺血性胸痛的臨床病史；(2)心電圖的動態改變；(3)心肌壞死血清標志物濃度的動態改變。至少具備以上標準中2項[3]，臨床確診AMI共54例，男33例，女21例;年齡52～77歲之間，平均60.2歲，排除44例，設為疑似AMI組。健康對照組收集本院體檢中心經體檢確認的健康人60例，男34例，女26例；年齡47～64歲，平均55.7歲。無心、肺、肝和腎等器官重大疾患。最終AMI組54例，疑似AMI組44例，健康對照組60例。

1.2標本采集及處理有心前區疼痛或有胸悶、氣短癥狀患者入院后2～<6、6～<12、12～<24 h 3個時間段分別抽取靜脈血，所有標本均用真空生化采血管采集靜脈血3 mL，37 ℃孵育15 min，3 500 r/min離心5 min分離血清，進行標本檢測。

1.3儀器與試劑檢測儀器使用ARCHITECT C8000全自動生化分析儀；檢測試劑購于湖北國藥集團控股有限公司，LDH、CK、CK-MB活性檢測均用浙江東甌診斷產品有限公司試劑盒；AST活性測定采用上海華臣生物試劑有限公司產品。

1.4觀察指標試驗組檢測：AST、LDH、CK、CK-MB活性。

1.5統計學處理試驗數據采用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

采用經自然對數轉換后的數據(服從正態分布)進行t檢驗及重復測量的方差分析。由于各指標健康對照組濃度均小于疑似AMI組及AMI組(P<0.05)，在結果中不再標注。

2.1各心肌酶指標血清濃度的比較研究對象各組血清CK-MB濃度測定結果，見表1。疑似AMI組CK-MB濃度(14.80±3.05)U/L，經獨立樣本t檢驗，結果顯示，疑似AMI組CK-MB濃度均高于AMI組，差異有統計學意義(P<0.05)。對54例AMI組2～<6、6～<12、12～<24 h CK-MB濃度分別為(24.96±10.04)、(38.74±17.08)及(64.44±18.55)U/L，重復測量方差分析顯示，3次重復測量時間因素差異有統計學意義(P<0.05)。

研究對象各組血清CK濃度測定結果，見表2。健康對照組CK濃度(158±26.9)U/L，疑似AMI組CK濃度(235.48±135.91)U/L，經獨立樣本t檢驗，結果顯示，疑似AMI組CK濃度高于AMI患者組6～<12及12～<24 h測量結果，差異有統計學意義(P<0.05)，但與AMI患者組1 h CK濃度差異無統計學意義(P>0.05)。

研究對象各組血清AST濃度測定結果，見表3。疑似AMI組AST濃度(35.98±12.3)U/L，經獨立樣本t檢驗，結果顯示，疑似AMI組AST濃度高于AMI患者組6～<12及12～<24 h測量結果，差異有統計學意義(P<0.05)，但與AMI患者組2～<6 h AST濃度差異無統計學意義(P>0.05)。

研究對象各組血清LDH濃度測定結果，見表4。經獨立樣本t檢驗，結果顯示，疑似AMI組LDH濃度略低于AMI組2～<6 h LDH濃度，但差異無統計學意義(P>0.05)，均低于AMI組6～<12以及12～<24 h的LDH濃度，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2AMI組各時間段4項心肌酶指標的相關性分析AMI組54例患者各心肌酶指標不同時段的Speraman相關性，見表5。AMI組2～<6 h時，4項指標間呈中度相關，CK-MB與CK、AST、LDH間相關系數分別為0.65、0.49、0.61。AMI組6～<12 h時，4項指標間相關性進一步提高，CK-MB與CK、AST、LDH間相關系數分別為0.53、0.74、0.70。AMI患者12～<24 h時，4項指標間相關性降低，CK-MB與CK、AST、LDH間相關系數分別為0.35、0.19、0.02，且后2項與CK-MB間差異無統計學意義(P>0.05)。

表1　　研究對象各組血清CK-MB濃度測定結果

注：與非AMI組比較，aP<0.05；AMI組重復測量方差分析時間因素，bP<0.05。

表2　　研究對象各組血清CK濃度測定結果

表3　　研究對象各組血清AST濃度測定結果

表4　　研究對象各組血清LDH濃度測定結果

表5　　AMI組患者不同時間心肌酶指標的相關性

注：-表示無數據。

不同時段AMI患者心肌酶指標間的相關性有較大變化，一方面，提示由于心肌受損引起的心肌酶的大量釋放，使得不同心肌酶指標間存在一定相關性；另一方面，各心肌酶指標在AMI發生后向血液中釋放的速率不同，特別是在發生AMI 12～<24 h，各指標間相關性較低，提示各指標因心肌損傷導致的異常在時間變化上各不相同。

2.3AMI組內各指標心肌酶的時間變化54例AMI患者隨時間的增加，基本呈線性上升的趨勢，仍有部分AMI患者6～<12 h CK-MB濃度較2～<6 h低，但12～<24 h呈現快速上升，2例AMI患者CK-MB濃度基本沒有變化，且處于正常范圍內，提示以CK-MB指標作為診斷AMI的依據時，要注意部分AMI患者并不會出現CK-MB濃度的動態變化。其他3項心肌酶指標(AST、LDH、CK)結果與此相似。

2.4各指標診斷試驗的ROC曲線比較3個時間段單獨使用4項心肌酶指標進行診斷的ROC曲線，見圖1～3。2～<6 h時，僅有CK-MB指標有診斷價值，曲線下面積(AUC)為0.83，最佳截斷值17.5 U/L，約登指數0.53，但此時靈敏度僅67.0%，特異性86.0%。

圖1　AMI發生2～<6 h時使用各心肌酶指標的ROC曲線

6～<12 h時，CK及CK-MB均有較好的診斷價值，CK-MB AUC為0.93，最佳截斷值23.5 U/L，約登指數0.72，此時靈敏度87.0%，特異性86.0%，診斷效果較好。CK指標AUC為0.77，有一定的診斷價值。

圖2　AMI發生6～<12 h時使用各心肌酶指標的ROC曲線

12～<24 h時，4項指標均有較好的診斷價值，CK-MB、CK、AST、LDH的AUC分別為1.00、0.93、0.87、0.85。

圖3　AMI發生12～<24 h時使用各心肌酶指標的ROC曲線

CK-MB單獨診斷AMI特異性90.0%，靈敏度74.0%，CK-MB分別與CK、LDH、AST聯合用于心肌梗死診斷時，其結果特異性預測值均高于CK-MB單獨應用于心肌梗死的診斷。CK-MB與LDH、AST、CK聯合診斷AMI的特異性為97.7%。因此，CK-MB與其他心肌酶指標聯合診斷時，有助于提高心肌梗死的特異性，減少誤診率，減少因其他疾病引起的心肌酶譜異常升高帶來的誤診。見表6。

表6　　心肌酶各項指標聯合診斷情況

3　討　　論

近年來，由于經濟的發展和人們生活方式的改變，心肌梗死發病率呈現上升的趨勢。研究表明，約25%的AMI患者早期并無典型的臨床癥狀，約50%的患者沒有特異的心電圖改變。因此，更早期、準確的診斷和及時、正確的治療，對降低病死率、改善預后具有重要意義。

研究發現，健康對照組心肌酶濃度明顯低于有心肌梗死癥狀者(疑似AMI及AMI患者)，而由于AMI患者體內心肌酶指標的釋放速率不同，疑似AMI患者與AMI患者2～<6 h時的濃度差異并不大，但6～<12 h后AMI患者的心肌酶濃度出現快速增加，與疑似AMI者差異逐漸加大。且除了AST，其他3項指標均在呈逐漸增加的趨勢。相關的研究與此類似，陳宜[3]對80例AMI患者和160例健康成年人的心肌酶監測發現，AMI心肌酶濃度要高于健康對照組，差異有統計學意義，且聯合診斷可以提高其特異性。陳興文[4]對22例AMI患者進行AST、LDH、HBDH、CK、CK-MB、cTnI檢測，Myo、CK-MB質量的動態檢測，結果顯示心肌酶譜濃度在AMI發生后2、4、12 h呈現逐漸升高的趨勢，但24 h已經開始降低。

在臨床實踐過程中，研究人員發現，約25%的AMI患者發病初期沒有典型的臨床癥狀；約30%的AMI患者缺乏心電圖(ECG)的特異改變。目前為止，只有少數幾項指標可用于AMI的診斷中。cTnT、cTnI和MYO雖然在診斷心肌梗死時特異性和靈敏度好，但其成本高，一般患者難以承受，迄今為止尚無完全符合上述要求的標志物。CK-MB被認為是診斷AMI的“金標準”，也是心肌酶譜的核心，本研究發現，CK-MB 2 h在鑒別診斷AMI患者時ROC曲線下面積達0.83，6 h時ROC曲線面積可達0.93，診斷價值較其他指標高[5]。AMI胸痛發作后4～6 h，患者血清CK-MB先于總活性開始升高，12～36 h達峰值；多在72 h內恢復正常。其最高值達健康對照組4.9～22倍以上。但由于CK-MB較其他標志物生物半衰期短，對某些患者有亞臨床型，可能會錯過診斷期；乳酸脫氫酶同工酶診斷效果更好，但價格昂貴，一般患者難以承受。雖然CK-MB特異性比較高，但仍存在假陽性的問題，許多骨骼肌含量也很多，由于亞臨床骨骼肌病缺乏臨床癥狀，心肌梗死發生時，會為診斷帶來一定困難。有專家建議，可以通過CK/AST比值的使用，以提高診斷的特異性，而這兩種酶本身能夠反映心肌梗死的發生，而且還可以提高診斷的敏感性。AST的測定，雖然對診斷意義很小，但其生物學特性對臨床預后判斷有很大的幫助[6]。

聯合診斷中的并聯試驗可提高靈敏度，而串聯試驗可提高其特異度。本研究以4項心肌酶指標的聯合串聯診斷AMI，可使得從有心肌梗死癥狀者中診斷AMI患者的特異性從90.0%提高到98.0%，減少其誤診率。聯合串聯診斷同時降低其靈敏度，從單獨使用CK的74.0%降低到4項聯合使用時的63.0%，靈敏度有所降低，但在具體的臨床實踐中，減少誤診率可能更有意義，AMI的危害嚴重，誤診可能造成患者及家屬巨大的心理壓力，另外，較低的靈敏度可通過其他檢測手段，如心電圖的異常改變甚至冠狀動脈造影來確診。大量研究表明，cTnI、Myo、CK-MB質量濃度聯合檢測可明顯提高檢測結果的敏感度和特異度，對早期AMI有很高的臨床價值，并有助于病情分析和預后判斷[7-9]。因此，對AMI診斷，應在觀察心肌酶濃度的變化基礎上，結合其他檢測指標綜合分析，才能做出客觀、正確的診斷，避免錯誤的判斷。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.18.055

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1673-4130(2016)18-2636-04

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