多準則決策分析構建兒童重癥麻疹集束化管理的研究

王月云，王　驥

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多準則決策分析構建兒童重癥麻疹集束化管理的研究

王月云，王驥

目的探討多準則決策分析在兒童重癥麻疹集束化管理中的作用。方法采用與歷史對照的前瞻性研究，將2011年6月至2013年12月徐州市傳染病醫院感染性疾病科收治的20例重癥麻疹患兒作為歷史對照組，將2014年1月至2015年10月收治的25例重癥麻疹患兒為觀察組，由醫護人員組成多準則決策分析小組，選取集束化治療措施與常規治療措施組成捆綁式治療方案，將多準則決策分析應用于重癥麻疹集束化管理中。比較兩組治療前小兒危重病例評分(PCIS評分)及治療期間氣管插管率、多器官功能衰竭(MODS)發生率、住呼吸重癥監護室(RICU)時間等方面的差異。結果觀察組與對照組資料前PCIS評分無統計學差異，但觀察組治療期間氣管插管率明顯下降(45.00% VS 12.00%，P=0.032)，MODS發病率明顯下降(40.00% VS 8.00%，P=0.027)，而且住RICU時間明顯縮短[(17.92±4.79) d VS (14.48±3.98) d，P=0.012]。結論多準則決策分析構建兒童重癥麻疹集束化管理，提高了決策的科學性，降低了治療期間氣管插管率和MODS發生率，減少了住RICU時間，改善患兒臨床結局和預后，值得推廣。

多準則決策分析；重癥麻疹；呼吸重癥監護

麻疹是由麻疹病毒引起常見的急性呼吸道傳染性疾病，我國麻疹的傳播和暴發流行一直未被完全阻斷。自1986年以來，麻疹一度呈周期性流行，近年來流行的強度有所減弱[1]。兒童是麻疹的高危人群，以學齡前兒童居多，占88%，是麻疹的高發年齡段[2]。麻疹臨床表現以發熱、流涕、咳嗽、麻疹黏膜斑及全身斑丘疹為特征，重癥者常合并呼吸系統、循環系統、消化系統和神經系統并發癥。WHO數據顯示，全球麻疹患者病死率在2.2%～2.9%，發展中國家兒童麻疹死亡率達3.0%～5.0%，死亡原因多為麻疹合并有其他系統并發癥[3]，故針對兒童重癥麻疹的治療，尤其是并發癥的處理顯得尤為重要。近年來，集束化管理在醫學領域尤其是危重癥領域應用廣泛，極大提高了危重癥患者的搶救成功率，作者于2014年開始采用多準則決策分析(multi-criteria decision analysis,MCDA)構建兒童重癥麻疹集束化管理，取得了較好的社會和經濟效益，現報道如下。

1　資料和方法

1.1研究設計采用與歷史對照的前瞻性觀察研究方法，將2011年6月至2013年12月徐州市傳染病醫院感染性疾病科收治的20例重癥麻疹患兒作為對照組，將2014年1月至2015年10月收治的25例重癥麻疹患兒為前瞻性觀察組，將MDCA應用于兒童重癥麻疹集束化治療中。比較兩組治療前小兒危重病例評分(pediatric clinical illness score,PCIS評分)及氣管插管率、多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)發生率、住呼吸重癥監護室(respiratory intensiv care unit,RICU)時間、住RICU期間死亡率等方面差異。本研究符合醫學倫理學要求，經本院倫理委員會批準，各項治療措施均按臨床常規簽署知情同意書。

1.2納入標準

1.2.1臨床癥狀①全身皮膚出現紅色斑丘疹；②發熱(38 ℃或更高)；③咳嗽或上呼吸道卡他癥狀，或結合膜炎；④起病早期(一般于病程第2～3日)在口腔頰黏膜見到麻疹黏膜斑(Koplik氏斑)；⑤皮膚紅色斑丘疹由耳后開始向全身擴展，持續3 d以上，呈典型經過。

1.2.2流行病學史與確診麻疹的病人有接觸史，潛伏期6～18 d。

1.2.3實驗室診斷①1個月內未接種過麻疹減毒活疫苗而在血清中查到麻疹lgM抗體；②恢復期病人血清中麻疹IgG抗體滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗體陰性而恢復期抗體陽轉；③從鼻咽部分泌物或血液中分離到麻疹病毒，或檢測到麻疹病毒核酸。

1.2.4病例分類疑似病例：具備1.2.1①②條者，或同時伴有1.2.1③條者。②臨床診斷病例：疑似病例加1.2.1④或⑤條或1.2.2條。確診病例：疑似病例加1.2.3①或②或③條。具有任何一項臨床癥狀加1.2.3①或②或③條[4]。重癥麻疹：以上臨床診斷病例或確診病例合并有肺炎、心肌炎、腦炎、休克等一項并發癥者。

1.3方法

1.3.1管理前教育強化醫護人員對麻疹以及麻疹相關并發癥的認識，采取集中學習的方式，詳細介紹MCDA的方法及集束化管理的理念及組成元素的實施意義，同時學習各組成元素的循證醫學依據及操作規范。

1.3.2集束化管理措施的選擇重癥麻疹患兒存在多方面的危險因素，結合肺炎、心肌炎、腦炎、休克等治療及護理相關的指南，由醫療和護理人員組成的專家組遴選出以下集束化管理的醫療和護理措施。醫療組集束化治療措施：體溫干預、抗感染藥物應用評估、腎上腺皮質激素的應用、強心藥物的應用、心肌營養治療、脫水劑應用、丙種球蛋白及胸腺肽支持治療、無創正壓通氣介入、小潮氣量有創機械通氣介入、每日撤機評估、間歇鎮靜與喚醒等[5-8]。護理組集束化治療措施：消毒隔離護理、手衛生管理、病室環境管理、心理護理、體溫護理、口腔及皮膚黏膜護理、神經系統的護理、飲食護理、氣道規范化管理、聲門下分泌物吸引等[9-12]。

1.3.3具體實施重癥麻疹患兒入院后，由醫療和護理人員組成的治療組同時參加患兒的接診。醫療組由5名感染性疾病專業醫師組成，分別主任醫師1名，診療組長1名，主治醫師2名，住院醫師1名。護理組由5名重癥專業護理人員組成，分別主任護師1名，護理組長1名，主管護師2名，護師1名。接診后，醫療組和護理組人員根據各自對患兒病情的評估，針對上述集束化治療及護理措施，按照3分(強推薦)、2分(推薦)、1分(不確定)、0分(不推薦)分別進行評估打分。

1.3.4MCDA具體方法醫療組中，主任醫師權重0.4，診療組長權重0.3，主治醫師權重0.2，住院醫師權重0.1。醫療組每項集束化管理措施得分=主任醫師得分×0.4+診療組長得分×0.3+主治醫師得分相加÷2×0.2+住院醫師得分×0.1。護理組中，主任護師權重0.4，護理組長權重0.3，主管護師權重0.2，護師權重0.1。護理組每項集束化管理措施得分=主任護師得分×0.4+護理組長得分×0.3+主管護師得分相加÷2×0.2+護師得分×0.1。醫療組選取得分前五位、護理組取得分前5位的集束化管理措施與抗病毒、補液支持等常規治療措施組成捆綁式管理方案。第一個24 h后，再次進行多準則決策分析各項集束化管理措施并進行相應調整，后每24～48 h按需進行多準則決策集束化治療措施調整治療方案，直至患兒好轉轉出RICU病房或死亡。

2　結果

MCDA對重癥麻疹患兒集束化管理的影響：兩組患兒在治療前PCIS評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患兒在治療期間氣管插管率、MODS發生率、住RICU時間等差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患兒住院期間各項指標比較

3　討論

麻疹是由麻疹病毒引起急性呼吸道傳染性疾病，目前尚無特殊的抗麻疹病毒藥物，輕癥患者通過隔離、加強護理、對癥處理后一般都能順利康復。但部分患者，尤其是兒童麻疹容易合并呼吸、循環、神經和消化系統等并發癥。如治療措施不及時或不得當，具有較高的死亡率[13]。故針對重癥兒童麻疹采取積極有效的個體化治療顯得尤為重要。集束化管理措施能顯著提高重癥患者治療效果。但是在實際工作中，不同醫院、不同年資醫護人員通常以自身的主觀意愿進行選擇，缺乏科學性，從而限制了集束化管理措施的臨床效果[14]。

MCDA在考慮不同醫護人員意見的基礎上，對多個集束化管理措施進行科學評估，并根據專業技術職稱賦予不同醫護人員相應的權重系數，選出組成集束化管理措施，減少了個人知識水平的局限性和主觀影響，提高了決策的科學性[15]。同時本研究在實施前，對參加研究人員進行了嚴格而規范的培訓，通過表格式評估，建立了一個簡單而清晰的評估系統，提高了執行集束化管理措施的依從性，進一步優化和合理選擇集束化管理措施，達到預期治療效果。

本研究結果顯示觀察組患兒氣管插管率明顯低于對照組。因氣管插管的危險因素主要集中于重癥肺部感染、呼吸衰竭及感染性休克，集束化管理措施中消毒隔離護理、嚴格雙手衛生管理等，可降低院內獲得性感染發生率[16]。同時，抗感染藥物應用的及時評估有利于合并肺部感染患兒的治療。其次，早期無創通氣介入避免了部分呼吸衰竭患兒必須進行有創通氣的可能。而且，由于住院期間氣管插管率的下降，也直接導致患兒住RICU時間的縮短，并降低了醫療費用。

兒童重癥麻疹中，重癥感染是MODS的最常見和重要的始動因素，在細菌、內毒素的作用下，內源性炎癥介質的釋放，刺激免疫系統形成抗原抗體復合物，激活補體系統，可導致微血管舒縮功能障礙。同時，還可造成血管壁內皮細胞損傷，使大量組織凝血酶進入血流，在微血管處形成DIC，引起局部缺血、缺氧、壞死，進而引發多個器官功能不全或衰竭。集束化管理措施中，早期的抗感染藥物評估對病原學的判斷及有效治療起到了積極作用。嚴重感染及感染性休克時，人體內皮質醇分泌相對不足，同時存在糖皮質激素抵抗，此時補充外源性糖皮質激素使機體下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸功能恢復正常，促進腎上腺素的分泌及血液流動，進而增強機體的應激能力[17]。

本研究將MCDA應用于構建兒童重癥麻疹的集束化管理，強化了重癥麻疹治療和護理并重的整體理念，提高了決策的科學性，達到了改善預后的目的，值得推廣。

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Effect of Multi-criteria Decision Analysis to Construct Bundle Treatment of Severe Measles in Children

WANG Yue-yun，WANG Ji

(Department of Infectious Diseases,Xuzhou Infectious Disease Hospital,Xuzhou 221004,China)

ObjectiveTo discuss the effect of multi-criteria decision analysis in the bundle treatment of severe measles in children.MethodsIn the prospective observational and historical control study,twenty children with severe measles from June 2011 to December 2013 were set as control group,and twenty-five children with severe measles from January 2014 to October 2015 were assigned as observation group to receive multi-criteria decision analysis(MCDA) managed by health care professionals for bundle treatment plus conventional therapy.Comparison the differences of pediatric clinical illness score (PCIS) before treatment ,rate of endotracheal intubation during treatment,multiple organ dysfunction syndrome(MODS) incidence and respiratory intensive care unit(RICU) stay were performed between the two groups.ResultsPCIS score before treatment of the observation group and the control group was not statistically significant (P>0.05) ,but the rate of endotracheal intubation during treatment (45.00% VS 12.00%，P=0.032),MODS incidence (40.00% VS 8.00%，P=0.027),duration of ICU stay [(17.92±4.79) d VS (14.48±3.98) d，P=0.012] was significantly decreased compared with the control group (P<0.05).ConclusionApplication of multi-criteria decision analysis in the bundle treatment of severe measles in children could improve the scientificity of decision and reduce the rate of endotracheal intubation during treatment,MODS incidence and ICU length of stay.Therefore,MCDA is worthy to be popularized to improve the clinical outcome and prognosis of the severe measles in children.

multi-criteria decision analysis；severe measles；respiratory care units

1672-688X(2016)03-0199-04DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.03.012

國家自然科學基金(81400055)

2016-04-21

徐州市傳染病醫院感染性疾病科，江蘇徐州 221004

王月云(1980-)，女，江蘇徐州人，主治醫師，從事感染性疾病危重癥的搶救與治療工作。

R725.1

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