掛號難的前世今生

●馬昊楠 高軍/本刊記者

“掛號難”是令全社會頭疼的問題。而這一問題產生的原因，有人將其單純地歸結于我國醫生數量的不足，而事實并非如此。世界衛生組織（WHO）在2000 年提出，全球每千人口醫生數為1人的目標；美國社會學家英克斯爾提出的社會現代化標準中，每千人口醫生數為1.25 人。《2013 年中國衛生統計年鑒》顯示，2012 年我國執業醫師每千人醫生數就已達到1.58 人，高于世界衛生組織提出的目標。究竟何種原因造成了我國“掛號難”？這一問題又該如何解決？為此，本刊記者日前走訪了業內資深人士。

蘇聯模式的職稱評定是造成今日“掛號難”的罪魁

在新中國成立之初，我國無論是醫生數量還是醫療硬件條件均處于較低水平，但當時并沒有出現“掛號難”的現象。在計劃經濟時代，我國城鎮醫療保障體系分為兩種方式，即公費醫療和勞保醫療。在農村，醫療保障主要由合作醫療承擔。在這一保障體系下，逐漸形成了在城鎮由市、區兩級醫院和街道、廠礦門診組成；在農村則是由縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室組成的分級醫療體系。在這一體系下，患者只能先到指定的醫院問診，再根據病情進行轉診，這種按照患者疾病的輕重及治療的難易程度進行分級，由不同級別的醫療機構承擔不同疾病治療的做法，實現了最初的基層首診、轉診。

20 世紀70 年代末期，我國改革開放不斷深入，公費醫療逐漸淡出人們的視野。在公費醫療制度到醫療保險制度的轉變過程中，原有的分級醫療模式被打破，直至20 世紀80 年代中期，國家全面落實知識分子政策后，相關部門恢復了前蘇聯對于醫生的職稱評定模式，重新將醫生分為主任醫師、副主任醫師、主治醫師等一系列“等級”。令相關部門始料未及的是，當醫院出現不同“等級”醫生的同時，也埋下了“掛號難”的種子。

“起初，醫院的醫生，不論資歷、年齡都會到門診出診。同科室醫生的掛號費都是一樣的，沒有所謂的專家號，就如我國已故的著名內科學與呼吸病學家、中國工程院資深院士翁心植出門診也和科室其他醫生一樣，掛號費都是1 毛錢。患者由哪位醫生問診完全是隨機的，運氣好的會被護士叫到諸如翁心植這樣的名家屋內。當然，如果一位醫生遇到了解決不了的問題，也會找翁心植這樣水平更高的醫生幫助解決，不會耽誤患者的病情。但突然有一天，昨天還在普通診室里問診的醫生，一朝被評為副主任醫師，變成了‘專家’，使得不明所以的患者逐漸傾向于這些‘專家’，原本有序流向其他醫生的患者，轉而涌向高職稱‘專家’面前。長期如此，患者便形成了愿意找高年資、高職稱醫生看病的心理。‘掛號難’從此便一發不可收拾。”該業內資深人士說。

“醫生職稱評定模式無疑是造成‘掛號難’的始作俑者！如果當時有關部門采用國際通行的醫生能力評測方法，即通過臨床水平測試考出主治醫師、醫師兩級制水平分類，采取‘高年資醫生’退出一線門診的做法，勢必不會形成如今‘掛號難’的局面。”該業內資深人士進一步說，目前在全世界范圍內除個別國家外，僅有我國依然延續著醫生職稱評定模式，將醫生人為地分出三六九等。

按職稱收取掛號費是“掛號難”的另一“原罪”

20 世紀80 年代后期，隨著醫生職稱評定的發展，主治醫師、副主任醫師、主任醫師越來越多，不知道誰出的主意，掛號費開始按職稱收取，職稱越高掛號費越高，以后又有了特需號。由于患者并不知道副主任醫師與主治醫師在臨床經驗方面并沒有多大差別（只不過多發了幾篇論文或多上了兩天學），再加上掛號費的絕對值不高，人們多花幾塊錢就能讓“專家”看病，久而久之，“專家號”豈能不難掛？“放眼全世界，不論是何種醫療制度的國家或地區，掛號費都是一個價（私人診所除外），由此，如果在分級制被打破后仍然統一掛號價格，或許今天也不會出現掛號這么難的局面。”該業內資深人士說。

此外，我國醫療事業發展的不均衡也在一定程度上起到了推波助瀾的作用。在我國一些地方，政府部門仍將醫療事業發展當作經濟發展中的一個成本負擔，不重視發展醫療事業。醫療設備、人才的不均衡將部分患者引向了中心城市。“隨著經濟的發展，人們對醫療水平提出了新的要求，當個別地方的醫療發展水平不足以滿足患者需求時，就產生了供需矛盾。在矛盾的驅使下，患者自然愿意到水平更好的醫院治療，特別是中心城市的大醫院，大量外地患者的涌入，也使得掛號越來越難。”該業內資深人士說。

頻頻出招“掛號難”卻未解決

日前，女子怒斥醫院黃牛的視頻再次深深刺痛了廣大患者焦急無奈的內心，我國“掛號難”現象催生的奇葩職業——“號販子”又一次站在了輿論的風口浪尖，受到了社會一致的口誅筆伐。縱觀世界，這種道德淪喪到視生命健康保障權利為牟利機會，大肆買賣號源的行為實屬罕見，甚至有關如何解決“號販子”的問題，近年來也逐漸成為全國兩會的重要話題之一。盡管有關部門為解決“掛號難”、“號販子”問題頻頻出招，但種種新生的掛號模式卻始終不盡人意。

預約掛號方便了誰

在患者眼中，醫院的號難掛，知名專家的號更難掛，已成為不爭的事實。為解決這一問題，早在2009 年，原國家衛生部頒布了《關于在公立醫院施行預約診療服務工作的意見》，要求所有三甲醫院都要開展實名制預約診療服務，二級醫院則逐步開展這項工作。同時，鼓勵衛生行政部門組織醫療機構在同一個平臺上開展預約診療服務。試圖通過實名制的方式，從源頭斬斷“號販子”的號源；利用網絡、電話等途徑，減少患者在醫院掛號窗口排隊等待之苦，但效果不盡如人意。

記者發現，患者如要預約掛號多采取網絡預約或撥打預約電話的方式，但由于醫院各個醫生的號源數量固定，網絡、電話和現場掛號共享這些號源，因此，許多患者即使采用預約掛號方式，往往也掛不上號。

早上6 ∶30，記者來到北京某三甲醫院，發現偌大的掛號大廳早已排起長龍，等待掛號的患者甚至排到了通往醫院二樓的樓梯拐角處。在隊伍前方，記者隨機詢問了幾位患者前來排隊的時間，其中最早的患者在凌晨3 點左右便來到醫院門外，只為在醫院開門后能搶到一個有利的位置，而他們中最晚的也在4點前來到了醫院。隨后，記者又向醫院保安詢問了“今天怎么這么多人”的問題，該保安回答：“今天的人算少的。”當記者詢問“能否順利掛上號”時，該保安則回答：“專家號沒可能了，普通號應該能掛上。”在與患者的接觸中，記者發現，絕大多數患者對于預約掛號的方式頗有微詞。一位排隊掛號的患者對記者直言：“誰都知道電話、網絡預約掛號方便，但我打電話預約要么打不通，要么打通了告訴我這個月的已滿了，網絡也一樣。如果在網上或電話能預約到號，就不會來排隊了。”另一位患者則說：“網上預約掛號很難選到適合的時間和醫生，要么是時間不合適，要么是選不到合適的醫生，更令人生氣的是，經常遇到將近一個月的預約都已滿的情況，連號都沒有，倒不如早早過來排隊。”在采訪過程中記者發現，每天一早，醫院掛號大廳“無處落腳”的情況在北京眾多三甲醫院中并不鮮見。

另一三甲醫院的工作人員對記者說道：“部分科室網上預約和電話預約的號相對較少，如果一位專家一天有15 個號，網上可能只放出三四個。”對于醫生而言，這種通過網絡、電話預約掛號的方式也存在諸多弊端，某三甲醫院心臟內科主任說：“我的號有一定比例是硬性留給網上預約病人的，可是在日常工作中，幾乎每周都會遇到預約的病人不來醫院就診的情況。這就造成了想看病的患者掛不上號，拿到預約的又不來，醫院對這部分患者無計可施，最終白白地浪費了醫療資源。”

推行預約掛號的初衷是為了緩解“掛號難”和“號販子”的問題，但從目前來看，“掛號難”的問題并沒有得到很好的改善，而“號販子”更是道高一尺、魔高一丈，依舊能從中獲利。一位醫院工作人員對記者表示，不少“號販子”利用偽造的姓名和身份證號碼便能進入預約掛號流程。更有甚者，用他人身份證件或偽造身份證，在預約“大門”開啟時立即預約放出的專家號，然后尋找買家，利用取消預約的時間差，用買家真實身份信息，回購先前預約的號。

“高科技”難倒了老年人

在采訪中，記者發現很多醫院為了方便患者掛號，均在掛號大廳安置了不少的自助掛號機，以便減輕掛號窗口的壓力。可事實上，這些自助掛號機的使用率并不算高，而且對于老年人而言，這些自助掛號機更像是“擺設”。

記者來到某三甲醫院門診大廳，在導醫臺旁找到了幾臺自助掛號機，與銀行取款機類似，患者在屏幕上點擊幾下，即可完成掛號。記者在旁觀察了近一小時，在自助掛號機的使用者中并沒有老年人的身影。

“還是覺得在人工窗口排隊安心踏實。”一位老人這樣對記者說：“上了年紀，看不清自助掛號機上的操作流程，萬一操作錯了，反而麻煩，與其這樣，倒不如老老實實地去排隊。”記者又隨機問了十余位老人，得到的答案無外乎是“不會操作”、“怕弄錯”、“搞壞了還不如排隊省事”等等。自助掛號機旁的志愿者則對記者表示，老年使用者不多，原因多在于他們對信息化的理解和接受程度不如年輕人，老人不太會用，自然會覺得這個設備很“麻煩”。他說：“雖然我們會親自指導老人操作機器，但大多數的老人在心理上不愿意麻煩別人，這樣一來，自助掛號機前的老人就更少了。”類似的情況在許多醫院提供的“一卡通”服務上也有所體現，雖然患者在看病時拿著“一卡通”，只需到醫生處刷卡繳費、即可到藥房取藥，從而節省了取藥劃價、收費的時間，但很多老人并不清楚“一卡通”的使用流程，老人們往往會因為不知道如何建卡、繳費、充值而急出“一身汗”。因此，許多老人覺得并不方便。

此外，在采訪中，不少老人對于網上掛號也有意見。一位老人這樣說道：“我平時根本不上網，就更別提網上掛號了，連基本的操作都搞不明白呢，還是排隊更實在些。” 另一位老人對記者表示：“網絡對于我來說太過復雜，一個老人手機我都要學半天，更何況學習網上掛號呢。”該老人繼續說道：“家里的孩子給我從網上預約過，忙活了大半天的時間才掛上，中間還多次打電話詢問我要掛哪個科室、誰的號……他們工作也忙，與其老麻煩孩子，倒不如在窗口前等著。”

實名制掛號依舊難阻號販子

由于預約掛號的方式并不完善，大量的患者依然會在掛號大廳排隊掛號，于是一些醫院對于現場掛號的患者同樣采取了實名制。患者在門診掛號時須出示有效的身份證件才能在門診掛號，甚至醫生在問診前需核對患者身份信息等，希望通過這樣的方式過濾掉混入掛號隊伍中的“號販子”。但這樣的做法在一些業內人士眼中，實乃“暈招”。在采訪中，記者發現，對于現場掛號而言，“號販子”即使不能買到實名制的號，但他們仍能采取通過倒賣隊伍位置的做法，從中牟利。對于“號販子”而言，搶到一個“隊首”的位置并不困難。試問，廣大患者又如何排得過這些專職黃牛？此外，針對醫生在問診前核對患者身份信息的做法，該業內資深人士說：“火車票實名制的確可以消滅‘號販子’，但對于看病掛號則不然，醫生即使遇到了與掛號信息不相符的患者，如果該患者確診患病，醫生還是會給他醫治的，這是醫生與生俱來的職業道德和倫理所要求的。”

“方氏團隊”力圖破冰

面對多年來被患者廣為詬病卻又難以解決的“掛號難”問題。今年年初，北京市衛生和計劃生育委員會主任方來英表示，北京市衛生計生委組建了15 個知名專家團隊，通過調整服務結構，用新的門診服務模式，提高優質醫療資源服務的合理性及利用率，力圖斬斷“號販子”的非法牟利渠道，緩解患者“掛號難”的問題。

在采訪中，記者了解到，專家團隊由知名度較高、患者需求較大的專家及本專業副主任醫師和高年資主治醫師組成，患者只能掛專家團隊號就診，由團隊醫生進行首診，再確認是否需要轉診知名專家，知名專家診治過的患者可以根據病情需要由專家本人預約復診或下轉給團隊醫生進行復診，形成雙向轉診機制。而知名專家只接受院內“以患者病情需要”為唯一依據的層級轉診，不再單獨對外掛號。從專家團隊的工作機制上不難看出，此舉同國際上通行、也是目前最為科學的首診負責制度如出一轍，但這一回歸到真正醫學秩序的做法卻也遭到了無端的攻擊。

對此，該業內資深人士表示，目前，縱觀國際及港澳臺地區的醫療模式，均是采取首診負責制，即由患者第一次接診的醫生為首診醫生，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。按患者“病情”需要，在自己能力不足時由更有經驗的醫生介入或直接負責繼續治療。該業內資深人士說：“‘方氏專家團隊’的本質就是首診負責制，但這一做法勢必會觸碰到業內一些人的奶酪。為了避免受到無端的攻擊，方來英先生用‘專家團隊’的名稱對這一行為進行了包裝，這種避免授人以口實的做法也頗為無奈。但愿方來英先生建立的‘專家團隊’能去掉不必要的偽裝，通過首診負責制的方式，將醫療秩序重新回歸到正確的軌道。”