淺析互聯網在健康險業務中的應用

摘編自《互聯網+人壽保險商業模式及產品創新研究》

清華大學經濟管理學院中國保險與風險管理研究中心同方全球人壽保險有限公司

淺析互聯網在健康險業務中的應用

摘編自《互聯網+人壽保險商業模式及產品創新研究》

清華大學經濟管理學院中國保險與風險管理研究中心同方全球人壽保險有限公司

一、引言

健康險是保險業發揮風險保障和風險管理功能的重要體現，對于保險業參與改革民生和創新社會管理具有重要意義。我國商業健康險的發展一直比較困難，原因之一是保險公司難以時時掌握被保險人的健康狀況，無法與醫院實現系統對接，導致健康險難以做到精準定價，賠付成本居高不下。所以，作為醫療保障體系重要組成部分的商業健康保險的發展一直比較滯后，作用發揮有限，是全民醫保體系中的短板。

互聯網和大數據技術的出現為健康保險業的創新發展帶來前所未有的機遇，一方面，隨著經營主體們開始嘗試“互聯網+可穿戴設備”的大數據嵌入模式，可達到提升產品吸引力和降低醫療成本的雙重目的。另一方面，稅收優惠政策的出臺有望成為健康險突破規模瓶頸的催化劑。從國際經驗來看，稅收優惠是鼓勵市場機制發揮作用、發展商業健康保險的有效政策杠桿之一。新的環境下，健康險有望迎來新的較快發展。

二、傳統商業健康險面臨的制約因素

（一）信息化水平低

1.數據基礎薄弱

我國健康險業發展走過了30余年，相對于人體健康變化的周期而言時間顯得短暫，在疾病發生率、醫療費用支出率、平均余命等歷史資料積累方面顯得不足。另外，隨著醫療體制改革的深化和醫療科技的不斷更新換代，醫治同種疾病的成本急劇上升，保險公司單純依靠歷史數據厘定費率，難免導致虧損。

2.數據利用率低

目前國家層面的人口健康數據應用平臺還處于論證階段，省級層面的健康信息平臺也在建設中，但僅限于衛生系統內部使用。保險業沒有全行業共享的信息數據系統，難以整合有效信息。同時，保險公司信息化水平偏低，與保單相關的大量被保險人疾病、醫療等信息都只記錄在病人病歷和賠付檔案等紙質文件里，不能加以綜合分析和利用。

（二）醫療風險控制難度大

1.醫療體制不健全

長期以來，在“以藥養醫”等不合理的醫院補償機制下，藥企和醫院結成難以破除的利益集團，導致“過度檢查、過度診療”問題嚴重，據估計，因為濫開藥、濫檢查而導致醫療資源浪費達20%到30%。

2.醫患信息不對稱

醫學知識具有高度的專業性和復雜性，醫療處理個體差異明顯，診療方式、診療程度、診療時間都由醫護人員決定，導致醫生與患者之間信息不對稱。另外，由于診療記錄、檢查單等檔案資料由醫院保管，普通患者和保險公司處于嚴重信息劣勢方，難以介入和監督醫療行為，難以控制不合理醫療支出。

3.國民健康狀況轉變

人均壽命延長、人口老齡化加劇、老年人醫療和護理費用的增加，均導致醫療成本的上升。同時，隨著生活水平的提高，傳統健康問題的比例正在逐步降低，各種難治的慢性病發病率則顯著上升，也導致醫療費用逐年上升，保險賠付支出的控制難度越來越大。

（三）容易引發逆向選擇和道德風險

1.逆向選擇風險

由于缺乏精算基礎，風險控制能力又比較低，保險公司通常只能以提高費率來應對賠付支出的上漲，這就容易造成逆向選擇問題。另外，由于公眾保險意識薄弱，投保群體的健康質量較差，會造成較高的賠付率。

2.被保險人的道德風險

由于我國商業健康險主要采取第三方付費的制度，即被保險人到醫療機構接受醫療服務后，持付費憑據到保險公司索賠，保險公司只能被動地按照醫院的清單予以賠償。保險公司與醫療服務相脫節，極易導致被保險人故意擴大醫療消費的問題。

三、健康險發展的新政策環境

自2014年以來，國家先后出臺一系列促進商業健康險發展的新政策。

2014年8月13日，國務院正式發布《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》（簡稱“新國十條”），提出了保險業發展目標——到2020年，保險深度達到5%，保險密度達到3500元/人。“新國十條”明確表示在保險服務領域，特別在健康方面，要促進保險服務業與醫療服務業融合發展、支持保險機構參與健康服務業產業鏈整合，提出了要積極探索推進具有資質的商業保險機構開展各類醫療保險經辦服務。

2015年8月20日，保監會針對如何在基本醫保之外進一步提高保障水平的問題，發布了《個人稅收優惠型健康保險業務管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），以4個直轄市和各省地區代表市作為試點，納稅人可有每年2400元稅前列支的額度用于購買商業保險機構提供的個人稅收優惠型健康保險。《辦法》還規定保險公司應按照長期健康保險要求經營個人稅優健康保險，不得因被保險人既往病史拒保，并保證續保。從國際經驗來看，稅收優惠是鼓勵市場機制發揮作用、發展商業健康保險的有效政策杠桿之一，《辦法》的出臺，將直接促進商業健康險業的發展。

四、“互聯網+健康保險”的創新與實踐

借助互聯網與大數據，保險和醫療合作，誕生了一系列新興保險運作模式和產品。

1.大特保、太平保險和德國慕尼黑再保險的“退糖鼓”

2015年11月12日，大特保在上海發布了國內第一款全線上糖尿病保險“退糖鼓”。“退糖鼓”由互聯網保險服務平臺大特保聯合太平保險公司以及德國慕尼黑再保險公司共同推出。特點在于：一是專為已經患糖尿病的病人設計，和傳統生病便不能投保的慣例不同；二是全線上糖尿病保險的投保、購買、理賠全部在線完成；三是與掌上糖醫、微糖、血糖高管等三款糖尿病APP平臺合作，保險將與平臺的各項健康服務組合提供給用戶。

2.騰訊、丁香園和眾安保險的“糖小貝”

2015年11月19日，騰訊、丁香園和眾安保險聯合推出了糖大夫智能血糖儀2.0版。眾安保險以此為基礎推出了“糖小貝計劃”，并針對一萬份血糖儀配套提供了2億元保障額度。

糖大夫血糖儀是一款智能血糖儀終端，在傳統血糖儀的基礎上提供互聯網服務，實現了血糖數據的實時記錄、查詢和預警，讓子女能通過微信實時了解父母血糖情況。而“糖小貝”則為患者提供血糖監測結果與保額直接掛鉤的醫療保險。

3.春雨醫生、中英人壽和人保財險

2015年7月，春雨醫生進駐中英人壽健康平臺，共同在“互聯網+”背景下探索中端醫療商業險的機會，彌補中端醫療保險的空缺。

我國保險公司在中端商業險產品上投入較少，這源自保險公司的“控費恐慌”：保險公司無法控制醫院過度醫療的情況，以及無法判斷被保險人的就醫情況是否存在逆選擇，導致醫療險賠付金額過高。而春雨醫生可以做到O2O模式下的分、診、療，并依靠線上線下數據聯動，幫助保險公司解決“風險管控不足”的問題。

2015年11月18日，中國人民財產保險股份有限公司與“春雨醫生”APP簽訂創新戰略合作協議。春雨醫生積累的健康咨詢數據，與人保財險強大的精算實力結合起來，以期在產品設計以及未來盈利點上有所突破。

4.平安好醫生——管理式醫療HMO模式

平安集團旗下的“平安好醫生”在2015年7月宣布推出國內首款管理式中端醫療保險產品，打造線上的HMO。平安進軍互聯網醫療的舉措有如下特點：

①專科醫生都是平安雇傭的全職醫護人員；②平臺提供的線上醫療咨詢服務均由平安產險承保，確保發生醫患糾紛時用戶的損失可獲得實際補償；③“平安好醫生”的咨詢服務完全免費，且極大縮短用戶等待回復的時間；④平安整合多領域資源，如醫藥公司、連鎖藥房，并提供送藥上門服務，搭建醫療自循環；⑤除O2O醫療服務外，還建立有大型數據庫，包括幫助醫生診斷的健康云數據庫和個人電子健康檔案。

5.小米運動、樂動力與眾安保險的“步步保”

2015年8月20日，眾安保險攜手小米運動與樂動力，推出了與可穿戴設備及運動大數據相結合的健康險產品——“步步保”，其核心是用戶的運動步數可抵扣保費。

用戶投保時，系統會根據用戶的歷史運動情況以及預期目標，推薦不同保額檔位的重大疾病保險保障（目前分檔為20萬元、15萬元、10萬元），用戶歷史平均步數越多，推薦保額就越高，最高可換取20萬元重疾保障。保單生效后，用戶每天運動的步數越多，下個月需要繳納的保費就越少，通過可穿戴設備及運動大數據結合，實現以運動因子作為保險實際定價的依據。

6、阿里健康、太保安聯共同布局互聯網健康險

2015年7月27日，阿里健康宣布與太保安聯健康保險股份有限公司簽署戰略合作協議。通過合作，雙方能夠從醫保控費、云醫院醫療控費等方面提升商業保險公司的運營空間和效率，降低運營成本。

具體表現為，阿里健康既可借鑒在探索社區醫院、家庭醫生、疾病防控、健康管理等領域時獲得的商業保險模式的經驗，又可打通研發類支付寶、娛樂寶等新型產品的通路。阿里健康正逐步完成從醫藥到醫療、再到保險的全鏈條布局。而太保安聯則可把阿里健康的大數據以及風控引擎和人臉識別防作弊等技術融入理賠環節，形成行業控費的雙保險安全體系。

五、“互聯網+健康保險”發展模式總結

當下備受關注的醫療健康類互聯網保險名目多樣，種類繁多，其發展模式大致總結如下：

（一）從數據中挖掘價值

1.全方位搜索客戶信息

2014年中國智能手機普及率超過70%，可穿戴設備也逐漸被人們所接受，各式各樣的健康管理類APP更是層出不窮。保險公司既可與APP、網絡搜索和可穿戴設備運營商合作，利用其數據，也可以自行開發APP和智能手環等產品，收集和分析數據。通過這些數據對客戶健康狀況有全面而精準的了解，從而合理評估疾病風險，為產品設計和具有針對性的疾病風險管理夯實基礎。

2.有效整合醫療部門信息

截至2013年末，全國已經有12個省、100多個市、550多個縣建立了衛生信息平臺，超過4000家二級及以上醫院實現了信息化。病人從掛號、門診、檢查、入院、開藥、治療到費用結算的整個流程均通過信息系統進行，電子病歷和數字影像系統已經得到普遍應用，積累了規模巨大的動態初級數據基礎。但醫院存在對信息化認知不足、一手數據利用率不高的問題。此外，不同醫院、同一醫院不同部門的數據標準和格式不一致，難以實現共享互通。保險公司未來可以集成各醫院和衛生信息平臺的初級數據，應用大數據分析和建模工具，找出相關數據之間的關聯規律，整合不同醫院的數據，在此基礎上實現風險的精細化識別和管理。

（二）以管理控制成本

1.參與健康管理

傳統健康險的運營商缺乏服務，只有在賠付時才體現出保險保障的價值。對保險消費者而言，保持身體健康比看病獲得賠付更有價值。對保險公司而言，改善被保險人的健康狀況，降低賠付率，也符合保險公司的利益。通過互聯網和移動手機、智能可穿戴設備等，保險公司可以更好地幫助客戶實現健康管理。比如通過健康APP，對于客戶每日應該攝入和消耗的卡路里進行估算；對于客戶的鍛煉情況、睡眠情況進行記錄和提醒；邀請客戶上傳自己的食譜，提出改善生活方式的建議；通過可穿戴設備對高齡客戶的血糖、心跳、血壓和活動情況進行記錄等。

2.參與醫療管理

傳統健康險運營商采取的是“事后報銷”的賠付方式，此時所有費用均已發生，保險公司無法以過度醫療為由拒賠某些項目。如果保險公司能事先介入醫療行為，降低信息不對稱性，就能有效化解過度醫療的問題，控制賠付支出。例如，讓客戶通過保險公司提供的預約渠道預約就醫，即可自動激發保險公司的跟進服務，對接醫院系統中患者的電子病歷，對診療項目進行審核等，實現以最合理的醫療支出收到最好的治療效果。此外，隨著互聯網和醫療行業的深入發展，已經有保險公司開始建立自己的醫院，或者通過與某些醫療APP合作實現私人醫療、自助式線上問診，從而降低公司的整體成本。

六、互聯網健康險相較于傳統健康險的優勢

1.快速反應與迭代

與傳統保險相比，互聯網保險的優勢在于快速反應、快速迭代。傳統保險公司推出一款產品，要經過設計、精算、審批再到推出上市，往往需要幾個月的時間，但互聯網保險公司能夠根據用戶的需求隨時改進。

2.浮動保額

互聯網保險業務還能做一些創新性的嘗試，比如為激勵患者做好疾病管理而設計的浮動保額。在“退糖鼓”這個產品中，如果糖尿病患者每日能積極主動完成健康管理計劃，所獲得的保障額度可以不斷累加。起始額度是1000元，每年的最高額度是2萬元。丁香園、騰訊與眾安合作的“糖小貝”也有浮動保額的設計。

浮動保額能夠更有效地激勵用戶，增加用戶黏性。目前國內相關公司的做法是先參照周邊國家和地區的數據來設計，比如參考港澳臺的相關數據，然后再不斷收集用戶數據后將產品本地化。

3.健康管理的便利

健康管理是健康險必不可少的一環，利用互聯網醫療技術，可以更好地做好健康管理工作，使被保險人少生病，保險人少理賠，最終使保費下降，形成良性循環。

在傳統健康險市場中，客戶對保險公司提供的健康服務敏感度不高，很難主動參與到保險產品設定的健康服務項目中。隨著互聯網醫療技術的發展，移動醫療設備、健康管理APP、健康實時監測系統投入市場，將會促進客戶對健康管理流程的參與。與此同時，配合健康保險的健康促進計劃，對采納健康建議、獲得優質體質的被保險人提供保費回饋或降低保費等獎勵措施，將有利于解決客戶依從性的問題。目前，國外許多大型商業健康保險公司都會利用互聯網醫療創新技術和保費激勵政策，來開展健康管理。

4.和醫療機構合作，實現費用控制并提升服務

在互聯網時代，由于保險公司能與醫療機構合作共享電子化數據，也能更便捷地與互聯網醫療平臺合作提供保險相關的附加醫療服務，從而更多地介入醫療行為，降低信息不對稱性，既能有效化解過度醫療的風險，控制賠付支出，又能降低客戶的財務負擔，提高客戶對保險產品的認同度。保險公司通過提供預約就醫渠道、線上私人醫生等服務，既能夠提升保險產品滿意度，又能夠控制費用，可謂一舉兩得。

5.健康數據庫的建立

客戶健康數據檔案的建立與豐富將為保險公司帶來極大的發揮空間，這些數據打通了原來在醫院的數據信息壁壘，不但為客戶保存了完善的健康診療依據，保險公司還可以利用這些數據為用戶推薦合適的保險產品。更進一步，就是通過數據模型展現的信息，為每一個客戶進行量身定價。

七、小結

現將國外商業健康保險公司在互聯網健康管理領域的舉措簡單總結如下：保險公司與醫院、醫生、藥房、患者實現全面信息化溝通系統，讓醫療生態圈內的參與者遠程互動或進行網絡溝通，具體形式有所不同，但基本都能實現在線問診或咨詢功能；部分科室如牙科、眼科、心理科可進行遠程醫療，且與當地藥房建立合作，允許直接下藥方取藥；透明化醫療服務款項，計算醫保賬戶余額；建立個人電子病歷檔案，并允許機構之間交換用戶數據信息，實現從資源數據共享到信息對等交流等眾多功能。

我國商業健康保險人在發展健康險和健康管理產業鏈的過程中，可以參照國際經驗，大致從如下兩個方面來改進：

1.在線問診與遠程醫療

推出在線免費咨詢專家醫護人員，方便客戶咨詢、就診。隨著分級診療的逐步建立，國內也能根據地域信息在線搜索附近的醫療診所或社區醫院，病人不必任何輕病小病都擠到大醫院就診。

2.慢性病的長期持續性管理

不僅為用戶提供在線教育，還通過跟蹤記錄飲食、運動等各類生理數據，反饋用戶的健康狀況，引導用戶的健康生活行為。其形式可以是游戲化、娛樂化的，且結合APP、可穿戴設備或傳統通信設備為一體。另外，由于主要慢性病群體主要是老年人，探討適合老人使用的設備或APP尤為重要。

相關鏈接

國際上“互聯網+健康保險”平臺簡述

（一）United Health Caarree

聯合健康保險（United Health Care）隸屬于成立于1974年的美國聯合健康集團（United Health Group）旗下，以中小型公司企業家為主，也為個人和家庭提供以網絡為基礎的健康福利服務。用戶通過其代表性網站——myuhc.com，可以下載索賠表、查詢專科醫生，包括牙科、眼科或心理醫生等，且能定位藥房并下處方取藥、查詢醫保賬戶余額、估算醫療花費、記錄個人醫療行為并歸檔、接受在線醫療教育等。

United Health Care為客戶免費提供名為“我的醫療花費估算器”（My Health Care Cost）的工具，結合服務項目、減免額度、保險費用、自費金額等數據，綜合計算最終開銷，幫病人了解醫療費用，并實現自主控費。

此外，United Health Care還采取了一系列創新舉措來拓展其在互聯網健康保險領域的地位。包括，通過遠程醫療實現讓用戶足不出戶、低成本地與醫生遠程視頻問診的目標；通過與美國最大的醫藥連鎖零售藥店合作，結合數字化醫療及Health4Me的APP應用，游戲娛樂化鼓勵用戶參與院外健康管理；借助傳統通信方式管控健康，以短信方式提醒客戶遵照預防疾病注意事項等。

（二）Humanaumana

Humana是美國知名醫療保險公司，在本國覆蓋了近六百萬人。除了提供不同范圍的健康醫療計劃、預防治療計劃，該公司還為會員提供網絡資源和在線服務，幫助他們了解最新的健康受益計劃。

在大數據方面，Humana一方面通過與蘋果合作，當用戶通過Health Kit平臺觀測到自身健康狀況不佳時，可以直接向Humana咨詢醫療保險服務；另一方面，自建Humana Vitality健康應用APP，面向企業雇員，引導用戶健康減肥，并給與評估反饋，保持用戶黏性。

（三）CIGNACGNA

CIGNA（美國信諾保險集團）是世界上最大的保險、醫療和金融服務公司之一，由美國兩家歷史悠久的保險公司合并而成：北美洲保險公司（InsuranceCompanyofNorth America）和康眾人壽保險公司（Connecticut Gcncral Life）。

針對1400萬會員，CIGNA于2014年發起了互聯網醫療教育培訓計劃——CIGNA Health Matters，摻入社交媒體、游戲化因素，并采用了基于網絡的獎勵機制。即先以游戲化的在線健康評估形式作為開始，測試完BMI、膽固醇、血壓等指標后，給用戶評分，通過分數激勵用戶不斷提高健康意識。

CIGNA與三星建立了長期合作關系，焦點是三星醫療健康APP——“S Health”。雙方隨后聯手推出Coach by CIGNA項目，指導用戶鍛煉、飲食營養、高效睡眠、緩解壓力、注意體重等，該項目普及36個國家26種語言。

（四）Blue Cross Blue Shielldd

藍十字與藍盾協會（以下簡稱Blues），美國藍十字藍盾醫保組織，由藍十字藍盾醫保聯合會和39家獨立經營的藍十字藍盾地區醫保公司組成，是美國歷史最悠久、規模最大、知名度最高的專業醫療保險服務機構。

在心理健康與行為健康管理方面，Blues2014年增加了“One Health”移動與在線服務，提供24×7小時的同伴支持、在線教育、傷后康復等幫助，同時也具備社交媒體屬性，實時跟蹤用戶情緒狀態，提供匿名的同伴鼓勵服務。

在遠程醫療方面，Blues中的Empire Blue通過提供電子數據交換服務（EDI）來使醫療服務提供者、保險公司、財政中介等機構享受快速、廉價、安全且自動化的服務。

此外，Blues也從事慢性病管理。2015年1月，旗下獨立藍十字中心（Independence Blue Cross Center）為慢性病管理APP開發商Care Cam戰略性投資240萬美元。

在大數據方面，Independence Blue Cross曾和紐約大學以及紐約大學的朗格尼醫學中心共同研發機器學習算法，期望將來能應用于醫療，如提前預知糖尿病。

（五）BUPABUPA

BUPA于1947年成立，作為一個新成立的英國國家衛生系統的替代品，它是國際領先的健康和保險公司。

健康云平臺最早起步于英國，Bupa在2013年底就搭建了互聯網醫療健康云平臺——Bupa Cloud Cover，以此整合了云端APP的所有健康數據，同時對接市面上主流的其他APP。

在遠程醫療方面，Bupa最先應用于心理咨詢服務。2013年，Bupa發起為職場人士提供心理咨詢的服務，無需預約，提供7×24小時服務，可以面對面或電話同受過訓練專業心理師進行溝通，幫助白領人士盡快調整心理問題。

在健康管理方面，Bupa于2015年和倫敦大學學院發起成立全球互聯網醫療協會，從此Bupa的醫療健康專家和大學研究學者們建立了互聯關系。Bupa 2015年開發了一款健康跟蹤手機APP——Bupa Boost，為企業雇員提供互聯網醫療解決方案。該APP強調四大健康支柱：精神、營養、放松和鍛煉。每一模塊都設計捆綁式獎賞和互動活動，也能選擇性轉入第三方APP平臺和穿戴設備。