醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)保會(huì)計(jì)核算的關(guān)系

邵彬　徐怡然

[摘 要]醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要載體，醫(yī)保管理的好壞對(duì)醫(yī)院有著重要影響，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益。醫(yī)院只有通過加強(qiáng)醫(yī)保管理，并進(jìn)行正確的會(huì)計(jì)核算才能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。文章從醫(yī)院醫(yī)保管理角度出發(fā)，分析了在現(xiàn)行會(huì)計(jì)制度下醫(yī)保管理與醫(yī)保會(huì)計(jì)核算的現(xiàn)狀，闡述了二者的關(guān)系，并針對(duì)性地提出了策略。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院；醫(yī)保管理；醫(yī)保會(huì)計(jì)核算

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.35.157

隨著醫(yī)改政策的出臺(tái)，全民參加醫(yī)保的覆蓋逐步的擴(kuò)大，而人們又對(duì)看病就醫(yī)有了更高的要求，醫(yī)院墊付的醫(yī)保資金也變得越來越大。這就無形中給醫(yī)院醫(yī)保收入的確認(rèn)和賬務(wù)處理增加了難度。以往的醫(yī)療衛(wèi)生制度是一定時(shí)期下的產(chǎn)物，對(duì)于信息量龐大的現(xiàn)在再也不適用了，原有的醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)制度不僅無法加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的發(fā)展，為患者及自身提供方便。反而會(huì)壓制其生長(zhǎng)。醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)制度自身的缺點(diǎn)和局限在實(shí)踐中逐步顯現(xiàn)。這就迫切需要我們?cè)谛箩t(yī)改形勢(shì)下不斷進(jìn)行醫(yī)保會(huì)計(jì)制度更好地創(chuàng)新。現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正在向縱深發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的人數(shù)也越來越多。而醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要載體，醫(yī)保管理的好壞對(duì)醫(yī)院有著重要影響，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益。醫(yī)院只有通過加強(qiáng)醫(yī)保管理，并進(jìn)行正確的會(huì)計(jì)核算才能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療消費(fèi)透明度，使醫(yī)院的管理效果出現(xiàn)明顯的進(jìn)步，并保障醫(yī)保政策在醫(yī)院的正確執(zhí)行過程中發(fā)揮積極的作用。

1 醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)核算現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)保體系的建立是從試點(diǎn)開始，逐步推廣，因此關(guān)于醫(yī)保并沒有制度性的會(huì)計(jì)科目、核算內(nèi)容、報(bào)表式樣等供各地參考，只有《財(cái)政部人力資源社會(huì)保障部關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政補(bǔ)助資金管理有關(guān)問題的通知》（財(cái)社〔2008〕116號(hào)）中提出了“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》執(zhí)行，參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度）核算”的指導(dǎo)性意見，各地只能根據(jù)自己的需要設(shè)置科目體系和報(bào)表式樣。由于沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院的具體規(guī)定會(huì)出現(xiàn)差異，醫(yī)保制度的執(zhí)行力度也就相對(duì)不足。此外，醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療保障費(fèi)用的賬務(wù)處理方法比較簡(jiǎn)單，一般為：患者住院交納預(yù)交金時(shí)借記“庫(kù)存現(xiàn)金”，貸記“預(yù)收醫(yī)療款”科目；收到醫(yī)保管理部門總額撥付的統(tǒng)籌金額時(shí)借記“銀行存款”，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款”或“其他應(yīng)收款”；醫(yī)院確認(rèn)患者在院期間業(yè)務(wù)收入時(shí)計(jì)入“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”借方，貸記“醫(yī)療收入”；最后患者出院結(jié)算時(shí)借記“預(yù)收醫(yī)療款”“應(yīng)收醫(yī)療款”，貸記“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”，如果要補(bǔ)結(jié)算差額，則計(jì)入“庫(kù)存現(xiàn)金”借方，若為退結(jié)算差額，則計(jì)入“庫(kù)存現(xiàn)金”貸方。然而進(jìn)行這樣的賬務(wù)處理后會(huì)發(fā)現(xiàn)會(huì)計(jì)核算科目比較單一，醫(yī)療保障部門的統(tǒng)籌費(fèi)用全部在“應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)療保障統(tǒng)籌款”中核算，不能準(zhǔn)確地反映出各醫(yī)療保障部門欠醫(yī)院的金額，在具體操作時(shí)容易賬目混亂，不能清晰地反映會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)中的具體內(nèi)容和特殊情況，不便與各部門對(duì)賬，無法滿足醫(yī)院會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)核算的需要。

2 醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題

（1）領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保工作重視程度不夠。一些醫(yī)院重效益輕管理，部分醫(yī)院未成立相應(yīng)的醫(yī)保管理部門，使醫(yī)保管理同醫(yī)療管理未能很好地結(jié)合，責(zé)任不明；部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策不熟悉、不了解，在執(zhí)行政策過程中會(huì)出現(xiàn)問題，甚至可能誤導(dǎo)患者。

（2）對(duì)持他人醫(yī)保卡到門診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個(gè)人住院不掏醫(yī)療費(fèi)用，就通過關(guān)系以參保人員的名義辦理住院手續(xù)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)替他們出錢。甚至還出現(xiàn)醫(yī)院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫(yī)保住院手續(xù)掛名住院，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

（3）信息管理水平較低。雖然一些定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)管理方面給予了必要的投入，但信息系統(tǒng)建設(shè)有待于進(jìn)一步完善。各醫(yī)院普遍缺乏對(duì)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的統(tǒng)計(jì)分析，不能為醫(yī)院醫(yī)保工作提供宏觀和微觀的數(shù)據(jù)支持。

3 強(qiáng)化醫(yī)保管理與會(huì)計(jì)核算的聯(lián)系

新醫(yī)改制度之后，醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)制度發(fā)生了較大的變化，會(huì)計(jì)成本核算方面也隨之發(fā)生了變化。

（1）加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的管理。加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)保理論水平和財(cái)務(wù)專業(yè)知識(shí)。通過提高財(cái)務(wù)人員的思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)，使財(cái)務(wù)人員樹立起良好的工作作風(fēng)，自覺維護(hù)和執(zhí)行財(cái)會(huì)法律法規(guī)，抵制各種違法、違規(guī)和違紀(jì)行為。

（2）規(guī)范醫(yī)保賬務(wù)處理流程。一是增設(shè)會(huì)計(jì)核算科目。為了提供詳細(xì)的會(huì)計(jì)信息，應(yīng)在“應(yīng)收醫(yī)療款”科目下增設(shè)明細(xì)科目。審報(bào)統(tǒng)籌金額，審核扣款；醫(yī)保保證金。業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí)，醫(yī)院按實(shí)際墊付的統(tǒng)籌金額：借：應(yīng)收醫(yī)療款——審報(bào)統(tǒng)籌金額，貸：醫(yī)療收入。如有不合理費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除時(shí)，此部分費(fèi)用應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)索要相關(guān)文件，并報(bào)醫(yī)院管理層審批。有責(zé)任方時(shí)，借：其他應(yīng)收款，貸：應(yīng)收醫(yī)療款——審核扣款；不追究責(zé)任，由院方承擔(dān)時(shí)，借：醫(yī)療，藥品收入，貸：應(yīng)收醫(yī)療款——審核扣款。月末，將其轉(zhuǎn)入應(yīng)收醫(yī)療款——審報(bào)統(tǒng)籌金額。月末，應(yīng)收醫(yī)療款——審核扣款應(yīng)無余額。二是對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)留保證金的，應(yīng)建立“醫(yī)保保證金”往來科目，每月?lián)芸顣r(shí)，將醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際扣除的保證金從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的往來賬中結(jié)轉(zhuǎn)至此往來賬。在下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一撥付上年保證金時(shí)，予以結(jié)轉(zhuǎn)。

（3）強(qiáng)化醫(yī)保資金管理。醫(yī)保資金是醫(yī)院主要收入來源之一，財(cái)務(wù)部門應(yīng)協(xié)同醫(yī)保部門共同強(qiáng)化醫(yī)保資金管理。不僅要配備財(cái)務(wù)管理能力強(qiáng)、業(yè)務(wù)素質(zhì)高、責(zé)任心強(qiáng)的財(cái)務(wù)人員來負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算事務(wù)，盡量提高醫(yī)保資金的匯款速度，而且應(yīng)設(shè)立專門報(bào)賬人員，對(duì)醫(yī)保的回款事項(xiàng)定期整理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并向相關(guān)部門反映，將滯留的資金及早收回，從而減少醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。當(dāng)醫(yī)保費(fèi)用超過總控費(fèi)用時(shí)，其實(shí)質(zhì)是無法收回的應(yīng)收醫(yī)療款，要根據(jù)現(xiàn)行《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》視為壞賬處理，在清理和核對(duì)后，報(bào)經(jīng)主管部門批準(zhǔn)，在壞賬準(zhǔn)備中沖銷，如果壞賬準(zhǔn)備不足，可留作下年度計(jì)提后沖銷。

4 規(guī)范醫(yī)保賬務(wù)處理流程

醫(yī)院財(cái)務(wù)部門對(duì)應(yīng)招收醫(yī)療款項(xiàng)要按各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各醫(yī)保險(xiǎn)種、會(huì)計(jì)核算年度，設(shè)立二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)明細(xì)科目，以應(yīng)對(duì)各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各醫(yī)保險(xiǎn)種的不同結(jié)算方法，這樣便于及時(shí)更正和查詢各年度、各醫(yī)保險(xiǎn)種應(yīng)支付的費(fèi)用，避免因業(yè)務(wù)量大、時(shí)間長(zhǎng)而造成的漏賬。

5 建立健全醫(yī)院信息化建設(shè)

醫(yī)保信息化建設(shè)是一項(xiàng)持久性、系統(tǒng)性的工作，需持續(xù)加大對(duì)信息系統(tǒng)的投入合理分配給信息化建設(shè)預(yù)算資金，以保證醫(yī)院信息化系統(tǒng)平穩(wěn)正常運(yùn)行，并實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保、新農(nóng)合系統(tǒng)的無縫對(duì)接，并指定專人負(fù)責(zé)，定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、藥品字典、項(xiàng)目編碼進(jìn)行維護(hù)，及時(shí)更新因政策改變而費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)變化的項(xiàng)目。滿足即時(shí)結(jié)報(bào)的需要，確保即時(shí)結(jié)報(bào)的結(jié)算金額的準(zhǔn)確性，高效性，避免發(fā)生因系統(tǒng)問題而產(chǎn)生醫(yī)保結(jié)算差額。醫(yī)院應(yīng)加快醫(yī)保管理體系的建設(shè)步伐，優(yōu)化結(jié)構(gòu)布局，強(qiáng)化醫(yī)保會(huì)計(jì)核算，提高醫(yī)保管理部門管理水平、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和民眾滿意度促使院內(nèi)各項(xiàng)工作協(xié)調(diào)發(fā)展，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，為構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

綜上所述，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷高速地發(fā)展，人們對(duì)于醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平有了新的要求。所帶來醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)也成了醫(yī)保的負(fù)擔(dān)，而數(shù)據(jù)的更新速率變快，也給醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)核算帶來了更大的挑戰(zhàn)。各醫(yī)院應(yīng)該在新形勢(shì)的醫(yī)改下，實(shí)施新的醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)核算，對(duì)資源進(jìn)行有效利用，使得資源利用最大化，結(jié)合先進(jìn)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，彌補(bǔ)不足之處，有效推進(jìn)醫(yī)院更好地發(fā)展。

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