電針結合膀胱功能訓練治療脊髓損傷后神經源性膀胱的效果

王晶 焦永波 劉春茹 樊利敏 李永建

[摘要] 目的 評價電針結合膀胱功能訓練對脊髓損傷后神經源性膀胱的臨床療效。 方法 將2009年6月～2014年12月河北以嶺醫院收治的164例脊髓損傷后神經源性膀胱患者隨機分為兩組，對照組82例給予基礎的膀胱功能訓練，治療組82例在對照組的基礎上給予電針療法。4個療程后，比較兩組患者治療前后尿動力學指標（殘余尿量、膀胱容量及膀胱壓力）、3 d排尿日記（每日排尿次數、單次尿量及最大排尿量）及視覺模擬評分（VAS）。 結果 治療后兩組患者尿動力學指標、3 d排尿日記及VAS評分等各項指標均較治療前顯著改善，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。治療后，治療組殘余尿量[（78.8±18.2）mL]顯著少于對照組[（98.4±21.6）mL]，膀胱容量[（289.6±4.5）mL]顯著大于對照組[（235.5±44.3）mL]，膀胱壓力[（48.1±10.6）cmH2O]顯著低于對照組[（54.7±11.2）cmH2O]；治療組每日排尿次數[（13.8±4.7）次/d]顯著少于對照組[（16.4±4.1）次/d]，單次尿量[（112.3±26.2）mL]顯著大于對照組[（91.5±23.6）mL]，最大排尿量[（198.6±41.1）mL]顯著大于對照組[（177.7±36.8）mL]；治療組VAS評分[（4.54±0.71）分]顯著低于對照組[（4.63±0.51）分]，以上差異均有統計學意義（均P < 0.05）。 結論 電針聯合膀胱功能訓練能顯著改善神經源性膀胱患者的排尿功能障礙，且優于單純的膀胱功能訓練。

[關鍵詞] 神經源性膀胱；脊髓損傷；電針；膀胱功能訓練

[中圖分類號] R694 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（a）-0087-04

Efficacy of electro-acupuncture combined with bladder function training in the treatment of neurogenic bladder after spinal cord injury

WANG Jing JIAO Yongbo LIU Chunru FAN Limin LI Yongjian

Department of Chinese Medicine， Hebei Yiling Hospital， Hebei Province， Shijiazhuang 050091， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of electro-acupuncture combined with bladder function training for neurogenic bladder after spinal cord injury. Methods one hundred and sixty four cases of patients with neurogenic bladder after spinal cord injury admitted to Hebei Yiling Hospital from June 2009 to December 2014 were randomly divided into two groups， 82 cases of control group were received the basic bladder training， 82 cases of treatment group were given electro-acupuncture therapy on the basis of control group. After 4 courses， the urodynamic indices （residual urine volume， bladder capacity， bladder pressure）， three days voiding diary （the number of daily urination， the amount of urine， the maximum urine volume） and visual analogue scale （VAS） of the two groups before and after treatment were compared. Results After treatment， the indicators of urodynamic indices， three days voiding diary， VAS scores in the two groups were significantly improved compared with those before treatment， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. After treatment， the residual urine volume of treatment group [（78.8±18.2） mL] was lower than that of control group [（98.4±21.6） mL]， the bladder capacity [（289.6±4.5） mL] was more than that of control group [（235.5±44.3） mL]， the bladder pressure [（48.1±10.6） cmH2O] was lower than that of control group [（54.7±11.2） cmH2O]； the number of daily urination of treatment group [（13.8±4.7） times/d] was lower than that of control group [（16.4±4.1） times/d]， the amount of urine [（112.3±26.2） mL] was more than that of control group [（91.5±23.6） mL]， the maximum urine volume [（198.6±41.1） mL] was more than that of control group [（177.7±36.8） mL]； and the VAS score of treatment group was （4.54±0.71） points， which was significantly lower than that of control group [（4.63±0.51） points]， the differences above were all statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion Electro-acupuncture combined with bladder training can significantly improve the voiding dysfunction of patients with neurogenic bladder and it is better than single bladder training.

[Key words] Neurogenic bladder； Spinal cord injury； Electro-acupuncture； Bladder function training

神經源性膀胱（neurogenic bladder）又稱神經源性膀胱尿道功能障礙，是中樞或神經損傷引起的膀胱及尿道功能障礙性疾病。脊髓損傷（spinal cord injury）后神經源性膀胱是神經源性膀胱的主要病理分型之一[1-2]。脊髓是膀胱信號傳導的主要通路，脊髓損傷后導致膀胱逼尿肌與尿道括約肌協同失調，引起膀胱功能障礙，臨床多表現為尿潴留、尿失禁等，嚴重時導致腎衰或死亡[3]。目前，臨床多通過電刺激療法、磁刺激療法、膀胱功能訓練、藥物注射或手術等療法減輕患者的臨床癥狀，但仍無有效的根治療法[4]。中醫學治療神經源性膀胱的經驗豐富，手段多樣化，主要包括針灸治療、中藥治療、綜合治療等。中醫認為患者多是由于外傷后瘀血阻滯、督脈受損、膀胱氣化失司導致的排尿功能障礙，屬于中醫學中的“癃閉”范疇。該病病位在膀胱，但與腎、脾等臟的功能密切相關，主要通過益氣、調理膀胱、通利小便等原則進行治療。針刺療法是在中醫理論指導下，通過針刺患者經絡腧穴，達到舒經活絡、調理氣血的功效。該法具有適應證廣、療效確切、安全無耐受性、無副作用等特點，日益受到患者青睞。本研究以針刺聯合膀胱功能訓練法治療脊髓損傷后神經源性膀胱，探尋最佳治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月～2014年12月河北以嶺醫院康復科收治的164例脊髓損傷后神經源性膀胱患者作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為兩組，各82例。治療組男43例，女39例；年齡19～58歲，平均（34.7±9.5）歲；脊髓頸段損傷29例，脊髓胸段損傷18例，脊髓腰段損傷29例，脊髓炎4例，外傷性脊髓損傷2例。對照組男40例，女42例；年齡21～57歲，平均（32.6±7.4）歲；脊髓頸段損傷20例，脊髓胸段損傷26例，脊髓腰段損傷30例，脊髓炎1例，外傷性脊髓損傷5例。兩組患者性別、年齡、病變部位等基本資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

符合脊髓損傷后神經源性膀胱診斷標準[5]；年齡18～60歲，處于恢復期；脊髓不完全損傷患者；神志清楚，能夠主動配合醫護人員完成治療及測評；簽署知情同意書。

1.3 排除標準

嚴重心腦血管疾病者；嚴重肝腎功能不全；腎衰患者；嚴重前列腺疾病患者；合并嚴重尿路感染患者；對針刺皮膚過敏或暈針患者；資料不全患者[6]。

1.4 方法

對照組根據患者個體狀況給予膀胱功能訓練，主要包括間歇開放導尿法、逼尿肌收縮誘發訓練、手法排尿及間歇導尿等。治療組在對照組的基礎上聯合針刺中極、關元、氣海、天樞、夾脊穴、八髎、會陽、承山、涌泉等穴位，并對夾脊和八髎加用電針刺激，根據患者耐受性逐漸增加電針強度，30 min/次，1次/d，30次為1個療程。治療4個療程后，比較兩組患者的各項評價指標。

1.5 評價指標

1.5.1 尿動力學指標 分別于患者入院及治療4個療程結束后1周內，按照膀胱尿壓評測系統（江蘇天瑞醫療器械有限公司）規范，以0.9%生理鹽水作為灌注液，測定患者治療前后的殘余尿量、膀胱安全容量及膀胱安全內壓。殘余尿量：患者自行排尿至不能排出止，對患者進行導尿，并記錄導尿的尿量。膀胱安全容量：膀胱內壓達到40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）時的有效灌注液量[7]。

1.5.2 兩組患者3 d排尿日記 分別于患者入院及治療4個療程結束后1周內，詳細記錄兩組患者3 d內的排尿次數、單次排尿及最大排尿量[8-9]。

1.5.3 患者健康狀態 采用視覺模擬評分法（VAS）：劃一條長10 cm直線，不做任何劃分，僅在直線的兩端分別注明無效和治愈，讓患者根據自我感覺劃線記錄，護理人員測量長度。0表示治愈，10表示無效。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后尿動力學指標比較

兩組患者治療后各項指標趨于正常，其中殘余尿量及膀胱壓力顯著減少，膀胱容量顯著增加，差異有統計學意義（P < 0.05），且治療組患者改善狀況顯著優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組3 d排尿日記比較

兩組患者治療后每日排尿次數、單次尿量及最大排尿量均較治療前顯著改善，差異有統計學意義（P < 0.05）。治療組治療后各指標均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后VAS評分比較

治療后，兩組患者健康狀態均較治療前顯著改善，兩組VAS評分顯著低于治療前，差異有統計學意義（P < 0.05）。但兩組治療后VAS評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

神經源性膀胱是一種病因復雜的臨床常見疾病，脊髓損傷是其主要病因，然而中醫學并無脊髓損傷這一病名，但對其最早的描述見于《靈樞》，“身有所傷……，若有所墮四肢懈惰不收，名為體惰”[10-11]。中醫學認為督脈是脊髓損傷發病的主要病機，“督脈者，起于下極之命，并于脊里……”，督脈為“陽脈之海”，位于經脈中心，聯絡沖、任及陽維脈，總一身陽氣。督脈損傷，溫煦作用減弱，易致氣滯血瘀，同時可累及陽明經，致使二便不利[12-13]。脊髓損傷后的神經源性膀胱屬于中醫學中“膀胱氣化不利”的“淋證”“癃閉”范疇。《素問》中記載，“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，“膀胱者，洲都之官，津液藏焉，氣化則能出焉”。膀胱氣化失司是神經源性膀胱發病的主要原因，膀胱開合有度，則小便藏泄有序，而膀胱開合失司，則表現為小便失禁，發而為“癃閉”。然而腎與膀胱相表里，膀胱的約束功能有賴于腎氣的固攝作用。腎氣虛，膀胱固攝作用減弱，下焦受冷，則表現為遺尿，因此膀胱虛寒、約束無力是遺尿的主要病因病機之一[14-16]。

本研究將夾脊和八髎設為首選腧穴，而會陽穴、承山、中極、關元、氣海等腧穴為輔穴，是以循經辨證取穴結合局部取穴為原則。八髎為膀胱經腧穴，針刺八髎、會陽穴及承山穴，具有調理膀胱經氣作用[17]。夾脊穴又稱為“華佗夾脊穴”，《素問·刺瘧篇》記載：“十二瘧者，……又刺項己下挾脊者，必己。”“督脈者，貫脊屬腎”與膀胱經同行，而夾脊穴位于二者經氣外延重疊覆蓋處，具有聯絡溝通、調控二脈的作用，針刺夾脊穴具有促進脊髓血液循環、改善督脈氣血的作用[16-17]。中極、關元、天樞及氣海穴為腹針療法中四大主穴，具有調暢臟腑氣機、促進精液分布、通調水道、促進水液代謝的作用，同時結合涌泉穴，調理臟腑功能，補氣活血，調理腎氣，增加膀胱氣化固攝作用[18-20]。諸穴合用，瘀血得化，腎氣得固，水液代謝平衡，小便得利。

本研究采用膀胱尿壓評測系統能真實地反映患者的膀胱壓力與容量，較傳統簡易膀胱容量壓力測定法更加簡便、快捷，準確評估膀胱容量與壓力之間的關系，能夠在監控條件下對患者進行膀胱功能訓練，同時提高了實驗數據的準確性[17]。本研究顯示，治療后，電針聯合膀胱功能訓練的尿動力學指標及3 d排尿日記指標均得到顯著性改善，且改善作用顯著優于單純的膀胱功能訓練，差異有統計學意義（P < 0.05）。雖然在治療后，治療組與對照組VAS評分比較無顯著性差異，但與治療前比較，患者明顯感到排尿功能障礙得到改善，差異有統計學意義（P < 0.05）。本研究結果提示，電針聯合膀胱功能訓練具有改善患者尿頻癥狀、降低殘余尿量、增加膀胱容量、降低膀胱壓力等作用。

現代醫學研究表明，八髎穴位于骶神經之上，針刺八髎穴可刺激骶神經，激發逼尿肌、膀胱內括約肌節律性地協調運動，從而減少排尿次數，增加膀胱容量[21]。夾脊穴位于脊神經之上，在神經纖維支配的范圍內，因此針刺夾脊穴具有刺激脊神經、促進抑制性神經遞質的分泌作用，改善神經源性膀胱患者排尿功能；針刺中極與關元穴能夠調節支配膀胱尿道的交感-副交感神經系統的興奮性與抑制性，有效改善尿頻、尿急等癥狀，同時降低膀胱逼尿肌壓力，增加膀胱有效容量[22]。而電針刺激神經能夠產生不同的編碼信息，具有興奮性和抑制性的雙向調節作用。電針療法既能增強無力性膀胱的逼尿肌收縮，改善神經源性膀胱的排尿功能；又可抑制膀胱逼尿肌的亢進反射，使逼尿肌舒張，改善膀胱貯尿功能；同時還能激活排尿低位中樞神經反射，促進排尿反射通路的重新建立，恢復患者排尿功能[22-24]。

本研究通過電針聯合膀胱功能訓練法改善患者損傷部位的微循環，促進組織新陳代謝，改善局部壓迫癥狀，緩解膀胱功能障礙，促進排尿中樞和骶髓反射恢復，從而建立膀胱反射，改善患者的臨床癥狀。總之，電針結合膀胱功能訓練法能有效改善患者脊髓損傷后排尿功能障礙，臨床療效顯著，且損傷小，副作用少，療效確切，易被患者接受，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2015-12-09 本文編輯：張瑜杰）