PCI術后患者血栓彈力圖檢測氯吡格雷藥效與CYP2C19基因型相關性研究

沈　健　丁亞輝　陳秉宇　施欣蔚

1.浙江省人民醫院輸血科，浙江杭州310014；2.浙江省人民醫院心血管內科，浙江杭州310014；3.浙江省眼科醫院眼科門診，浙江杭州310020

PCI術后患者血栓彈力圖檢測氯吡格雷藥效與CYP2C19基因型相關性研究

沈健1丁亞輝2▲陳秉宇1施欣蔚3

1.浙江省人民醫院輸血科，浙江杭州310014；2.浙江省人民醫院心血管內科，浙江杭州310014；3.浙江省眼科醫院眼科門診，浙江杭州310020

目的通過血栓彈力圖（TEG）檢測經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后患者ADP抑制率并結合患者CYP2C19基因型檢測結果，了解CYP2C19基因多態性對氯吡格雷藥效的影響。方法選取73例診斷為冠心病并接受PCI的患者，利用基因芯片試劑盒原理測定CYP2C19基因型，并分為三組：Ⅰ組為正?；蚣兒献咏M（CYP2C19*1/*1），Ⅱ組為正?；蚺c突變基因雜合子組（CYP2C19*1/*2，CYP2C19*1/*3），Ⅲ組為突變基因純合子或雜合子組（CYP2C19*2/*2，CYP2C19*2/*3，CYP2C19*3/*3）。所有患者使用血栓彈力圖測定血小板ADP抑制率。結果Ⅰ組30例（41.10%），Ⅱ組25例（34.25%），Ⅲ組18例（24.65%）。三組間性別、年齡、血小板計數以及高血壓和糖尿病患病率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。三組ADP平均抑制率中位數分別為44.20%、33.10%、21.40%，三者之間差異有統計學意義（P＜0.05）。結論PCI術后患者血栓彈力圖測定的ADP抑制率和CYP2C19基因多態性有明顯相關性，帶有正常基因CYP2C19*1的患者氯吡格雷藥效明顯優于突變基因純合子或雜合子的患者。

氯吡格雷；血栓彈力圖；ADP抑制率；CYP2C19；基因多態性；經皮冠狀動脈介入治療

［Abstract］Objective To investigate the influence of CYP2C19 gene polymorphism on antithrombotic effect of clopidogrel，through measuring the inhibition of ADP by thromboelastography（TEG）and detecting CYP2C19 gene type in postpercutaneous coronary intervention（PCI）patients.Methods 73 coronary artery disease patients undergoing PCI were detected CYP2C19 gene by gene chip kit，and then were divided into three groups according gene type of CYP2C19. The group I was the normal gene homozygous group（CYP2C19*1/*1），the groupⅡwas the normal gene and gene mutation in heterozygous group（CYP2C19*1/*2，CYP2C19*1/*3），the groupⅢwas the gene mutation in homozygous or heterozygous group（CYP2C19*2/*2，CYP2C19*2/*3，CYP2C19*3/*3）.Then the inhibition of ADP was measured by TEG in all patients.Results The groupⅠhad 30 patients（41.10%），the groupⅡhad 25 patients（34.25%），the groupⅢhad 18 patients（24.65%）.The age and sex constituent ratio，the prevalence rate of hypertension and diabetes mellitus，and blood platelet count in three groups had no obvious difference（P＞0.05）.The median of inhibition of ADP in three groups were 44.20%，33.10%and 21.40%.The differences of the ADP inhibition in three groups were significant（P＜0.05）. Conclusion There is significant correlation between the inhibition of ADP measuring by TEG and CYP2C19 gene polymorphism.The antithrombotic effect of clopidogrel in the patients with CYP2C19*1 is better than in the patients with CYP2C19*2 or CYP2C19*3.

［Key words］Clopidogrel；Thromboelastography；Inhibition of ADP；CYP2C19；Gene polymorphism；Percutaneous coronary intervention

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術后發生缺血事件會對患者預后產生顯著的不良影響，而缺血事件的發生與術后抗栓效果欠佳密切相關［1］。氯吡格雷是目前PCI術后應用最為廣泛的抗栓藥物之一，大量的臨床實踐發現，患者對于氯吡格雷的療效有著較大的個體差異，有時出現氯吡格雷抵抗的現象。作為一種前體藥物，氯吡格雷的藥效受到細胞色素P450 CYP2C19基因型的影響［2］，美國FDA早在2010年3月建議醫師在給患者使用氯吡格雷之前進行CYP2C19基因型檢測。但CYP2C19基因型與氯吡格雷抗栓效果之間的關系尚缺少研究。本研究利用血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）檢測血小板二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）抑制率，分析CYP2C19基因型與血小板ADP抑制率之間的關系，為個性化使用抗血小板藥物提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象

選擇2014年6月～2015年10月在我院住院診斷為冠心病并行PCI術的患者。排除標準：合并使用其他抗凝方案者；嚴重心功能不全者（NYHA4級）；嚴重肝腎功能損害者（丙氨酸氨基轉移酶或天門冬氨酸氨基轉移酶大于正常參考值上限3倍，eGFR＜60 mL/ min/1.73 m2）；6個月內有出血史或肝素誘發血小板減少者；3個月以內發生腦血管意外患者；1個月內有重大外科手術史的患者。共入選病例73例，其中男35例，女38例，均為漢族，年齡54～72歲，平均（65.0±7.3）歲。實驗分組：Ⅰ組：正?；蚣兒献咏M（CYP2C19*1/*1）；Ⅱ組：正?；蚺c突變基因雜合子組（CYP2C19*1/*2和CYP2C19*1/*3）；Ⅲ組：突變基因純合子或雜合子組（CYP2C19*2/*2、CYP2C19*3/*3和CYP2C19*2/*3），三組患者的年齡和性別比例差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

患者在TEG檢測前至少口服阿司匹林片（拜阿司匹靈，拜耳醫藥保健有限公司）100 mg qd和氯吡格雷片［波利維，賽諾菲安萬特（杭州）制藥有限公司］75 mg qd 5 d以上。取靜脈血使用TEG檢測血小板ADP抑制率，同時取靜脈血1 mL行CYP2C19基因檢測。

1.2.1血小板ADP抑制率測定使用TEG 5000型（Haemoscope公司，美國）及其配套試劑使用4個通道進行檢測，包括高嶺土、激活劑F（由蝮蛇血凝酶和血小板XI-IIa因子混合而成）和ADP（2 μmol/L），通過TEG軟件計算出血小板ADP抑制率。為了增加患者相互之間可比性和減少相關不確定因素對激活劑F的影響，激活劑F的實驗以添加TEG功纖試劑進行。TEG血小板ADP產品批號：HMO227；TEG功纖試劑產品批號：HMO166。

1.2.2 CYP2C19基因檢測利用基因芯片試劑盒檢測原理，使用上海Baio（R）BE-2.0生物芯片識讀儀。根據說明書提取外周血中的DNA，與固定有基因探針的基因芯片進行特異性雜交，經過酶促顯色反應，測定出患者基因中的單核苷酸（single nucleotide polymorphism，SNP）信息，確定基因型。本實驗中檢測的基因型有：Ⅰ組CYP2C19*1/*1（636GG，681GG）；Ⅱ組CYP2C19*1/*2（636GG，681GA），CYP2C19*1/*3（636GA，681GG）；Ⅲ組CYP2C19*2/*2（636GG，681AA），CYP2C19 *2/*3（636GA，681GA），CYP2C19*3/*3（636AA，681GG）。

1.3觀察指標

三組患者TEG測定血小板ADP抑制率。

1.4統計學方法

應用Graph Pad Prism 6.02統計軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用方差分析；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗對組間差異進行分析；三組間平均ADP抑制率由于不是正態分布，以中位數表示，采用Graph Pad Prism的t檢驗的秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1三組患者臨床資料比較

Ⅰ組和Ⅱ組人數占比較多（41.10%和34.25%）。三組間性別、年齡、血小板計數以及高血壓和糖尿病患病率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　不同CYP2C19基因型分組患者臨床資料比較

2.2三組患者平均血小板ADP抑制率比較

各基因型分型TEG測定的血小板ADP抑制率和三組平均ADP抑制率以中位數表示（圖1）。三組間平均ADP抑制率進行兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

圖1　三組TEG測定血小板平均ADP抑制率（以中位數表示）

3　討論

氯吡格雷抵抗會造成PCI術后支架內血栓形成等嚴重心血管不良事件的增加。近年來針對氯吡格雷抵抗的基因學研究受到了高度重視，其中細胞色素P450同工酶系統中的CYP2C19的基因型變化對氯吡格雷代謝影響是研究的重點之一［3，4］。由于個體差異，約4%～30%的患者服用常規劑量的氯吡格雷達不到預期的抗血小板療效［5］。氯吡格雷是一種前體藥物，需經過兩步代謝生成活性代謝產物，其中細胞色素P450（CYP2C19）參與了氯吡格雷的兩次代謝［6］。最近相關研究發現編碼CYP2C19酶的基因位點多態性與氯吡格雷抵抗有關，若該位點突變為失功能等位基因可使氯吡格雷的療效降低，并增加患者心血管事件的發生率［7-10］。目前CYP2C19有三種已知的基因型，分別是CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3。CYP2C19*1是正?；蛐?，而CYP2C19*2突變機制是第5個外顯子681位的堿基發生變異（G→A）；CYP2C19*3是第四外顯子636位堿基發生突變（G→A），這兩種突變等位基因均能造成CYP2C19酶活性的降低或完全喪失，從而對氯吡格雷的療效產生重要的影響［3，4，11-13］。而TEG是臨床上測定血小板ADP抑制率的方法之一，可用來評估氯吡格雷的抗栓效果，判斷是否可能存在氯吡格雷抵抗［14，15］。本研究通過TEG測定漢族人群不同CYP2C19基因型的血小板ADP抑制率，以了解CYP2C19基因型對TEG測定的氯吡格雷療效的影響。

本研究結果表明，我國漢族人群大多數人為正?；蚣兒献有停á窠M）或正?；蚺c突變基因雜合子型（Ⅱ組），占75.35%，其中41.10%的患者為正常基因純合子CYP2C19*1/*1，有28.77%的患者為CYP2C 19*1/*2基因型，與周健等［16］的結論基本一致。有研究表明［17］，亞洲人群中攜帶CYP2C19*2和CYP2C19*3等位基因的人群再發心血管事件比無此基因攜帶者再發心血管事件多3.58倍。本研究也發現攜帶CYP2C19*2、CYP2C19*3基因型患者的TEG測定的血小板ADP抑制率有不同程度的下降。其中Ⅱ組的平均血小板ADP抑制率與Ⅰ組相比下降了11.10%（33.10%vs 44.20%，P=0.0096）。Ⅲ組的平均血小板ADP抑制率與Ⅰ組相比下降了22.80%（21.40%vs 44.20%，P= 0.0017）。Ⅲ組的血小板ADP的抑制率與Ⅱ組相比下降了11.70%（21.40%vs 33.10%，P=0.0134），與Hulot等［18］及Trenk等［19］的研究結果相似，可見CYP2 C19*1正常基因對血小板ADP的抑制率影響明顯。需要注意的是，部分患者合并服用其他藥物（地西泮、奧美拉唑、伏立康唑等）也均通過CYP2C19酶代謝，可能會對氯吡格雷的代謝產生競爭性抑制，從而可能影響臨床療效［20］，但不同基因型患者受這些藥物的影響如何，還需要進一步研究證實。

綜上，無論進行CYP2C19基因多態性還是血栓彈力圖檢查，其目的均是早期識別高危患者，及時調整抗血小板治療，以預防不良事件的發生。但是，從目前有關基因多態性和血小板功能檢測指導抗血小板治療的相關臨床研究結果來看，并沒有充分證據表明可以改善預后［21-23］。目前國內外臨床指南也并不推薦對PCI術后應用氯吡格雷者常規進行基因型、血小板功能等檢測［24］。本研究僅對CYP2C19基因多態性與血栓彈力圖結果進行分析，數據變化明顯，但PCI術后患者的心血管不良事件發生率還受多種因素的影響，如支架植入情況、合并用藥等，因此CYP2C19基因型和PCI術后不良事件的關系還需要通過更多的隨訪研究證實。

表2　CYP2C19基因型與ADP抑制率之間的關系（n=73）

［1］PA Gurbel，KP Bliden，K Guyer，et al.Platelet reactivity in patients and recurrent events post-stenting：Results ofthe PREPARE POST-STENTING study［J］.J Am Coll Cardiol，2005，46（10）：1820-1826.

［2］Mega JL，Close SL，Wiviott SD，et al.Cytochrome p-450 polymorphisms and response to clopidogrel［J］.N Engl J Med，2009，360（4）：354-362.

［3］Collet JP，JS Hulot，A Pena，et al.Cytochrome P450 2C19 polymorphism in young patients treated with clopidogrel after myocardial infarction：A cohort study［J］.Lancet，2009，373（9660）：309-317.

［4］Frere CT，Cuisset PE，Morange，et al.Effect of cytochrome p450 polymorphisms on platelet reactivity after treatment with clopidogrel in acute coronary syndrome［J］.Am J Cardiol，2008，101（8）：1088-1093.

［5］Sugunaraj JP，Palaniswamy C，Selvaraj DR，et al.Clopidogrel resistance［J］.Am J Ther，2010，17（2）：210-215.

［6］Turner RM，Pirmohamed M.Cardiovascular pharmacogenomics：Expectations and practical benefits［J］.Clin Pharmacol Ther，2014，95（3）：281-293.

［7］Arima Y，Hokimoto S，Akasaka T，et al.Comparison of the effect of CYP2C19 polymorphism on clinical outcome between acute coronary syndrome and stable angina［J］.J Cardiol，2015，65（6）：494-500.

［8］Hou X，Shi J，Sun H.Gene polymorphism of cytochrome P450 2C19*2 and clopidogrel resistance reflected by platelet function assays：A meta-analysis［J］.Eur J Clin Pharmacol，2014，70（9）：1041-1047.

［9］Viviani AC，Briguori C，Roncarati R，et al.Routine assessment of on-clopidogrel platelet reactivity and gene polymorphisms in predicting clinical outcome following drugeluting stent implantation in patients with stable coronary artery disease［J］.JACC Cardiovasc Interv，2013，6（11）：1166-1175.

［10］Marcucci R，Giusti B，Paniccia R，et al.High on-treatment platelet reactivity by ADP and increased risk of MACE in good clopidogrel metabolizers［J］.Platelets，2012，23（8）：586-593.

［11］Brandt JT，Close SL，Iturria SJ，et al.Common polymorphisms of CYP2C19 and CYP2C9 affect the pharmacokinetic and pharmacodynamic response to clopidogrel but not prasugrel［J］.J Thromb Haemost，2007，5（12）：2429-2436.

［12］Simon T，C Verstuyft，M Mary-Krause，et al.Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events［J］.N Engl J Med，2009，360（4）：363-375.

［13］Fontana P，Senouf D，Mach F.Biological effect of increased maintenance dose of clopidogrel in cardiovascular outpatients and influence of the cytochrome P450 2C19*2 allele on clopidogrel responsiveness［J］.Thromb Res，2008，121（4）：463-468.

［14］Fu Z，W Dong，M Shen，et al.Relationship between hyporesponsiveness to clopidogrel measured by thrombelastography and in stent restenosis in patients undergoing percutaneous coronary intervention［J］.Clin Biochem，2014，47（16-17）：197-202.

［15］Khanna V，A Hobson，R Mikael，et al.Does the verify now P2Y12 assay overestimate"therapeutic response"to clopidogrel insights using short thrombelastography［J］. Thromb Haemost，2014，111（6）：1150-1159.

［16］周健，呂虹，康熙雄.中國漢族人群不同性別、年齡、體重指數之間細胞色素氧化酶CYP2C19基因多態性的檢測［J］.中國臨床藥理學與治療學，2007，12（2）：208-213.

［17］De Morais SM，G.R Wilkinson，J Blaisdell，et al.The major genetic defect responsible for the polymorphism of S-mephenytoin metabolism in humans［J］.J Biol Chem，1994，269（22）：15419-15422.

［18］Hulot JS，A Bura，E Villard，et al.Cytochrome P450 2C19 loss-of-function polymorphism is a major determinant of clopidogrel responsiveness in healthy subjects［J］.Blood，2006，108（7）：2244-2247.

［19］Trenk D，W Hochholzer，MF Fromm，et al.Cytochrome P450 2C19 681G＞A polymorphism and high on-clopidogrel platelet reactivity associated with adverse 1-year clinical outcome of elective percutaneous coronary intervention with drug-eluting or bare-metal stents［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51（20）：1925-1934.

［20］張平平，王明波，張鑒，等.細胞色素CYP2C19基因多態性與藥物相互作用［J］.齊魯藥事，2009，28（6）：352-355.

［21］中華醫學會心血管病學分會.2014抗血小板藥物治療反應多樣性臨床檢測和處理的中國專家建議［J］.中華心血管病雜志，2014，42（12）：986-991.

［22］Mega JL，Close SL，Wiviott SD，et al.Cytochrome P450 genetic polymorphisms and the response to prasugrel：Relationship to pharmacokinetic，pharmacodynamic，and clinical outcomes［J］.Circulation，2009，119（19）：2553-2560.

［23］Wallentin L，James S，Storey RF，et al.Effect of CYP2C19 and ABCB1 single nucleotide polymorphisms on outcomes of treatment with ticagrelor versus clopidogrel for acute coronary syndromes：A genetic substudy of the PLATO trial［J］.Lancet，2010，376（9749）：1320-1328.

［24］Lee JA，Lee CR，Reed BN，et al.Implementation and evaluation of a CYP2C19 genotype-guided antiplatelet therapy algorithm in high risk coronary artery disease patients［J］.Pharmacogenomics，2015，16（4）：303-313.

Relationship between antithrombotic effect of clopidogrel measuring by thromboelastography in post-percutaneous coronary intervention patients and CYP2C19 gene polymorphism

SHEN Jian1DING Yahui2CHEN Bingyu1SHI Xinwei3
1.Department of Blood Transfusion，Zhejiang Provincial People's Hospital，Hangzhou310014，China；2.Department of Cardiovascular Medicine，Zhejiang Provincial People's Hospital，Hangzhou310014，China；3.Department of Eye Clinic，Zhejiang Eye Hospital，Hangzhou310020，China

R541.4

A

1673-9701（2016）22-0001-04

2016-01-22）

浙江省醫藥衛生科技計劃（2012KYB013）