腦立體定向超早期微創沖水法手術治療高血壓腦出血的臨床研究

馬書偉　黃曉斌　魏梁鋒

廈門市第二醫院神經外科，福建廈門361021

腦立體定向超早期微創沖水法手術治療高血壓腦出血的臨床研究

馬書偉黃曉斌魏梁鋒

廈門市第二醫院神經外科，福建廈門361021

目的探討腦立體定向超早期微創沖水法手術治療高血壓腦出血的臨床療效。方法選擇廈門市第二醫院神經外科及南京軍區福州總醫院神經外科2007年1月～2015年11月間收治的高血壓腦出血手術病例70例作為觀察對象，其中選擇應用腦立體定向超早期微創沖水法手術治療高血壓腦出血36例作為觀察組，采用傳統骨瓣開顱手術治療34例作為對照組，比較兩組患者術后的血腫清除率及并發癥發生率、預后情況。結果觀察組平均血腫清除率為（90.8±8.2）%，明顯高于對照組［（76.5±2.5）%］，差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組再出血、肺部感染、消化道出血的并發癥發生率分別明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），但兩組顱內感染發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后6個月內死亡2例（5.6%），存活34例，其中ADL分級為Ⅰ～Ⅲ級30例（83.3%）；對照組術后6個月內死亡8例（23.5%），存活26例，其中ADL分級為Ⅰ～Ⅲ級16例（47.5%）；觀察組患者的預后顯著優于對照組，差異具有統計學意義（χ2=4.342，P＜0.05）。結論腦立體定向超早期微創沖水法手術治療高血壓腦出血能明顯提高臨床療效，并發癥少，安全性好，能顯著改善患者的預后。

腦立體定向；超早期；微創沖水法；高血壓腦出血；并發癥；預后

［Abstract］Objective To investigate the clinical effect of stereotactic ultra early minimally invasive water jetting operation in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods 70 cases of hypertensive cerebral hemorrhage treated in Department of Neurosurgery，Military Region General Hospital of Nanjing Military Region，Fuzhou Military Region，the Second Hospital of Xiamen were selected as the observation objects from Jan 2007 to Nov 2015，among 36 cases as the observation group were treated with stereotactic ultra early minimally invasive，34 cases as control group were treated with the traditional bone flap craniotomy treatment，the postoperative hematoma clearance rate，incidence of complications，prognosis were compared between two groups.Results In the observation group，the average hematoma clearance rate（90.8±8.2）%was significantly higher than that in control group（76.5±2.5）%，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The hemorrhage，pulmonary infection，gastrointestinal bleeding complications occurred rate in the observation group were significantly lower than that in the control group，the difference was significant（P＜0.05），but intracranial infection rate between two groups had no significant difference（P＞0.05）.2 patients（5.6%）died within 6 months after operation in the observation group，34 cases survived，30 cases（83.3%）inⅠtoⅢgrades of activity of daily life（ADL）；8 cases died（23.5%）within 6 months after operation in the control group，26 patients survived，16 cases（47.5%）inⅠtoⅢgrades of activity of daily life（ADL）；The prognosis of the observation group was significantly better than that in the control group，the difference was statisticallysignificant（χ2=4.342，P＜0.05）.Conclusion Stereotactic super early minimally invasive water jetting surgical in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage（ICH）can significantly improve the clinical efficacy，fewer complications，and has good safety，significantly improve the patient's prognosis.

［Key words］Brain stereotactic surgery；Super early stage；Minimally invasive water jetting；Hypertensive intracerebral hemorrhage；Complication；Prognosis

高血壓腦出血（hypertensive inteacerebral hemorrhage，HICH）是中老年人的常見病和多發病，其致死率及致殘率較高［1］。外科手術是治療高血壓腦出血的常用方式之一，如傳統的開顱血腫清除術和微創手術（如立體定向鉆孔引流術與微小骨窗開顱血腫清除術）。其中傳統的開顱血腫清除術具有創傷大、預后差、并發癥多等缺點，且部分患者手術耐受性差。而立體定向手術治療腦出血是一種相對簡單、有效的微創手術，近年來隨著微創技術的不斷發展其日益受到廣泛重視，并逐漸應用于臨床。本研究選擇廈門市第二醫院神經外科及南京軍區福州總醫院神經外科2007年1月～2015年11月間收治的高血壓腦出血手術病例作為觀察對象，旨在對比分析腦立體定向下超早期微創手術與傳統骨瓣開顱手術治療高血壓腦出血的臨床效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇廈門市第二醫院神經外科及南京軍區福州總醫院神經外科2007年1月～2015年11月間收治的高血壓腦出血手術病例70例作為觀察對象，均于發病6 h內入院，均行頭部CT檢查，診斷符合全國第四次腦血管病會議制定的標準［2］，排除入院時腦疝形成及顱內動脈瘤及腦血管畸形引起的出血者。其中36例行立體定向下超早期微創手術治療，設立為觀察組，其余34例行傳統骨瓣開顱術治療，設立為對照組。觀察組（立體定向下超早期微創手術治療組）：男23例，女13例，年齡36～81歲。出血部位：基底節區24例，腦葉3例，丘腦9例，其中破入腦室內8例；出血量按多田公式計算20～40 mL 17例，41～70 mL 19例；出血至手術時間：均在發病6 h內手術。術前神經功能障礙方面肢體偏癱36例、神志模糊伴失語16例。對照組（傳統骨瓣開顱手術）：男21例，女13例，年齡37～79歲。出血部位：基底節區22例，腦葉4例，丘腦8例，其中破入腦室內9例。出血量：20～40 mL 16例，41～70 mL 18例。出血至手術時間：發病6 h內手術11例，超過6 h手術23例。術前神經功能障礙方面肢體偏癱33例、神志模糊伴失語18例。兩組入選研究對象在性別、年齡、入院時意識狀態、出血部位及出血量等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組入選研究對象基本情況比較見表1。

1.2手術方法

1.2.1觀察組入選患者于發病后6 h內行立體定向下超早期微創手術。局麻下安裝定向頭圈，CT掃描血腫層面，確定最佳靶點并計算出X、Y、Z三維坐標數值。根據血腫量最多的CT層面及血腫中心距顱骨內板最近處作為進入血腫腔的位置，設計手術切口，盡量避開皮層重要功能區。以確定的顱骨鉆孔為中心，作一長約5 cm的直切口，然后顱骨鉆一骨孔，銑刀銑一小骨瓣。切開硬腦膜止血，棉片覆蓋。核實靶點坐標值后安裝定位弓及導向器。先用導針緩慢穿刺到達靶點位置，確定血腫腔位置后，用腦造通器牽開腦組織，用生理鹽水反復沖洗血腫腔壁，并適當調整手術床變換患者體位，利用重力因素及血腫腔內外壓強差將腦血腫沖出清除，但要注意不要損傷血腫周圍腦組織及血管，最大限度保留腦功能，術中盡量不使用雙極電凝及吸引器，除非見到明顯的出血責任血管予電凝止血。硬膜下留置一硅膠引流管，根據術中血腫清除程度及腦組織塌陷情況，多數予骨瓣還納，縫合頭皮，術后24 h內拔除引流管。對于腦出血破入腦室者，術中在行血腫清除的同時，采用立體定向側腦室前角或（和）后角穿刺置管行腦室外引流。

1.2.2對照組行傳統大骨瓣開顱術。

1.3日常生活能力（ADL）分級法

Ⅰ級為完全恢復日常生活；Ⅱ級為部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級為稍需別人幫助，扶杖可行；Ⅳ級為臥床，但保持意識；Ⅴ級為植物生存狀態或死亡。將ADLⅠ～Ⅲ級視為術后恢復優良［3］。

1.4評價指標

術后第1天行常規CT檢查以了解血腫清除情況及有無再出血，比較兩組患者的血腫清除率（根據抽出血量和復查CT示血腫縮小情況計算清除率［4］）及術后再出血（術后血腫增大）、消化道出血、肺部感染、顱內感染等并發癥情況。并觀察患者的預后情況，采用ADL分級法進行評價。

1.5統計學處理

采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較進行t檢驗，計數資料組間比較進行χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

表1　兩組入選研究對象基本情況比較

表2　兩組患者術后血腫清除率及并發癥發生率比較

2　結果

2.1兩組患者術后血腫清除率及并發癥發生率比較

觀察組平均血腫清除率為（90.8±8.2）%，明顯高于對照組［（76.5±2.5）%］，差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后出現再出血1例（2.8%），肺部感染4例（11.1%），消化道出血2例（5.6%），無一例出現顱內感染。對照組術后出現再出血6例（17.6%），肺部感染13例（38.2%），消化道出血8例（23.5%），顱內感染1例（2.9%）。觀察組再出血、肺部感染、消化道出血的并發癥發生率分別明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），但兩組顱內感染發生率比較，差異不顯著（P＞0.05）。見表2。

2.2兩組患者預后情況比較

觀察組術后6個月內死亡2例（5.6%），存活34例，其中ADL分級為Ⅰ～Ⅲ級30例（83.3%）；對照組術后6個月內死亡8例（23.5%），存活26例，其中ADL分級為Ⅰ～Ⅲ級16例（47.5%）；立體定向下超早期微創沖水法手術組患者的預后顯著優于對照組，差異具有統計學意義（χ2=4.342，P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者預后情況比較

3　討論

高血壓腦出血近年來的發病率逐年增加，具有較高的致死致殘率，且存活者多伴有不同程度的意識障礙和偏癱等后遺癥，嚴重影響患者的生活質量。

外科手術為常用的治療高血壓腦出血的方法，手術治療的目的是為了清除血腫，降低顱內壓，減少腦的二次損傷［5］，使受壓的神經元有恢復的可能，防止和減輕出血后的一系列繼發性病理變化［6］。

外科手術主要包括傳統的開顱血腫清除術、微創手術（如立體定向鉆孔引流術與微創骨窗開顱血腫清除術），其中傳統骨瓣開顱血腫清除術手術創傷大，時間長，且在血腫定位精確度方面較差，尤其是高齡危重患者，其對手術的耐受性較差，這對血腫定位提出了更高的要求［7］，在此背景下，使早期立體定向手術在臨床上得以廣泛推廣及普及。

立體定向微創手術治療基于神經導航技術，可精準定位腦血腫確切部位，確保穿刺引流管準確置于腦血腫內，從而有效清除血腫，緩解其對腦組織的壓迫和繼發性損傷，具有定位精確、簡便、安全，手術時間短，患者術后神經功能恢復快等優勢［8-10］。且對大腦深部或小腦、腦干血腫，可選擇腦非功能區為手術入路，最大化減小腦創傷。尤其對于腦干血腫，以前認為是手術禁區，現在隨著微侵襲技術的提高，在腦立體定向儀精準定位下聯合應用顯微手術技術可及時進行血腫清除減壓，從而顯著降低患者的死亡率。

腦立體定向手術沖水法治療的含義是，利用神經外科腦立體定向技術，采用微小的腦創傷，來獲得最大的治療效果。微小的腦創傷是手術中盡量不或少損傷正常的腦組織，利用無功能區，在立體定向儀精準定位下沖水法清除血腫，手術中盡量不用雙極電凝止血及吸引器吸除血腫，除非見到明顯的出血責任血管予電凝止血，不損傷血腫周圍腦組織及血管，最大限度的保留腦組織功能，從而顯著改善患者的預后［11-12］。一般認為腦出血6 h內若有效清除血腫，可以最大程度的保護周圍腦組織功能，在腦疝前或在腦組織遭受嚴重受壓前清除血腫，可以有效地防止急性期發生再出血［13］。手術時機越早，越能降低該病的病死率，而且從理論上講手術越早，對于改善功能及預后越好［14-17］。

本研究結果顯示，觀察組的血腫清除率明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）、觀察組再出血、肺部感染、消化道出血的并發癥發生率分別明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），且觀察組患者的預后較好，與對照組的預后比較差異具有統計學意義（83.3%vs 47.5%，P＜0.05）。與徐廷偉等［18］報道的觀點是相符的，說明與傳統大骨瓣開顱術相比，采用腦立體定向下超早期微創沖水法手術對高血壓腦出血患者進行早期治療可以提高療效，患者術后恢復好，并發癥較少，能明顯改善患者的預后，促進神經功能恢復，值得臨床推廣和應用。

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Clinical analysis of stereotactic ultra early minimally invasive water jetting operation in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

MA ShuweiHUANG XiaobinWEI Liangfeng
Department of Neurosurgery，the Second Hospital of Xiamen，Xiamen361021，China

R743.34

A

1673-9701（2016）22-0015-04

2016-06-01）