針灸應用于糖尿病周圍神經病變的Meta分析及治療策略

續　暢　吳汀溪　宋　婧　杜　鑫　李　彬　黃　鳳▲

1.首都醫科大學附屬北京友誼醫院藥學部，北京100050；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院瘡瘍科，北京100010

針灸應用于糖尿病周圍神經病變的Meta分析及治療策略

續暢1吳汀溪1宋婧1杜鑫2李彬2黃鳳2▲

1.首都醫科大學附屬北京友誼醫院藥學部，北京100050；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院瘡瘍科，北京100010

目的采用Meta分析方法系統評價針灸治療糖尿病周圍神經病變的臨床療效。方法通過檢索CNKI、萬方、VIP、CBM及PubMed數據庫，收集針灸治療糖尿病周圍神經病變的隨機對照試驗，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果共納入文獻7篇，患者累計546例。Meta分析結果顯示，針灸可顯著的提高糖尿病周圍神經病變患者正中神經、脛神經的運動及感覺神經的傳導速度。結論針灸治療糖尿病周圍神經病變的療效確切。

針灸；糖尿病周圍神經病變；隨機對照試驗；Meta分析；治療策略

［Abstract］Objective To evaluate the efficacy of acupuncture in the treatment of diabetic peripheral neuropathy（DPN）by Meta-analysis.Methods Retrieved from CNKI，Wan-Fang，VIP，CBM，PubMed database，observational studies about acupuncture in the treatment of DPN were included.A Meta-analysis was conducted by using the software of RevMan 5.3.Results 7 literatures were included and 546 cases were involved.The results of Meta-analysis showed that the acupuncture significantly improved the sensory nerve conduction velocity（SCV）and the motor nerve conduction velocity（MCV）of the median nerve and tibial nerve in patients with DPN.Conclusion The acupuncture on diabetic peripheral neuropathy has an exact effect.

［Key words］Acupuncture；Diabetic peripheral neuropathy（DPN）；Randomized controlled trial；Meta-analysis；Treatment strategy

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是指糖尿病患者排除其他功能及器質性疾病，出現與周圍神經功能障礙相關的癥狀即體征［1］。該病的主要臨床表現為肢體持續性疼痛和（或）麻木、感覺障礙，并伴有肌肉無力及萎縮等癥狀［2］。DPN是糖尿病最為常見的慢性并發癥之一，據流行病學調查顯示，糖尿病周圍神經病變的發病率高達45%［3］，而由DPN惡化導致糖尿病足的截肢率高達80%［2］。由此可見，糖尿病周圍神經病變作為糖尿病的頻發并發癥，嚴重影響了患者的日常活動、行走及生活質量，但目前該病的發病機制尚不明確，且不具有公認、有效的治療方法及治療藥物。因此，對DPN的相關研究已成為當下糖尿病領域中的重點與難點，而我國在中醫藥理論的指導下，已摸索出多種行之有效的治療方法及治療藥物。

針灸，是指將針具根據中醫藥理論的指導下，刺入患者體內并運用捻轉、提插等手法對人體特定部位進行刺激，從而治療及緩解疾病的一種中醫療法［4］。針灸屬“內病外治”的一種中醫治療手段，尤擅長治療各種神經系統疾病，且其療效已經得到國內外同仁的一致認可［5］。近年來，我國醫療工作者嘗試將針灸融入到糖尿病周圍神經病變的治療過程中，并均取得了理想的治療效果。為客觀評價針灸在治療DPN方面的療效，本研究對近10年內針灸治療糖尿病周圍神經病變方面的臨床文獻進行了檢索，并對所有符合要求的納入文獻進行了薈萃分析（Meta），從而通過數字化指標來評價針灸治療DPN的有效性，為針灸在治療DPN方面的治療策略提供數據及理論支持。現報道如下。

1　資料與方法

1.1文獻檢索策略

參考由Cochrane協作網制訂的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）檢索策略，中文數據庫以“糖尿病周圍神經病變”、“針灸”為檢索詞，檢索萬方、中國知網、維普、中國生物醫學文獻數據庫；英文數據庫以“acupuncture”、“diabetic peripheral neuropathy”為檢索詞，檢索由美國國立醫學圖書館提供的PubMed數據庫，以上數據庫的檢索年限均設為建庫至2016年7月。

1.2文獻納入標準

1.2.1研究類型現已公開發表的針灸治療糖尿病周圍神經病變（DPN）的隨機對照試驗（RCT）文獻，不限文種，不限研究地域。

1.2.2研究對象臨床診斷為糖尿病周圍神經病變（DPN）的患者，不限性別、年齡、地域、種族及病程。

1.2.3干預措施各組患者在治療前均未服用任何與DPN相關的藥物，觀察組均為針灸聯合降糖、營養神經等西醫常規治療，對照組均為降糖、營養神經等藥物常規治療，治療周期不低于14 d。

1.2.4結局指標結局指標需包含業內評價DPN公認的運動神經傳導速度（motor nerve conduction velocity，MCV）和感覺神經傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）。

1.2.5排除標準①觀察類研究；②數據經重復報道的文獻；③病例報告、綜述、經驗總結、文摘類文獻；④細胞或動物等基礎醫學研究；⑤未公開發表的研究；⑥無法獲得全文的文獻；⑦樣本量小于10的研究。

1.3統計學方法

根據“隨機對照臨床試驗的Meta分析規范報告（the quality of reporting of randomized controlled trials，QUOROM）［6］”的要求，采用RevMan 5.3軟件對資料進行分析。所有納入文獻均采用樣本量與運動神經傳導速度（MCV）、感覺神經傳導速度（SCV）值作為分析數據，各效應量均以95%可信區間（95%CI）表示。采用Chi2檢驗作為各納入文獻間異質性的檢驗方法，若各研究間I2≤50%，P≥0.1，則表明無統計學異質性，選用固定效應模型進行分析；若各研究間I2＞50%，P＜0.1，則表明存在統計學異質性，需分析導致異質性的原因，選用隨機效應模型進行合并分析。最終以森林圖（Forest plot）表示分析結果。

2　結果

2.1納入文獻的一般情況

如圖1所示，初始檢索CNKI、萬方、VIP、CBM及 PubMed數據庫，相關文獻共計502篇。通過閱讀題目與摘要剔除綜述、觀察類研究、病例報告、重復題錄、文摘、經驗總結、細胞或動物等基礎醫學研究文獻共計486篇，下載全文共計16篇。通過閱讀全文剔除結局指標與本文不符、數據重復報道、非RCT研究文獻9篇，最終納入的文獻為7篇，最大樣本量160例，最小樣本量40例，共計546例。納入文獻的基本特征見表1。

圖1　文獻篩選流程

2.2 Meta分析結果

2.2.1正中神經MCV的Meta分析結果如圖2所示，Chi2檢驗結果顯示，I2=93%（＞50%），P＜0.00001（＜0.1），說明各文獻間存在異質性，故選用隨機效應模型進行分析。由森林圖可見，采用針灸與藥物聯合治療的DPN患者的正中神經運動神經傳導速度（MCV）顯著高于僅采用藥物治療的DPN患者［WMD=6.66，95%CI（3.66，9.65），P＜0.0001］。

2.2.2正中神經SCV的Meta分析結果如圖3所示，Chi2檢驗結果顯示，I2=90%（＞50%），P＜0.00001（＜0.1），說明各文獻間存在異質性，故選用隨機效應模型進行分析。由森林圖可見，采用針灸與藥物聯合治療的DPN患者的正中神經感覺神經傳導速度（SCV）顯著高于僅采用藥物治療的DPN患者［WMD=4.27，95%CI（1.94，6.60），P=0.0003（＜0.05）］。

2.2.3脛神經MCV的Meta分析結果如圖4所示，Chi2檢驗結果顯示，I2=75%（＞50%），P=0.008（＜0.1），說說明各文獻間存在異質性，故選用隨機效應模型進行分析。由森林圖可見，采用針灸與藥物聯合治療的DPN患者的脛神經運動神經傳導速度（MCV）顯著高于僅采用藥物治療的DPN患者［WMD=6.02，95%CI（3.87，8.16），P＜0.00001］。

2.2.4脛神經SCV的Meta分析結果如圖5所示，Chi2檢驗結果顯示，I2=0%（＜50%），P=0.84（＞0.1），說明各文獻間無異質性，故選用固定效應模型進行Meta分析。由森林圖可見，通過針灸與藥物聯合治療的DPN患者的脛神經感覺神經傳導速度（SCV）顯著高于僅采用藥物治療的DPN患者［WMD=5.62，95%CI（4.49，6.75），P＜0.00001］。

表1　納入文獻特征表

圖2　正中神經MCV的Meta分析森林圖

圖3　正中神經SCV的Meta分析森林圖

圖4　脛神經MCV的Meta分析森林圖

圖5　脛神經SCV的Meta分析森林圖

3　討論

3.1 Meta分析在DPN研究中的必要性

Meta分析，是對彼此相互獨立，且具有相同研究目的的多個研究進行定量分析及系統評價的一種統計方法［14-15］。目前，糖尿病周圍神經病變（DPN）的致病機制、治療藥物及治療策略均未明確，因此與DPN相關的研究已成為當前糖尿病領域的研究重點與難點［16-18］。與此同時，我國醫藥工作者倚靠傳統中醫理論的獨特優勢，采用針灸辨證治療DPN，從而獲得了一定的臨床數據［18-21］，對其進行Meta分析，不僅可以減小單一文獻的偶然性與片面性，還可以對針灸治療DPN的有效性做出真實、可靠、科學的評價。

3.2異質性產生的原因分析

本研究對正中神經MCV、SCV及脛神經MCV的Chi2檢驗結果顯示，各納入文獻之間存在統計學異質性。通過對各研究的分析，推測導致統計學異質性的原因有以下幾點：①針灸的穴位及及療程不同；②各研究的藥物對癥治療方案均以降糖及營養神經為主，但選用的藥物種類、劑量、劑型及廠家均有差別；③各文獻用于檢測MCV、SCV的儀器不同；④各研究收集的患者所處的DPN病程不同；⑤各研究收集的患者的年齡段及男女比例均不同。

3.3針灸治療DPN的臨床療效

由上述可知，DPN患者在針灸聯合藥物治療14 d以上時，其正中神經的運動神經傳導速度（MCV）及感覺神經傳導速度（SCV）均顯著高于僅采用藥物治療的DPN患者（P＜0.01），且其脛神經的運動神經傳導速度（MCV）及感覺神經傳導速度（SCV）亦顯著高于僅采用藥物治療的DPN患者（P＜0.01）。正中神經屬上肢神經，脛神經屬下肢神經，上述結果表明，針灸可廣泛而顯著提高DPN患者的四肢運動及感覺神經的傳導速度，從而改善周圍神經功能，緩解四肢持續性疼痛、麻木及感覺障礙。

3.4中西醫結合治療糖尿病周圍神經病變的治療策略

由上文可見，針灸聯合藥物治療DPN取得了可觀的治療效果，因此中西醫聯合治療DPN可成為該病的嶄新治療策略。縱觀納入文獻，各研究者上肢取穴多含曲池、合谷二穴，可隨證加減肩髃、外關、陽池、內關、八邪、手三里、大椎、后溪、小海等穴；下肢取穴多含足三里、陽陵泉二穴，可隨證加減太沖、解溪、太溪、三陰交、八風、內庭、公孫、泉中、涌泉、昆侖、懸鐘、陰陵泉、環跳等穴；藥物治療均以降糖、營養神經為治療策略，多選用羅格列酮、二甲雙胍等降糖藥及甲鈷胺等營養神經藥物；治療周期平均為28.7 d。

誠然，本文僅肯定了針灸治療糖尿病周圍神經病變（DPN）的療效，但并未對其治療機制進行探討。今后，本研究將對針灸治療DPN的分子機制與物質基礎進行深入探討，為DPN的治療策略提供新的理念及啟示。

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Meta-analysis and treatment strategy of acupuncture in the treatment of diabetic peripheral neuropathy

XU Chang1WU Tingxi1SONG Jing1DU Xin2LI Bin2HUANG Feng2
1.Department of Pharmaceutical，Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100050，China；2.Department of Speciality of Carbuncle and Ulcers，Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University，Beijing100010，China

R246

B

1673-9701（2016）22-0074-04

2016-07-20）

國家自然科學基金青年科學基金項目（81503580）