藥學服務模式下外科質子泵抑制劑合理使用效果分析

李　泓

遼寧省撫順市中心醫院藥劑科，遼寧撫順113006

藥學服務模式下外科質子泵抑制劑合理使用效果分析

李泓

遼寧省撫順市中心醫院藥劑科，遼寧撫順113006

目的分析在藥學服務模式下外科質子泵抑制劑合理使用效果。方法選取2014年6～12月藥學服務前及2015年6～12月提供藥學服務后外科住院患者使用質子泵抑制劑病出院病志各300份。對兩組病例進行回顧性分析。結果提供藥學服務后的病例組在質子泵抑制劑的使用上合理率明顯高于藥學服務前，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論通過對外科病區提供藥學服務后可促進質子泵抑制劑的合理使用。

藥學服務；外科病區；質子泵抑制劑；合理用藥

［Abstract］Objective To analyze effect of the appropriate application pump inhibitor injection under the pharmaceutical service mode in surgical department.Methods Chose the medical records from Jun to Dec 2014 in surgical department before the pharmaceutical service and the records from Jun to Dec 2015 after the service.The two groups of cases selected were retrospectively analyzed in this study.Results The incidence of complications under the pharmaceutical service mode were lower than that of non-service group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Pharmaceutical service mode may play a key role in clinical rational drug use and may promote the clinical rational use of proton pump inhibitor injection appropriately and effectively.

［Key words］Pharmaceutical service；Surgical ward；Proton pump inhibitor injection；Clinical rational drug use

質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）是H+/ K+-ATP酶抑制劑，由于其特殊的藥理學作用被廣泛用于消化道潰瘍及酸過量引起的消化道各種疾病的治療。隨著質子泵抑制劑臨床的廣泛使用，不合理用藥情況也隨之加重。尤其在外科病區，大多以預防應激性潰瘍用藥為主，不合理使用情況突顯［1］。在導致藥物不良反應發生率增加的同時，也提高了醫療費用的支出。應激性潰瘍（stress ulcer，SU）又稱為急性胃黏膜病變，是指機體在各類嚴重創傷、危重疾病或嚴重心理疾病等應激狀態下發生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者可并發消化道出血，甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率。外科病區的患者在多種損傷因素的狀態下，可發生應激性潰瘍（SU）。預防應激性潰瘍（SU）直接影響著原發病的預后，所以SU的預防重于治療。預防應激性潰瘍（SU）的藥物主要包括抑酸藥、抗酸藥、黏膜保護藥［2］。抑酸藥由于抑酸作用強效且持久，在預防應激性潰瘍（SU）的效果上優于后兩種藥物。在抑酸藥物中，質子泵抑制劑（PPIs）作用于H+/K+-ATP酶，抑制胃酸分泌作用強，切斷了胃酸分泌的最后途徑，均強于其他抑酸藥物，在臨床上廣泛應用于消化性潰瘍、返流性食管炎等治療，被推薦作為預防危重患者應激性潰瘍（SU）的首選藥物［3］。醫院藥學由傳統的單一藥品供應模式轉變為以患者為中心，以促進合理用藥為目的的藥學服務模式。通過藥學服務模式，外科病區患者使用質子泵抑制劑的合理性有了明顯的提高，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6～12月及2015年6～12月外科病區使用質子泵抑制劑出院病志各300份。其中2014年300份病例男175例，女125例，年齡31～78歲，平均45.6歲；2015年300份病例中男197例，女103例，年齡27～75歲，平均39.3歲。根據合理用藥標準填寫評價表。兩組患者的年齡、性別等基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2評價標準

根據藥品說明書及相關法律法規和藥學參考書，確定質子泵抑制劑使用的適應證、用法用量、療程。（1）適應證：外科病區應用質子泵抑制劑以預防應激性潰瘍為主。應激性潰瘍（SU）的高危人群，參照我國《應激性潰瘍防治專家建議（2015版）》。對于伴有一種或一種以上高危因素的外科手術患者，給予應激性潰瘍（SU）預防用藥。（2）用法用量及療程：一般對術后預防應激性潰瘍（SU）的患者推薦術前口服抑酸藥或抗酸藥，連續用藥1周；嚴重創傷的高危患者在應激性潰瘍（SU）發生后應立即給予靜脈輸注或小劑量持續靜滴質子泵抑制劑（PPIs）以維持胃液的pH值為7［4］。常規推薦奧美拉唑20～40 mg/d、蘭索拉唑30 mg/d、泮托拉唑40 mg/d、埃索美拉唑20～40 mg/d；對于存在兩個以上高危因素的危重癥患者，建議靜脈給予質子泵抑制劑（PPIs），推薦奧美拉唑40 mg/12 h、蘭索拉唑30 mg/12 h、泮托拉唑40 mg/12 h、埃索美拉唑40 mg/12 h。研究表明，增加給藥頻次對于提高預防應激性潰瘍（SU）效果無顯著性異。一般建議使用質子泵抑制劑（PPIs）預防應激性潰瘍（SU）的療程應控制在3 d內。消化道出血風險低的患者在術后給予腸內營養、癥狀好轉或轉入普通病房為預防應激性潰瘍（SU）停藥時機［5］。（3）其他合理用藥標準（藥物相互作用、特殊人群用藥、不良反應等）參考藥品說明書及以上相關標準。

1.3藥學服務措施

（1）根據相關參考文獻制定外科質子泵抑制劑使用指導原則和管理規范及處方點評指南。（2）深入臨床了解藥物使用情況，協助醫師參與質子泵抑制劑的藥物治療，共同設計治療方案并對醫囑及處方進行審核。（3）參與日常性醫療查房和會診及病例討論。（4）設計個體化給藥方案。（5）對質子泵抑制劑（PPIs）的合理使用，為醫務人員和患者提供及時、準確、完整的用藥信息及咨詢服務，開展合理用藥教育，宣傳用藥知識。（6）臨床藥物觀察，特別是藥品的安全性、有效性監測及藥品不良反應監測工作。（7）對特殊人群用藥指導，并建立藥歷，進行個體化用藥跟蹤。

1.4統計學方法

以上述合理用藥評價標準為觀察指標，應用SPSS 10.0軟件對計數資料進行統計分析。以“率（%）”表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1　藥學服務模式前后用藥評價比較［n（%）］

2　結果

通過用藥評價，藥學服務模式后在各個方面不合理使用上明顯低于藥學服務模式前（P＜0.05）。見表1。

3　討論

臨床上常用的質子泵抑制劑（PPIs）有奧美拉唑（omeprazole）、蘭索拉唑（lansoprazole）、泮托拉唑（pantoprazole）、雷貝拉唑（rabeprazole）、埃索美拉唑（esomeprazole）等。此類藥物可使健康人及潰瘍患者由組胺（beta-imidazolylethylamine）、胃泌素（gastrin）等刺激所引發的胃酸分泌明顯得到有效抑制；還可對胃黏膜，尤其對由阿司匹林（aspirin）、乙醇（alcohol）以及應激所導致的胃黏膜損傷有保護作用；也可增強如阿莫西林（amoxicillin）、克拉霉素（clarithromycin）、甲硝唑（metronidazole）、四環素（tetracycline）、呋喃唑酮（furoxone）等抗菌藥物對幽門螺桿菌（Helicobacter pylori）的根治率，因此通常用于治療十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎和卓-艾綜合征（胃泌素瘤）等疾病，是治療消化性潰瘍病的一線藥物。

通過藥學服務，針對質子泵抑制劑（PPIs）合理使用收效最大的就是無指征使用質子泵抑制劑情況。在外科病區除了常規治療外，預防性使用占大多數。外科病區預防使用質子泵抑制劑主要用于預防應激性潰瘍及胃手術后引起的上消化道出血等病癥。應激性潰瘍的高危人群具有以下情況，應使用質子泵抑制劑（PPIs）預防［6，7］：①機械通氣超過48 h；②凝血機制障礙（INR比值＞1.5），血小板＜50×109/L或部分凝血酶原時間＞正常值的2倍；③原有消化道基礎疾病如潰瘍或出血病史；④嚴重顱腦、頸脊髓外傷；⑤嚴重燒傷（燒傷面積＞30%）；⑥嚴重創傷、多發傷；⑦各種困難、復雜的手術；⑧急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；9○ARDS；10○休克或持續低血壓；11○膿毒癥；12○心腦血管意外；13○嚴重心理應激，如精神創傷、過度緊張等。若同時具有以下任意兩項危險因素時也應使用質子泵抑制劑（PPIs）藥物干預：①ICU患者的住院時間＞1周；②糞便隱血持續時間＞3 d；③大劑量使用糖皮質激素（劑量＞氫化可的松250 mg當量）；④聯合使用非甾體抗炎藥。通過藥學服務，醫務人員正確認識了應用質子泵抑制劑的適應證，無指征使用率顯著下降。大部分患者接受常規手術以后，如不需禁食，則不是預防應激性潰瘍的高危因素，建議術后不要使用預防性注射用質子泵抑制劑。

其次糾正了預防用藥時機不合理或療程過長現象。實施重大手術，且術后易出現應激性潰瘍（SU）的患者，可在術前1周內服用質子泵抑制劑（PPIs），使胃內的pH值維持在7［8］。美國的急診科醫生大部分根據患者可耐受的腸道營養、臨床癥狀的好轉或轉入普通病房作為停藥指征［9］。

改正超說明書用藥情況。保證用藥安全是藥學服務的最主要環節，按照我國法律、法規及相關文件規定，藥物的使用應嚴格遵照藥品說明書中規定的適應證、用法用量、給藥途徑、注意事項等要求。通過對外科病區使用質子泵抑制劑（PPIs）預防應激性潰瘍（SU）用藥患者病歷、藥歷的回顧性評價發現，術后患者出現惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等消化道癥狀時，都沒有采取任何進一步檢查以明確診斷就隨意使用質子泵抑制劑（PPIs）。因產生類似消化道癥狀病因復雜，一些可能不是使用質子泵抑制劑（PPIs）的適應證，在未明確診斷的情況下，不宜大劑量、長時間應用質子泵抑制劑（PPIs）控制癥狀，以免掩蓋原有疾病或不良反應的發生［10］。另外有關文獻報道［11，12］質子泵抑制劑（PPIs）長期、大劑量應用的安全性：質子泵抑制劑（PPIs）長期應用可引起萎縮性胃炎的發生；ICU患者廣泛使用質子泵抑制劑（PPIs）預防應激性潰瘍（SU）可增加難辨梭狀芽孢桿菌性腹瀉（CDAD）的風險；FDA警告質子泵抑制劑（PPIs）可增加骨折風險，建議骨折風險較高的患者應謹慎使用；此外質子泵抑制劑（PPIs）還可增加患者發生低鎂血癥的風險［13，14］。

糾正聯合用藥錯誤。對藥歷進行回顧性分析發現，有部分醫囑在同一時間內給予注射用質子泵抑制劑（PPIs）和口服硫糖鋁聯合使用，屬于藥理作用拮抗。硫糖鋁需要在酸性條件下聚合成不溶性的帶負電荷的膠體，形成一層保護膜覆蓋于潰瘍面，促進潰瘍愈合。硫糖鋁若與質子泵抑制劑（PPIs）同時使用，由于質子泵抑制劑（PPIs）的抑酸作用，使硫糖鋁失去酸性環境而不能發揮其藥理作用［15］。

再次，通過藥學服務模式前后用藥評價對比、分析，總結質子泵抑制劑（PPIs）在外科病區的藥學服務措施。藥師需要定期外科病區范圍內開展PPIs臨床合理應用知識講座，對本類藥物的特點、作用機制、藥代動力學、藥效學、藥物相互作用、注意事項、不良反應等進行宣傳。總結、分析臨床不合理用藥的病例包括無指征用藥、用藥時機錯誤、超劑量用藥、聯合用藥錯誤、溶媒選擇不當等問題。并在條件允許的情況下通過藥物經濟學等手段分析質子泵抑制劑（PPIs）合理使用的情況。并要及時上報、反饋有關PPIs的藥物不良反應信息，以對質子泵抑制劑臨床應用進行再評價，使其更好地發揮臨床藥物治療作用。

綜上所述，提供藥學服務是醫院藥學主要工作內容，促進合理用藥也是提高醫院醫療水平和保證醫療安全及質量的重要途徑。通過藥學服務模式，醫院外科病區在質子泵抑制劑的使用合理性上有了明顯提高，保證了藥品使用的安全性、有效性、經濟性和適宜性。

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Value analysis on rational use of proton pump inhibitors under the pharmaceutical service mode

LI Hong
Department of Pharmacy，Fushun Central Hospital in Liaoning Province，Fushun113006，China

R952

B

1673-9701（2016）22-0094-03

2016-05-06）