右美托咪定聯合羅哌卡因在小兒臂叢神經鞘內的應用

黃蔥蔥　連春微　狄美琴　馬劍鋒　李　挺　李　軍

溫州醫科大學附屬第二醫院麻醉科，浙江溫州325027

右美托咪定聯合羅哌卡因在小兒臂叢神經鞘內的應用

黃蔥蔥連春微狄美琴馬劍鋒李挺李軍▲

溫州醫科大學附屬第二醫院麻醉科，浙江溫州325027

目的觀察右美托咪定聯合羅哌卡因在小兒肌間溝臂叢鞘內注射對感覺神經及運動神經阻滯的影響。方法選擇2014年7月～2015年3月間在我院擇期行上肢橈側切復內固定手術的60例患兒（6～12歲），隨機分為右美托咪定組（Dex組，n=30）和對照組（C組，n=30）。Dex組采用0.25%羅哌卡因（0.3 mL/kg）聯合1 μg/kg右美托咪定在超聲引導下行肌間溝臂叢神經阻滯；C組采用0.25%羅哌卡因（0.3 mL/kg）。記錄術后不同時間點CHIPPS評分（判斷疼痛程度）和改良Bromage分級（判斷運動阻滯程度）；觀察臂叢神經感覺阻滯和運動阻滯的持續時間，并記錄不良反應。結果與C組比較，Dex組患兒術后8 h、12 h的CHIPPS評分及改良Bromage評分均降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；Dex組感覺神經阻滯時間［（750.2±206.0）min］較C組［（591.6±182.1）min］顯著延長（P= 0.0060）；兩組運動神經阻滯時間比較，差異無統計學意義［（594.1±180.6）min vs（524.3±171.9）min，P=0.1766）］。結論右美托咪定1 μg/kg聯合0.25%羅哌卡因用于小兒肌間溝臂叢神經阻滯時可以增強感覺神經及運動神經的阻滯效果并延長感覺神經阻滯時間，改善術后鎮痛效果，且無明顯不良反應。

右美托咪定；小兒；臂叢神經阻滯；鎮痛；感覺阻滯；運動阻滯

［Abstract］Objective To observe the effect of intrathecal injection of dexmedetomidine combined with ropivacaine into children's interscalene brachial plexus neurolemma on sensory and motor block.Methods 60 children（6-12 y）with selective radial open reduction and internal fixation in our hospital from July 2014 to March 2015 were selected and randomly divided into dexmedetomidine group（Dex group，n=30）and control group（C group，n=30）.Patients in the Dex group were given nerve block of interscalene brachial plexus by 0.25%ropivacaine（0.3 mL/kg）combined with 1 μg/kg dexmedetomidine under ultrasound，and patients in the C group were only given 0.25%ropivacaine（0.3 mL/kg）.Results Compared with the results in the C group，the CHIPPS scores and the modified Bromage scores at 8 h and 12 h after operation were significantly lower in the Dex group（P＜0.05）.The time of sensory block in the Dex group was significantly longer than that in the C group［（750.2±206.0）min vs（591.6±182.1）min，P=0.0060］.There was no significant difference in the time of motor block between two groups［（594.1±180.6）min vs（524.3±171.9）min，P=0.1766］.Conclusion 1 μg/kg of dexmedetomidine combined with 0.25%ropivacaine used in nerve block of interscalene brachial plexus in children can enhance the effect of sensory and motor block and prolong the time of sensory block，with improvement of postoperative analgesic effect and few obvious adverse reaction.

［Key words］Dexmedetomidine；Children；Brachial plexus block；Analgesia；Sensory block；Motor block

隨著近年來超聲技術的發展，神經阻滯的成功率顯著提高，全身麻醉聯合超聲引導下臂叢神經阻滯成為小兒上肢手術的常用麻醉方式。右美托咪定是一種新型高選擇性α2受體激動劑，已有多項研究顯示不同入路的臂叢神經阻滯采用局麻藥聯合右美托咪定可以加快阻滯起效的時間，延長阻滯作用時間，明顯改善術后鎮痛［1-3］，但此類研究僅限于成年患者，右美托咪定在小兒臂叢神經鞘內的應用鮮有報道。本實驗設計了以0.25%羅哌卡因（0.3 mL/kg）聯合1 μg/kg右美托咪定行超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯，觀察感覺神經及運動神阻滯持續時間，及采用不同評分觀察感覺及運動阻滯的效果。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年7月～2015年3月間在我院行擇期前臂橈側切開復位內固定手術的60例患兒（6～12歲），ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數字表將患兒分為右美托咪定組（Dex組）及對照組（C組），每組30例。排除標準：排除臂叢神經阻滯禁忌者（穿刺部位感染、出凝血功能障礙）、對酰胺類局麻藥過敏者、有外周神經病變史者，局麻藥需求量超過20 mL者及對疼痛描述或交流有障礙者。本研究經醫院倫理委員會批準，術前監護人或家長簽署麻醉知情同意書。試驗中D組阻滯失敗1例，C組阻滯失敗2例，此3例均被淘汰出組不納入統計。兩組患兒年齡、性別、體重、手術時間差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患兒一般資料比較

1.2麻醉方法

所有患兒術前禁食6～8 h，禁清飲2 h，無術前用藥。患兒與父母分離后由同一位麻醉醫師在言語安慰下進入手術室，全憑吸入麻醉誘導給予濃度為7%七氟烷（批號：0422，日本丸石制藥株式會社）+50%笑氣/純氧（5 L/min），待睫毛反射消失后改5%七氟烷+ 100%O2（2L/min），開放外周靜脈通路，并完善心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、無創血壓（BP）監測；瞳孔固定時保留自主呼吸下置入喉罩，予1MAC七氟烷（60%氧氣+40%空氣，2L/min）維持麻醉，并實施超聲（SonoSite，Inc.Bothell，WA98021，USA，頻率6～13 MHz）引導肌間溝徑路臂叢神經阻滯，采用多點法注射直至臂叢三干被藥物完全包繞。Dex組給予0.25%鹽酸羅哌卡因（Astra Zeneca，批號：LADR）0.3 mL/kg+鹽酸右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：12122434）1 μg/kg；C組給予0.25%鹽酸羅哌卡因0.3 mL/kg。藥物均由一位知曉實驗分組而又不參與神經阻滯操作及結果記錄與分析的工作人員配制。所有操作均由另一麻醉醫生單獨實施。神經阻滯實施后，15 min開始切皮。

1.3評價指標

比較患兒性別、年齡、身高、體重、手術時間等一般信息。手術時間定義為切皮開始至縫合完畢。采用兒童和嬰兒術后疼痛評分（Children and Infants Postoperative Pain Scale，CHIPPS）［4］法對患兒進行疼痛評估；記錄術后1 h、4 h、8 h、12 h、16 h、24 h的CHIPPS評分。24 h內當CHIPPS評分≥4分時靜脈注射曲馬多1 mg/kg。記錄臂叢阻滯感覺和運動神經阻滯持續時間。自臂叢注藥到CHIPPS評分≤4分為感覺神經阻滯持續時間［6］。上肢運動阻滯采用改良Bromage scale評分法［5］（0級：運動功能正常，充分屈伸手肘、手腕、手指；1級：運動功能部分阻滯，僅能活動手指；2級：運動功能完全阻滯，無法移動手指）。自臂叢注藥到改良Bromage scale評分達到0級時為運動阻滯持續時間。觀察并記錄不良反應（喉痙攣、血腫、聲音嘶啞、局麻藥中毒、氣胸、膈神經阻滯、Horner綜合征）。神經阻滯失敗或不完善的病例退出試驗，不納入統計。神經阻滯失敗定義為切皮時出現體動，或手術過程中出現心率、血壓升高超過切皮前20%；或患兒在PACU完全清醒時CHIPPS評分≥7分。神經阻滯不完善定義為患兒在PACU完全清醒時CHIPPS評分≥4分［6］。

1.4統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件包對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差表示，兩獨立樣本行t檢驗；非正態分布計量資料以中位數（四分位距）表示，行非參數檢驗的兩獨立樣本的秩和檢驗（Mann-Whitney U）；計數資料以率表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。重復測量資料滿足球形檢驗時采用重復測量多因素方差分析。不同時間點的兩組比較采用非參數檢驗的兩配對樣本Wilcoxon符號秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患兒術后各時間點的CHIPPS評分及改良Bromage分級比較

術后8 h、12 h、16 h Dex組的CHIPPS評分及改良Bromage分級均低于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2、3。

2.2兩組患兒感覺神經阻滯及運動神經阻滯持續時間比較

Dex組感覺神經阻滯持續時間較C組明顯延長，差異有統計學意義（P＜0.05）。但兩組運動神經阻滯持續時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表2　兩組患兒術后各時間點的CHIPPS評分比較［中位數（四分位距）］

表3　兩組患兒術后各時間點的改良Bromage分級比較b［n（%）］

表4　兩組患兒感覺神經阻滯及運動神經阻滯持續時間比較（±s，min）

表4　兩組患兒感覺神經阻滯及運動神經阻滯持續時間比較（±s，min）

組別n感覺神經運動神經C組Dex組28 29 t值P值591.6±182.1 750.2±206.0 2.874 0.0060 524.3±171.9 594.1±180.6 1.371 0.1766

2.3兩組患兒不良反應發生率比較

術中Dex組患兒有3例（3/28，10.7%）出現竇性心動過緩（心率＜60次/min），C組有1例（1/29，3.4%）出現竇性心動過緩，差異無統計學意義（χ2=1.199，P=0.352）。圍術期兩組均未出現高血壓、低血壓、竇性心動過速、呼吸抑制、術后惡心嘔吐及術后神經損傷等不良反應。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3　討論

多項研究提示在局麻藥中加入阿片類或α2受體激動劑可以提高中樞神經及周圍神經阻滯的效果及延長阻滯時間［1，7-10］。

α2受體激動劑對周圍神經的作用機制不詳，可能通過作用血管收縮、中樞鎮痛、抗炎癥反應等［1，7-12］。右美托咪定是一種新型高選擇性α2受體激動劑，已有許多研究評估右美托咪定作為局麻藥的輔助用藥可以安全有效的應用于中樞神經及周圍神經［13-15］，但在小兒神臂叢經阻滯中的應用鮮見報道。

Esmaoglu［1］對接受前臂手術的成年患者采用0.5%左旋布比卡因聯合100 μg的右美托咪定行臂叢神經阻滯，結果顯示感覺神經及運動神經阻滯起效加快，作用時間延長，從而效改善術后鎮痛。Marhofer等［16］對志愿者的研究證實右美托咪定能增強羅哌卡因對尺神經的阻滯作用。目前已有許多通過建立動物模型研究右美托咪定具有鎮痛作用。Brummett［17］和其同事在研究大鼠模型時發現右美托咪定聯合羅哌卡因能延長大鼠坐骨神經阻滯持續時間，較右美托咪定靜脈應用而言可提供更長時間的鎮痛作用。單純右美托咪定的局部注射可提供短時間的鎮痛作用，提示右美托咪定外周介導的鎮痛作用機制。Yoshitomi［18］在豚鼠模型中發現在利多卡因中添加可樂定或右美托咪定可增強局部鎮痛，并假設可樂定與右美托咪啶的外周鎮痛作用是通過α2A受體介導的。Brummett等［17］通過研究組織病理學來評估右美托咪定聯合布比卡因的臨床療效和安全性，發現大鼠坐骨神經阻滯中右美托咪定聯合布比卡因可延長鎮痛時間，而單獨使用右美托咪定并沒有表現出任何明顯的感覺或運動阻滯的證據；對大鼠坐骨神經行組織病理學檢查顯示其軸突和髓鞘結構正常［19］。Brummett等［20］同時發現右美托咪定聯合羅哌卡因在大鼠坐骨神經周圍阻滯所獲得的鎮痛阻滯延長作用呈劑量依賴性。我們使用0.25%羅哌卡因聯合右美托咪定1 μg/kg用于超聲引導下小兒肌間溝臂叢神經阻滯，可延長感覺神經阻滯的時間，但并不延長運動神經阻滯時間。

右美托咪定激動突觸前α2受體，減少去甲腎上腺素的釋放，降低交感系統活性導致血壓下降和心率減慢［21］。神經阻滯時右美托咪定的心動過緩可能與其注入血管周圍、緩慢吸收入血有關。本實驗條件下右美托咪定聯合羅哌卡因行臂叢神經阻滯可帶來鎮靜作用，減輕患兒全麻術后躁動，一方面是由于局麻藥在組織中吸收入血后作用于大腦和外周組織的α2受體有關，另一方面根據因減少肌肉張力感受器和肌梭的傳入沖動，而降低大腦興奮性和意識的覺醒水平。

本實驗條件下可得出小兒患者臂叢神經阻滯下，1 μg/kg右美托咪聯合0.25%羅哌卡因中可延長感覺神經及運動神經阻滯時間，降低術后8 h及12 h的CHIPPS評分，雖術中可見一過性的心動過緩，其機制與右美托咪定降低交感神經系統活性有關［21］但差異無統計學意義。因此，1 ug/kg右美托咪在小兒臂叢神經阻滯中，的應用安全有效。

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Application of dexmedetomidine combined with ropivacaine in children's brachial plexus neurolemma

HUANG CongcongLIAN ChunweiDI MeiqinMA JianfengLI TingLI Jun
Department of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou325027，China

R614

B

1673-9701（2016）22-0111-04

2016-04-26）

浙江省醫藥衛生一般研究計劃（2016KYA142）；浙江省醫藥衛生平臺骨干人才計劃（2012ZDA036）