右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜聯(lián)合喉罩通氣在無痛纖支鏡檢查中的應(yīng)用

謝愛榮　夏連香　鄧年根

1.江西省吉安市第一人民醫(yī)院麻醉科，江西吉安343000；2.江西省吉安市第一人民醫(yī)院辦公室，江西吉安343000；3.江西省吉安市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西吉安343000

右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜聯(lián)合喉罩通氣在無痛纖支鏡檢查中的應(yīng)用

謝愛榮1夏連香2鄧年根3

1.江西省吉安市第一人民醫(yī)院麻醉科，江西吉安343000；2.江西省吉安市第一人民醫(yī)院辦公室，江西吉安343000；3.江西省吉安市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西吉安343000

目的探討右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜聯(lián)合喉罩通氣在無痛纖支鏡檢查中的應(yīng)用效果。方法選擇2015年1月～2016年5月行纖維支氣管鏡檢查的患者60例為研究對象。根據(jù)患者入院單雙號分為研究組和對照組各30例。研究組予右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜聯(lián)合喉罩通氣，對照組予常規(guī)表面麻醉。比較兩組不同時間點(diǎn)血壓、心率、血氧飽和度、不良反應(yīng)、插管耐受情況等。結(jié)果檢查前，兩組收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。檢查中，研究組患者收縮壓、舒張壓、心率顯著低于對照組，血氧飽和度顯著高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；檢查后研究組收縮壓、舒張壓顯著低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。研究組嗆咳、屏氣、躁動發(fā)生率顯著低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。研究組耐受良好率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論無痛纖支鏡檢查中應(yīng)用右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜聯(lián)合喉罩通氣具有很好的效果，顯著減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高耐受率，保障患者的安全。

右美托咪定；清醒鎮(zhèn)靜；喉罩通氣；無痛纖支鏡檢查

［Abstract］Objective To discuss clinical efficacy of conscious sedation of dexmedetomidine combined with laryngeal mask in painless fiberoptic bronchoscopy.Methods Selected 60 cases with detection of fiberoptic bronchoscopy from Jan 2015 to May 2016 were divided into study group and control group according to admission sequence，each group of 30 cases.Study group was given conscious sedation of dexmedetomidine combined with laryngeal mask，and control group was given conventional surface anesthesia.Blood pressure，heart rate，blood oxygen saturation，adverse reaction，and intubation tolerance at different time points of two groups were compared.Results Systolic blood pressure，diastolic blood pressure，heart rate and blood oxygen saturation of two groups showed no significant difference before examination（P＞0.05）.During the inspection process，the systolic blood pressure，diastolic blood pressure and heart rate in the study group were significantly lower than those in the control group，and the blood oxygen saturation was significantly higher than that in the control group，which showed significant difference（P＜0.01）；After examination，the systolic blood pressure and diastolic blood pressure in the study group were significantly lower than those in the control group（P＜0.01）.Cough，breath，restless rates in the study group were significantly lower than those in the control group（P＜0.01）. Tolerance rate in the study group was significantly higher than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion Conscious sedation of dexmedetomidine combined with laryngeal mask in painless fiberoptic bronchoscopy is of good efficacy，and can significantly reduce the incidence of adverse reactions，improve the rate of tolerance，and protect the safety of patients.

［Key words］Dexmedetomidine；Conscious sedation；Laryngeal mask airway；Painless fiberoptic bronchoscopy

纖維支氣管鏡檢查是診斷與治療呼吸系統(tǒng)疾病的重要方法，但是術(shù)中患者容易發(fā)生咳嗽反射，影響血氧飽和度，抑制呼吸，影響操作［1］。良好的鎮(zhèn)靜對順利完成操作具有重要的臨床意義。右美托咪定目前主要用于全身麻醉手術(shù)患者氣管插管、機(jī)械通氣時的鎮(zhèn)靜［2］。本文探討纖維支氣管鏡檢查時采用喉罩輔助通氣，有效改善了血氧飽和度下降、呼吸抑制等情況，減少患者痛苦，提高纖維支氣管鏡檢查及治療的依從性。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2016年5月行纖維支氣管鏡檢查的患者60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡18周歲及以上；有纖維支氣管鏡適應(yīng)證；家屬及患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎等重要臟器功能不全者；麻醉不耐受者；麻醉藥物過敏者；患者或者家屬不同意者。根據(jù)患者入院單雙號分為研究組和對照組各30例。研究組男18例，女12例，年齡25～78歲，平均（51.4±11.3）歲；對照組男20例，女10例，年齡22～80歲，平均（52.1±13.5）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)前均簽署知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會同意。

1.2方法

完善檢查前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。患者入室，開放外周靜脈，連續(xù)檢測血壓、平均動脈壓、心率、血氧飽和度。研究組在纖維支氣管鏡插管前15 min，靜脈泵入右美托咪定負(fù)荷劑量1 μg/kg，15 min內(nèi)輸注完畢，然后以0.5 μg/（kg·h）勻速泵入。負(fù)荷藥物后，進(jìn)行口腔或者鼻腔表面麻醉，同時用高頻呼吸器行咽喉腔麻醉，行環(huán)甲膜穿刺，噴入2%利多卡因2 mL行表面麻醉氣管黏膜。麻醉起效后插入喉罩，觀察呼吸末CO2，聽診確定喉罩位置，然后固定，連接Y型雙腔支氣管通氣接頭，側(cè)通氣管連接麻醉劑進(jìn)行機(jī)械通氣。纖支鏡自Y型接頭吸痰孔內(nèi)插入。術(shù)后患者清醒，自主呼吸良好后，拔出喉罩。對照組僅予表面麻醉，麻醉成功后行纖維支氣管鏡檢查。

1.3評價方法

觀察兩組在檢查前、檢查中及檢查后收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度水平。比較兩組不良反應(yīng)情況，包括嗆咳、躁動、屏氣、檢查中斷。觀察患者對插管的耐受情況［3］：Ⅰ級：不能耐受插管；Ⅱ級：明顯不適，勉強(qiáng)可耐受；Ⅲ級：輕微不適，可以耐受；Ⅳ級：無不適，患者完全耐受。Ⅰ級及Ⅱ級為耐受差，Ⅲ級及Ⅳ級為耐受良好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者不同時間點(diǎn)收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度水平比較

檢查前兩組收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。檢查中研究組患者收縮壓、舒張壓、心率顯著低于對照組，血氧飽和度顯著高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；檢查后研究組收縮壓、舒張壓顯著低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而心率與血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者不同時間點(diǎn)收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度水平比較（±s）

表1　兩組患者不同時間點(diǎn)收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度水平比較（±s）

n 收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率（次/min）血氧飽和度（%）組別時間研究組檢查前檢查中檢查后30 30 30 F值P對照組檢查前檢查中檢查后30 30 30 F值P t檢查前P t檢查中P t檢查后P 131.0±11.3 114.9±10.2 119.2±10.5 19.970＜0.01 128.8±8.3 138.1±6.2 133.3±7.0 12.453＜0.01 0.859＞0.05 11.059＜0.01 6.120＜0.01 84.2±9.7 75.8±6.9 78.1±8.8 7.739＜0.01 85.2±8.1 90.1±4.5 92.0±7.7 7.633＜0.01 0.433＞0.05 9.508＜0.01 6.511＜0.01 85.2±8.0 75.7±6.3 87.1±8.0 20.021＜0.01 84.9±7.8 99.1±4.2 90.9±8.9 29.001＜0.01 0.147＞0.05 16.927＜0.01 1.739＞0.05 96.1±3.3 99.3±1.2 97.9±2.4 12.803＜0.01 96.3±3.1 86.8±3.2 96.1±1.4 121.580＜0.01 0.242＞0.05 20.033＜0.01 1.548＞0.05

2.2兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組無嗆咳、屏氣、檢查中斷患者，1例發(fā)生躁動。研究組嗆咳、屏氣、躁動發(fā)生率顯著低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2　兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］

2.3兩組插管耐受情況比較

研究組耐受良好率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.438，P＜0.05）。見表3。

表3　兩組插管耐受情況比較［n（%）］

3　討論

支氣管鏡檢查是將細(xì)長的支氣管鏡經(jīng)口或鼻置入患者的下呼吸道，即經(jīng)過聲門進(jìn)入氣管和支氣管以及更遠(yuǎn)端，直接觀察氣管和支氣管的病變，并根據(jù)病變進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。廣義上包括經(jīng)支氣管鏡病灶活檢、支氣管黏膜活檢、經(jīng)支氣管鏡透壁肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB）及經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（transbronchial needle aspiration，TBNA）。支氣管鏡檢查常見并發(fā)癥包括麻醉藥過敏、鼻出血、咯血、發(fā)熱、感染等；喉頭水腫：強(qiáng)行插入可能引起喉頭水腫，重者出現(xiàn)呼吸困難，必要時需即行氣管切開急救；低氧血癥：動脈血氧分壓下降10～20 mmHg，對靜息動脈血氧分壓等于或小于60～70 mmHg的患者，在行氣管鏡檢查前，應(yīng)予吸氧并持續(xù)到檢查結(jié)束；喘息及氣道痙攣：支氣管鏡的刺激可能發(fā)生廣泛的支氣管痙攣，故對有支氣管哮喘者，無論有無癥狀，均予氨茶堿預(yù)防治療；窒息：肺功能不全的患者可能在活檢后發(fā)生少量出血或繼發(fā)性支氣管痙攣，在檢查后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生窒息；心跳驟停：強(qiáng)烈的刺激可能引起反射性心跳驟停；腫瘤氣管、支氣管內(nèi)種植轉(zhuǎn)移；自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫；食管-氣管瘺、氣管穿孔、氣道梗阻窒息等，上述并發(fā)癥多與治療性支氣管鏡操作有關(guān)，如激光治療、APC消融治療等。

鹽酸右美托咪定注射液用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時的鎮(zhèn)靜［4-6］。右美托咪定是一種相對選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜作用［7］。動物緩慢靜脈輸注右美托咪定10～300 μg/kg時可見對α2-腎上腺素受體的選擇性作用，但在較高劑量下緩慢靜脈輸注或快速靜脈注射給藥時對α1和α2-受體均有作用［8］。鹽酸右美托咪定可產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)定和覺醒作用，對重癥患者的生理及心理方面的需求有獨(dú)特的協(xié)同作用，可明顯減少誘導(dǎo)麻醉所需的麻醉劑用量；術(shù)前給予本品可減少術(shù)前和術(shù)后的阿片或非阿片類止痛劑的用量，這一特性對于麻醉和重癥監(jiān)護(hù)有重要的意義；還可以促進(jìn)兒茶酚胺血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，有效減輕氣管插管、手術(shù)應(yīng)激和麻醉及恢復(fù)早期血流動力學(xué)應(yīng)答［9］。

喉罩80年代中期研制成功并用于臨床，國內(nèi)90年代引入。目前對喉罩的使用已取得了很大的進(jìn)展，應(yīng)用范圍越來越廣。臨床研究表明，臨床手術(shù)中使用第三代喉罩具有操作簡單、置管成功率高、血流動力學(xué)穩(wěn)定、誘導(dǎo)期用藥少和發(fā)生并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，有效性和安全性大大提高，易于在臨床麻醉中推廣應(yīng)用［10-13］。新型喉罩是指有別于傳統(tǒng)氣囊喉罩，采用不充氣即可達(dá)到氣道密封的新技術(shù)喉罩。

由于傳統(tǒng)表面麻醉的不完善，國內(nèi)諸多大醫(yī)院均采用丙泊酚全身麻醉下完成無痛纖支鏡檢查，此麻醉方式操作復(fù)雜，對循環(huán)呼吸影響較大，有一定的風(fēng)險。隨著國家加大對縣級醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)的投入，纖支鏡的檢查與治療項(xiàng)目也逐步興起，如何讓患者在一種既舒適又安全的麻醉下完成檢查成為我們基層麻醉醫(yī)生的責(zé)任。本文結(jié)合右美托咪定獨(dú)特的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛特點(diǎn)和喉罩的呼吸道管理優(yōu)勢，創(chuàng)造性地在臨床上研究該方法的可行性。

本文研究組患者在常規(guī)表面麻醉的基礎(chǔ)上使用右美托咪定鎮(zhèn)靜，并給予喉罩吸氧，結(jié)果顯示研究組患者在檢查中血壓、心率均低于對照組，而血氧飽和度顯著高于對照組，患者無嗆咳、屏氣、檢查中斷等情況發(fā)生，僅有1例發(fā)生躁動，且患者無不耐受者，整體對插管的耐受率顯著高于對照組。喉罩能夠維持呼吸通暢，保障有效通氣對循環(huán)、呼吸影響小，避免插管過程中的相關(guān)并發(fā)癥。而右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，有效減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，同時其并無呼吸抑制的作用［14］。患者在檢查中血壓、心率下降，與右美托咪定激活延髓α2受體興奮迷走神經(jīng)有關(guān)［15，16］。

綜上所述，無痛纖維支氣管鏡檢查過程中，使用右美托咪定聯(lián)合喉罩能夠提高患者的插管耐受，減少不良反應(yīng)，保障了患者的安全。

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Application of conscious sedation of dexmedetomidine combined with laryngeal mask in painless fiberoptic bronchoscopy

XIE Airong1XIA Lianxiang2DENG Niangen3
1.Department of Anesthesiology，Ji'an First People's Hospital in Jiangxi Province，Ji'an343000，China；2.Hospital's Office，Ji'an First People's Hospital in Jiangxi Province，Ji'an343000，China；3.Respiratory Medicine Department，Ji'an First People's Hospital in Jiangxi Province，Ji'an343000，China

R614

B

1673-9701（2016）22-0115-04

2016-06-19）