重度卵巢型內異癥腹腔鏡術后輔助GnRH-a治療的臨床效果

黃潤強　楊　帆　方彩云　熊平安　張春蓮

1.湖北省十堰市太和醫院（湖北醫藥學院附屬醫院）婦科2病區，湖北十堰442000；2.湖北省十堰市太和醫院（湖北醫藥學院附屬醫院）中心手術室婦泌組，湖北十堰442000

重度卵巢型內異癥腹腔鏡術后輔助GnRH-a治療的臨床效果

黃潤強1楊帆2方彩云1熊平安1張春蓮1

1.湖北省十堰市太和醫院（湖北醫藥學院附屬醫院）婦科2病區，湖北十堰442000；2.湖北省十堰市太和醫院（湖北醫藥學院附屬醫院）中心手術室婦泌組，湖北十堰442000

目的探討重度卵巢型子宮內膜異位癥（OEM）腹腔鏡保守性手術術后輔助促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療的臨床效果。方法回顧性分析2008年1月～2012年1月在湖北省十堰市太和醫院行腹腔鏡保守性手術的298例重度OEM患者的臨床資料。按照術后是否輔助藥物治療分為三組，GnRH-a組110例，孕三烯酮組84例，未用藥組104例。所有患者均隨訪2年，觀察術后緩解情況、復發率、有生育要求患者的妊娠情況以及用藥不良反應。結果GnRH-a組、孕三烯酮組及未用藥組的緩解率分別為94.5%、91.7%、74.0%，GnRH-a組及孕三烯酮組緩解率明顯高于未用藥組，差異均有統計學意義（χ2=4.723、4.182，均P<0.05）；GnRH-a組與孕三烯酮組比較差異無統計學意義（χ2=2.012，P>0.05）；隨訪2年，GnRH-a組、孕三烯酮組及未用藥組術后復發率分別為6.4%、14.3%、29.8%，GnRH-a組明顯低于孕三烯酮組和未用藥組，差異有統計學意義（χ2=4.982、20.119，均P<0.05）；孕三烯酮組明顯低于未用藥組，差異有統計學意義（χ2=4.667，P<0.05）；GnRH-a組、孕三烯酮組及未用藥組的自然妊娠率分別為40.0%，33.3%，25.0%；三組比較差異無統計學意義（P>0.05）。GnRH-a組潮熱盜汗發生率明顯高于孕三烯酮組，而陰道流血、痤瘡和轉氨酶升高發生明顯低于孕三烯酮組，差異均有統計學意義（χ2=5.028、4.876、4.394、4.085，均P<0.05）。結論重度OEM腹腔鏡保守性手術術后輔助GnRH-a治療可提高治療效果，降低術后復發率，且不良反應少，但不能提高自然妊娠率。

卵巢型內異癥；腹腔鏡；GnRH-a；療效

［Abstract］Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic surgery assisted gonadotropin-releasing hormone agonist（GnRH-a）in the treatment of the severe ovarian endometriosis（OEM）.Methods Clinical data of 298 patients with severe OEM received the laparoscopic conservative surgery from January 2008 to January 2012 in Taihe Hospital of Shiyan City were retrospectively analyzed.They were divided into three groups according to whether assisted the postoperative drug treatment：GnRH-a group（110 cases），gestrinone group（84 cases），and no-drug group（104 cases）. After followed-up for 2 years，the relief situation of pelvic pain，recurrence rate，pregnancies situation of the patients had fertility requirements and drug adverse reaction were observed and compared.Results The pelvic pain remission rate of the GnRH-a group，gestrinone group and no-drug group was 94.5%，91.7%，and 74.0%，respectively；the remission rate of the GnRH-a group and gestrinone group was obviously higher than that of no-drug group，the differences were statistically significant（χ2=4.723，4.182；all P< 0.05），while the GnRH-a group and gestrinone group had no statistically significant difference（χ2=2.012；P>2.012）；followed-up for 2 years，the recurrence rate of the GnRH-a group，gestrinone group and no-drug group was 6.4%，14.3%and 29.8%，respectively，the GnRH-a group was significantly lower than the gestrinone group and the no-drug group，the gestrinone groupwas lower than that of no-drug group，the differences were statistically significant（χ2=4.982，20.119，4.667；all P< 0.05）.The natural pregnancy rate of the GnRH-a group，gestrinone group and no-drug group was 40.0%，33.3%and 25.0%respectively；there was no statistically significant difference within the three groups（P>0.05）.The incidence of the tidal fever and night sweating of the GnRH-a group was higher than the gestrinone group，the incidence of the vaginal bleeding，acne and elevated aminotransferase was lower than those in the gestrinone group，the differences were statistically significant（χ2=5.028，4.876，4.394，4.085；all P<0.05）.Conclusion The laparoscopic conservative surgery assisted GnRH-a in the treatment of the severe OEM can improve the treatment effect，reduce the postoperative recurrence rate，and has less adverse reaction，but cannot increase natural pregnancy rate.

［Key words］Ovarian endometriosis；Laparoscope；GnRH-a；Curative effect

子宮內膜異位癥（Endometriosis，EMs）簡稱“內異癥”，是育齡期女性常見病，卵巢型內異癥（Ovarian endometriosis，OEM）是EMs的主要類型［1］。隨著微創技術的改進，腹腔鏡手術目前已作為治療OEM的首選方法，不過該方法術后復發率高，有報道指出OEM腹腔鏡術后3年內的復發率可以高達35%～50%［2］。有學者建議，OEM腹腔鏡術后輔助用藥可以減少術后復發［3］。本研究對接受腹腔鏡保守性手術，術后采用不同方式輔助治療的重度OEM患者的治療結果進行回顧性分析，探討術后輔助GnRH-a治療的臨床效果，希望能為重度OEM患者腹腔鏡術后藥物輔助治療提供一定參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2008年1月～2012年1月在湖北省十堰市太和醫院行腹腔鏡保守性手術的重度OEM患者的臨床資料。納入標準：①均經病理明確診斷為OEM；②內異癥分期（r-AFS）均為Ⅲ～Ⅳ期；③術后隨訪時間超過2年；④病歷資料及隨訪資料完整。排除標準：合并其他能夠引起盆腔疼痛及不孕的婦科疾病。最終入組298例患者，根據術后輔助藥物不同將其分為三組，GnRH-a組110例，孕三烯酮組84例，未用藥組104例。其中GnRH-a組110例：年齡22～44歲，平均（27.6±11.3）歲；分期：Ⅲ期64例，Ⅳ期46例；有生育要求44例，無生育要求66例；臨床表現：不孕44例，盆腔包塊84例，痛經或盆腔疼痛77例，合并子宮腺肌病15例；有流產史者36例。孕三烯酮組84例：年齡21～45歲，平均（28.9±11.4）歲；分期：Ⅲ期52例，Ⅳ期32例；有生育要求30例，無生育要求54例；臨床表現：不孕28例，盆腔包塊63例，痛經或盆腔疼痛65例，合并子宮腺肌病10例；有流產史者22例。未用藥組104例：年齡20～45歲，平均（28.4±11.7）歲；分期：Ⅲ期50例，Ⅳ期54例；有生育要求40例，無生育要求64例；臨床表現：不孕34例，痛經或盆腔疼痛75例，盆腔包塊69例，合并子宮腺肌病13例；有流產史者24例。三組患者年齡、分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1術后輔助用藥所有患者在全身麻醉后在腹腔鏡下行卵巢內異癥囊腫剔除術，術中根據r-AFS分期標準對患者進行評分；不孕且有生育要求的患者同時行宮腔鏡檢查及輸卵管通液術治療。GnRH-a組患者于術后月經第1天接受醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（通用名：諾雷德，英國阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20100126）皮下注射治療，3.6 mg/次，1次/28 d；孕三烯酮組自月經復潮后第1天開始口服孕三烯酮（秦皇島紫竹藥業有限公司；規格：2.5 mg/粒，生產批號：20150315），2.5 mg/次，1次/2周，兩藥均連續口服3～6個月。

1.2.2術后隨訪術后隨訪2年，GnRH-a組和孕三烯酮組治療期間每月進行1次復查，停藥后每3個月進行1次復查，觀察患者術后盆腔疼痛等臨床表現緩解率、OEM的復發率、自然妊娠率及用藥期間的不良反應。

1.3療效判定標準

①完全緩解：原有的疼痛癥狀消失，腹部B超檢查結果顯示原有包塊消失，卵巢恢復正常；②緩解：原有的疼痛癥狀有一定程度減輕；③無緩解：指原有疼痛癥狀較術前無明顯改變；④復發：原有的疼痛癥狀消失后再次出現和/或腹部B超檢查發現卵巢再次出現包塊。緩解率=（完全緩解+緩解）例數/總例數×100%。

1.4統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1三組患者術后療效比較

GnRH-a組、孕三烯酮組緩解率明顯高于未用藥組，差異均有統計學意義（χ2=4.723、4.182，均P< 0.05）；GnRH-a組與孕三烯酮組比較差異無統計學意義（χ2=2.012，P>0.05）。見表1。

表1　三組術后療效比較［n（%）］

2.2三組患者術后自然妊娠率比較

隨訪2年，GnRH-a組、孕三烯酮組及未用藥組術后復發率分別為6.4%、14.3%、29.8%，GnRH-a組明顯低于孕三烯酮組和未用藥組，差異有統計學意義（χ2=4.982，20.119，均P<0.05）；孕三烯酮組明顯低于未用藥組，差異有統計學意義（χ2=4.667，P<0.05）。

術前有生育意愿患者共114例，術后行輔助生殖技術者GnRH-a組44例中19例；孕三烯酮組30例中15例，未用藥組40例中18例，除外此44例患者，余70例患者計入自然妊娠率，GnRH-a組、孕三烯酮組及未用藥組的自然妊娠率分別為40.0%（10/25），33.3%（5/15），25.0%（5/20）；三組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.3三組患者用藥不良反應情況

GnRH-a組潮熱盜汗發生率明顯高于孕三烯酮組，而陰道流血、痤瘡和轉氨酶升高發生率明顯低于孕三烯酮組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表2。

表2　兩組不良反應發生率比較

3　討論

OEM主要表現為盆腔疼痛及不孕，對患者的身體及心理帶來很大困擾［4］。相較傳統手術，腹腔鏡保守手術治療，能夠在較小創傷下，有效實現去除卵巢內異癥囊腫病灶，而且對患者生育能力有所改善，因此被廣泛應用于EMs的治療［5-6］。國外學者研究證實，腹腔鏡手術治療能夠明顯改善輕中度EMs不孕患者的生育能力［7］。國內學者［8］研究表明，直徑超過3 cm的OEM患者采用腹腔鏡手術治療，不僅可以減輕炎癥危險還可以改善卵巢功能。

不過對于重度EMs患者，腹腔鏡手術術后復發率較高，一方面因為重度EMs患者盆腔粘連較為嚴重，病灶粘連緊密，而腹腔鏡手術無法徹底清除病灶，而殘留的微小病灶則是潛在復發灶［9］。另一方面，腹腔鏡術后卵巢激素對異位內膜殘存細胞進行反復刺激，導致深處微小病灶出現增殖復發［10］。調查顯示，重度EMs患者腹腔鏡術后2年的復發率為20%～40%［11］。本研究術后未用藥組患者的術后復發率為29.8%，與以往的報道基本一致。

GnRH-a和孕三烯酮是常用的EMs患者腹腔鏡手術治療后輔助藥物。GnRH-a是一種可以激發垂體功能，促進卵泡刺激素（FSH）及黃體生成素（LH）釋放的十肽類藥物，長期使用可導致垂體GnRH受體耗盡，FSH、LH及雌激素水平降低，引起暫時性閉經［12-13］。對于EMs患者，一些殘存的微小內膜異位病灶在缺乏雌激素的支持后，無法增殖，逐漸萎縮，從而阻止了復發［14］。文獻顯示［15］，接受腹腔鏡保守性手術的OEM患者，術后使用GnRH-a輔助治療6個月，2年復發率僅為8.2%。國外學者［16］也證實，重度OEM患者腹腔鏡保守手術后使用GnRH-a治療6個月可以顯著降低復發率。孕三烯酮是去甲睪酮甾體類藥物，有抗孕激素和雌激素的作用，可升高人體內游離睪酮的水平，抑制卵巢功能，降低雌激素水平，并與血液中的雄激素結合蛋白融合，同時作用于子宮內膜組織及子宮內膜受體，從而使異位內膜病灶萎縮［17］。Chen等［18］報道，EMs患者術后輔助孕三烯酮治療6個月可提高盆腔疼痛緩解率，降低復發率。張慶霞等［19］報道，重度EMs術后輔助孕三烯酮治療并不能提高妊娠率。本研究對重度OEM患者術后輔助GnRH-a、孕三烯酮3～6個月與未用藥的患者的盆腔疼痛緩解率、術后2年復發率及自然妊娠率進行比較，結果顯示未用藥組的緩解率明顯低于術后輔助GnRH-a組和孕三烯酮組，而術后2年復發率則遠高于兩用藥組；不過在降低復發率方面GnRH-a組優于孕三烯酮組；而兩用藥組術后2年自然妊娠率與未用藥組的差異無統計學意義。研究證實［16］，腹腔鏡手術治療后1年是重度EMs患者自然妊娠的黃金時間。Yang等［20］報道重度OEM患者術后輔助GnRH-a治療并不能提高自然妊娠率，因此對于年齡較大并且在短期內有生育要求的重度OEM患者，應該在術后1年內積極指導受孕，縮短自然受孕時間。另外，本研究發現GnRH-a在術后不良反應發生率方面要優于孕三烯酮，其用藥安全性較好。GnRH-a用藥期間出現的潮熱盜汗及情緒改變等絕經期癥狀副作用，可以通過反加療法克制，且不會影響治療效果。

綜上所述，重度OEM患者腹腔鏡保守性手術后輔助GnRH-a治療可以提高臨床療效，減少術后復發，但無法改善術后自然妊娠率。

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Clinical effect of laparoscopic surgery assisted GnRH-a in the treatment of the severe ovarian endometriosis

HUANG Runqiang1YANG Fan2FANG Caiyun1XIONG Ping′an1ZHANG Chunlian1
1.Ward Two of Department of Gynaecology，Taihe Hospital of Shiyan City（Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine），Hubei Province，Shiyan442000，China；2.Gynecology and Urology Group of Center Operating Room，Taihe Hospital of Shiyan City（Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine），Hubei Province，Shiyan442000，China

R711.71

A

1674-4721（2016）09（c）-0123-04

2016-04-21本文編輯：任念）

湖北省十堰市科學技術研究與開發項目（ZD2013003）。

黃潤強（1980.12-），男，副主任醫師；研究方向：子宮內膜異位癥、婦科腫瘤、婦科腔鏡微創治療技術。

張春蓮（1965.8-），女，主任醫師，教授，湖北省十堰市太和醫院婦產科副主任、婦科2病區主任；研究方向：婦科腫瘤以及婦科腔鏡、盆底治療技術。