損傷控制性理論在腹部外傷中的應用

彭麗俠

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損傷控制性理論在腹部外傷中的應用

彭麗俠

目的：探討損傷控制性理論對腹部外傷患者救治成功率及預后的影響。方法：選取2013年5月～2015年5月本院收治的84例腹部外傷患者為研究對象，并隨機等分為觀察組和對照組，對照組實施常規性急救護理；觀察組在對照組基礎上應用損傷控制性理論實施護理。對比兩組患者救治效果及預后情況。結果：觀察組救治成功率高于對照組(P<0.05)，并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。觀察組干預后序貫器官衰竭估計評分、急性生理學與慢性健康狀況評分、創傷嚴重度評分低于對照組(均P<0.05)。觀察組患者術后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、腸道蠕動恢復時間、術后進食時間、排便時間及平均住院時間均短于對照組(P<0.05)。結論：損傷控制性理論能有效促進腹部外傷患者術后胃腸功能恢復，降低患者并發癥，促進患者預后。

損傷控制理論；腹部外傷；救治成功率；預后doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.013

嚴重腹部外傷患者由于存在全身多臟器功能損傷，患者病情進展快，并發癥發生率高，預后效果差，死亡率高，因此積極提高嚴重腹部外傷患者診治水平對提高患者救治成功率，促進患者預后具有積極的意義[1-2]。研究表明[3]，在創傷后早期有效控制各種原發性創傷、維持機體內環境穩定性，將有利于患者安全平穩地度過創傷急性反應期，提高患者救治成功率。損傷控制外科急救技術在嚴重創傷性救治中對降低患者并發癥，提高患者救治成功率具有重要的作用[4]。本研究將探討損傷控制性理論對腹部外傷患者救治成功率及預后的影響，旨在為外科創傷性治療患者臨床護理提供指導，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年5月～2015年5月選取本院收治的84例腹部外傷患者為研究對象，納入標準：(1)年齡18～75歲。(2)入院時均經CT或MRI等檢查確診為嚴重性腹部外傷。(3)創傷嚴重度評分(ISS)>16分。(4)均簽署知情同意書。排除標準：肝腎功能不全、送院途中死亡、合并多器官功能衰竭、合并多發性腫瘤患者。將患者隨機等分為觀察組和對照組，對照組中男24例，女18例；年齡18～74歲，平均(48.90±3.21)歲；損傷類型：閉合性損傷22例，高空處墜落傷12例，擠壓傷4例，開放性損傷4例。觀察組中男22例，女20例；年齡18～78歲，平均(49.21±3.81)歲；損傷類型：閉合性損傷20例，高空處墜落傷14例，擠壓傷5例，開放性損傷3例。兩組患者性別、年齡、損傷部位等方面比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組采用?？凭戎文Ｊ綄颊邔嵤┚戎?，當急診室接到求救電話趕赴現場后，立刻為患者進行抗休克、呼吸支持等治療，為患者建立靜脈通道，對受傷部位進行包扎后立即將患者送至醫院救治，送院途中給予患者心電監護?；颊咚驮汉蟾鶕∏樾休o助檢查，綜合性評估患者病情后轉至相關科室進行會診，確診后轉至相關專科，并由?？漆t師對患者進行后期治療，對于符合手術指征者由專科醫師對其實施手術，手術結束后回到病房進一步監護。

觀察組在對照組基礎上應用損傷控制性理論實施護理，具體措施如下：(1)建立良好的靜脈通路。選擇遠離受傷部位進行靜脈穿刺，對于腹部受傷患者應選擇上肢靜脈或頭部靜脈穿刺，一條用于備用藥物，一條用于快速補液。在靜脈穿刺困難時，應果斷對患者行中心靜脈穿刺置管，并在周圍靜脈、頸內、鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管。(2)監測生命體征。監測患者生命體征，建立有創動脈監測，連續觀察血壓變化，密切監測患者中心靜脈壓、尿量、血氣情況。嚴格記錄體液輸入、排出量，并及時采用堿性藥物糾正患者酸中毒，采用智能化輸液系統控制輸注速度。對于存在活動性出血風險的患者采用限制性液體復蘇法改善患者組織氧供。(3)保持呼吸道通暢。護士將患者頭部偏向一側，及時清除鼻腔內、口腔內的血液、嘔吐物及痰液，并給予患者足夠氧供，以提高患者機體組織血氧水平，同時給予患者氣管插管或氣管切開并輔以呼吸機輔助治療。對于出現呼吸、心跳驟停的患者則給予人工呼吸或胸外心臟按壓。(4)復溫。由于受損機體產熱功能下降，患者開腹后熱量大量散失，如果術中忽視了患者升溫則容易導致患者體溫偏低而引起各種并發癥。因此患者入手術室后應將室內溫度調整至30 ℃以上，迅速脫去患者濕的衣物，并采用干毛巾為患者擦干身體。(5)維護患者凝血功能。患者入室后應為其建立穩定的病理生理內環境，并為患者輸注濃縮紅細胞、血小板及新鮮冷凍血漿10 U以上，確保血小板>100×109/L。護士應積極主動向醫師了解手術情況及引流管放置情況，移動或翻身時，應妥善固定引流管，避免打折、扭曲、滑脫及受壓，確保引流袋位置低于腹腔水平，防止引流液倒流。認真觀察引流液顏色、性質及量的變化，如果引流液顏色加深，引流量增大則提示患者可能出現活動性出血，應立刻通知醫師。(6)監測腹部內壓。記錄患者腹圍情況，如腹圍每天增加2 cm則應立刻提醒醫師；密切監測頻率、形態、血氧飽和度情況，觀察患者減張縫合線是否出現脫落，是否出現膿液，如果發生感染則及時更換敷料。(7)營養支持及護理。密切監測患者血脂、血糖、血胺、電解質情況，防止患者代謝紊亂。當患者胃腸功能逐漸恢復，出現腸鳴音、腸道蠕動時，可給予腸內營養，同時根據患者腸道耐受性及病情，選擇合適的營養制劑。

1.3觀察指標記錄兩組患者救治成功率、并發癥發生率及肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、腸道蠕動恢復時間、術后進食時間、排便時間及平均住院時間，以及序貫器官衰竭估計(SOFA)評分、急性生理學與慢性健康狀況評分(APACHE II)評分、ISS評分。APACHE由急性生理學評分(APS)、年齡評分及慢性健康狀況評分(CPS)3部分組成[5],APS每項分值仍為0～4分,總分值0～60分，年齡分值0～6分，CPS 2～5分。APACHE的總分值為0～71分，分值越高患者死亡風險越大。SOFA評分[6]總分為0～48分，分值越大患者生命體征越差，器官衰竭越嚴重。ISS評分[7]為0～75分，輕傷：ISS≤16分；重傷：ISS>16分；嚴重傷：ISS>25分。

2　結　果

2.1兩組患者救治成功及并發癥發生情況比較(表1)

表1　兩組患者救治成功及并發癥發生情況比較　例(%)

2.2兩組患者治療前后SOFA，APACHE II，ISS評分比較(表2)

表2　兩組患者治療前后SOFA，APACHE II，ISS評分比較(分，

注:兩組患者治療前后SOFA、APACHE II、ISS評分比較，組間、不同時間點，組間與不同時間點交互作用均有統計學意義，P<0.05

2.3兩組患者術后胃腸功能恢復情況對比(表3)

表3　兩組患者術后胃腸功能恢復情況對比

注：1)為t值，2)為u值

3　討　論

嚴重腹部外傷多見于意外事件，是由兩個或以上部位出現嚴重損傷，而其中任何損傷均可危及患者生命安全。研究表明[8-9]，傷后1 h為患者救治“黃金時間”，若把握這段時間對患者實施有效的救治對改善患者病情，降低患者病死率具有積極的意義。損傷控制性理論是一種復雜外科問題應急分期手術理念，其目的在于避免酸性中毒、體溫過低、凝血機制障礙相互促進而引起的機體不可逆性損害[10]。損傷控制理論將初期手術看作是復蘇過程中的1個部分而非1個終結，同時認為創傷后的預后是由患者機體功能決定的[11]。對嚴重創傷性患者圍手術期間應用損傷控制理論實施干預將有助于降低患者術后并發癥，改善患者預后。

本研究對腹部外傷患者圍手術期間應用損傷控制性理論實施干預，結果顯示,觀察組救治成功率高于對照組(P<0.05)，并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，且觀察組治療后SOFA評分、APACHE II評分、ISS評分明顯低于對照組，從而表明損傷控制性理論將有助于提高腹部外傷患者救治成功率，改善患者預后。分析其可能原因：(1)低溫、酸性中毒、凝血功能障礙是引起多器官功能衰竭的主要誘因，而控制損傷性理論主張對危急重癥患者實施初期簡化手術、重癥監護室復蘇治療及再手術確定重建及修復，這種治療方案打破了對嚴重創傷患者實施復雜性手術而導致的惡性循環，從而有助于改善治療結局[12]。(2)傳統治療方式對嚴重外傷治療的原則是先救命再治療外傷，而損傷控制性理論是先行液體復蘇及控制出血，并在院前急救時對傷口部位進行結扎、加壓包扎及填塞紗布，以減少外出血，并建立靜脈通道液體復蘇，從而改善患者預后。觀察組患者術后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、腸道蠕動恢復時間、術后進食時間、排便時間及平均住院時間均短于對照組(P<0.05)，這提示損傷控制性理論能有效改善腹部外傷患者胃腸功能。相關研究指出[13]，當機體損傷時，機體免疫系統將被激活，并大量產生炎癥因子，導致組織器官損傷，而外科手術作為創傷性治療會促使炎癥因子進一步生成，進而影響胃腸功能，而損傷控制理念能最大限度維持機體內環境穩定，減少組織損傷，因此有利于患者預后。

綜上所述，損傷控制性理論能有效促進腹部外傷患者術后胃腸功能恢復，降低患者并發癥，促進患者預后。

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(本文編輯陳景景)

237005六安市安徽省六安市第二人民醫院手術室

彭麗俠:女，本科，護師

※外科護理

2015-09-03)