PDCA循環管理在預防在院患者跌倒/墜床中的應用

趙　燕

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·護理管理·

PDCA循環管理在預防在院患者跌倒/墜床中的應用

趙燕

目的：探討PDCA循環管理在預防在院患者跌倒/墜床中的應用效果。方法：運用PDCA程序找出在院患者跌倒/墜床常見原因并針對性的制定出相應的防范措施，我院以2014年一、二季度發生了患者跌倒/墜床事件的科室作為實施主體，從各個科室的實際情況出發查找原因，并制定出針對性的整改措施。由護理部牽頭，包括婦科、內分泌科、功能科、后勤管理科等5個部門運用PDCA程序從不同角度、各個方面進行分析，查找原因并實施整改措施。結果：實施PDCA管理后我院在院患者跌倒/墜床發生率低于PDCA管理前(P<0.05)。結論：運用PDCA循環管理可有效降低在院患者跌倒/墜床發生率，提高護理質量。

PDCA循環管理；跌倒/墜床；預防doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.037

跌倒/墜床是突發的、不是由人為意識控制的體位變化[1-2]。跌倒/墜床是醫院患者中比較常見的安全隱患之一。有研究顯示，隨著年齡的增長跌倒概率也隨之遞增[3]。患者在醫院期間跌倒/墜床問題，不僅影響患者的身心健康，增加了經濟負擔，而且不利于維持和諧的醫患關系，甚至引起醫療糾紛[4-5]。因此，對在院患者跌倒/墜床采取積極有效的防范措施有非常重要的意義。PDCA循環管理由計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)、處理(action)4個階段組成，是由美國著名質量管理專家戴明提出的，對于一次循環沒有解決的問題，進入下一個PDCA循環進行整改[6-8]。現已廣泛應用于臨床，成為臨床醫療、護理質量管理比較常用的管理方法之一[9]。為提升我院的醫療護理質量，根據2011版《三級綜合醫院評審細則》的要求，2014年1月成立院醫療護理質量管理小組，嚴格遵循PDCA循環管理的原則并有計劃地組織實施。跌倒/墜床問題不僅是某一個部門的問題，很多時候需要各部門協同解決。為有效減少在院患者跌倒/墜床事件的發生率，我院應用PDCA循環模式綜合各科室的情況針對性的采取改進措施，加強對在院患者的安全護理，效果顯著，現將方法報道如下。

1　臨床資料

以2014年1月～2014年9月來我院就診的所有患者作為研究觀察對象，收集患者的臨床資料。依據PDCA循環程序一個季度完成一個循環，下個季度將是新一輪PDCA循環的開始。參與此項研究的各個部門分別從自身出發，從各個環節綜合分析可能導致患者跌倒/墜床危險因素，并積極采取改進措施加以防范。對跌倒/墜床的高危人群更是措施到位，宣教到位。我院質量管理小組對2014年1月～2014年6月兩個季度的跌倒/墜床不良事件的發生情況進行回顧性分析，據一季度和二季度跌倒/墜床發生情況，各相關部門對收集的患者資料進行整理，查找原因，制定整改措施并修訂了相關的制度及時組織學習，加強措施的落實及監督。

2　方　法

運用PDCA循環進行質量的持續改進。PDCA循環理論的具體實施內容包括計劃、實施、檢查、處理4個階段，我院經多部門協作將PDCA循環質量管理系統應用于防范跌倒/墜床發生的質量持續改進過程中。

2.1計劃階段

2.1.1分析原因

2.1.1.1護理部及護理單元方面的原因分析(1)患者及家屬因素。①陪護人員照護能力不足。②患者及家屬缺乏安全意識。③患者身體虛弱。④患者年齡較大。⑤患者依從性差。其中1例患者是因家屬私自放下床護欄后未將床護欄及時拉起，致患者墜床發生。此患者年齡較大缺乏安全意識。隨著年齡的增長，肌肉萎縮肢體力量下降也是造成患者跌倒發生的重要原因之一[10]。老年患者大多缺乏自我防范意識。尤其是一些身體比較虛弱，但自我感覺良好的患者，他們會自認為生活中的事情仍在其能力范圍內，一些個人生活上的小事總喜歡不計后果的去嘗試[11]。而對于一些年輕患者，也會犯同樣的錯誤，有1例產婦是因剛生完孩子，身體較虛弱，回病房后不久便自行起床活動導致了墜床的發生。(2)護士因素。①安全教育意識不夠。②高危人群巡視密度不夠。③跌倒因素評估不足。④宣教欠缺。⑤護理措施落實不到位。1例產婦跌倒事件中，當班護士在患者回病房時給予了安全及健康宣教，在與下一班交接班后當班護士未再給予相關的安全及健康宣教。有1例慢性腎功能不全、肺癌晚期的患者，陪護椅靠床邊放開，影響了患者的活動。護士未能及時發現安全隱患，巡視不到位。(3)環境因素。①地面潮濕，無防滑標識。②坐凳、陪護床未及時歸位。③家屬與患者同睡一張床，活動受限。④防滑墊損壞未及時更換。⑤工人拖地時致患者鞋子移位。⑥夜間照明不足。(4)管理因素。①安全警示教育不足。②宣教資料不足。③彈性排班執行欠佳，致晚夜班護士人力不足。

2.1.1.2功能科方面的原因分析(1)患者及家屬行為因素。①患者自身活動能力差，無家屬及陪同人員。②患者和家屬對自身活動能力認知不足，缺乏安全意識。③患者檢查完畢起身過快發生體位性低血壓。(2)檢查者行為因素。①安全防范意識不足，思想上不夠重視。②對患者跌倒風險評估不足。③對跌倒應急能力不足。④高峰時間段，患者過多無瑕照顧，檢查前未提示患者上床不需脫鞋，檢查后未提示老年患者緩慢起身。(3)環境因素。①部分檢查要求暗視野。②診查室狹小。③地面瓷磚滑。(4)管理因素。①對醫務人員的安全警示教育不足。②過分強調一人一診室的管理制度，人性化體現不足。③缺乏風險防范宣教。④患者較多時，其他患者催促。

2.1.1.3后勤管理科方面的原因分析(1)方法因素。①保潔人員在打掃衛生的過程中隨意移動患者物品，造成行動不便的患者拿取物品的不便。②地面濕滑，甚至有積水，沒有及時處理。③照明亮度不足，維修不及時。④門診垂梯指示標識不明確。(2)人員因素。①患者對自身活動能力認知不足，缺乏安全意識。②陪護人員照護能力不足。③護理人員及導醫防范不足。(3)制度因素。①保安職責不夠細化，陪護椅的使用時限和門診防滑墊的使用時限執行不到位。②維修時限不明確，維修周期比較長。③保潔制度不完善，保潔方法不夠人性化。(4)環境因素。①病房空間狹小，陪護椅、凳子等容易堵塞安全通道。②地面光滑，易滑倒。③照明亮度不足，維修不及時。

2.1.2針對原因，制定相應計劃

2.1.2.1護理部及護理單元方面(1)召開護理質量與安全質控小組會議，進行討論分析，查找原因。(2)對科室護理人員進行安全警示教育和整改措施培訓，并在實際工作中落實。(3)護理部及時修訂相關制度，并組織學習、加強落實。(4)科室組織護士學習“住院患者跌倒/墜床風險評估表”“跌倒/墜床預防處理護理作業標準”及“活動作業標準”并加強落實。(5)護士加強對患者的巡視，有效落實安全措施。

2.1.2.2功能科方面(1)召開科室醫療質量與安全管理小組會議，整理功能科跌倒事件調查材料，分析總結事件原因，制定相應整改措施。(2)制定科室危重及自主活動能力差患者的規范化檢查流程。(3)與臨床相關科室召開質量持續改進協調會，從醫院層面解決對自主活動能力差的患者如何規范陪診及就診流程。(4)對全科醫務人員進行安全警示教育和整改措施培訓，運用PDCA循環進行質量的持續改進。

2.1.2.3后勤管理科方面(1)召開后勤管理委員會議，約談物業管理人員，查找原因，并落實責任制。(2)相應的修改維修保潔保安制度。(3)定期培訓維修保潔保安人員。(4)適當增加引導指示標識。

2.2實施階段

2.2.1護理部及護理單元(1)完善相關制度和督導機制。成立科室安全督導小組；明確各級各類人員職責；責任護士每天評估患者，并根據情況修正、增加、變更預防對策；高危患者進行安全提示及交班；充分履行告知義務，在判斷患者處于跌倒/墜床的高危狀態時應將患者情況及預防措施及時向家屬說明，并要求有家屬陪護；科室印發防跌倒/墜床健康宣教處方，對患者及家屬進行宣教。加強對患者及家屬的用藥指導。(2)組織人員培訓及考核。成立護士長-質控組長-責任護士三級質控網絡；召開護士會，教育全體護士增強責任心，自覺執行各項規章制度，按規范標準完成護理工作；進行安全意識教育，使每位護士樹立安全第一的觀念；加強業務培訓，要求護士了解患者的特點，跌倒/墜床的危險因素以及防范措施，掌握對患者實行健康教育的方法；落實崗位職責，責任到人，如發生患者墜床，應執行逐級報告制度和跌倒/墜床應急預案，將患者損害減至最低；營造安全的環境。適當照明、夜間打開地燈；床高度適宜、配有床護欄；高危標識醒目。(3)護士長做好彈性排班工作，保證護理人力分配合理，確保護理工作質量。據相關研究[12]顯示，住院患者跌倒/墜床發生的時間多集中在夜間及清晨。因此，加強夜班力量，并要求夜班護士在敏感時間段要加強巡視。對患者及家屬定期強化預防跌倒/墜床方面的健康教育。對特殊用藥的患者，及時告知患者及家屬注意防范，如利尿劑、鎮靜催眠劑、抗精神藥、降糖藥等[13]。(4)改善病室環境，消除安全隱患。適當安裝安全扶手，規范化管理陪護床，加強工人的培訓，保持地面清潔、干燥、暢通，做好防滑措施。

2.2.2功能科(1)召開科室醫療質量與安全管理小組會議，從以下3個因素制定整改措施：①針對患者方面的因素。對患者自主活動能力差或年長者，要求親屬及陪同人員全程陪檢。②針對檢查者方面的因素。患者自主活動能力差又沒有家屬及陪同人員的，檢查前由檢查醫師協助患者上檢查床；檢查床配踏腳墊，檢查醫師告知患者不需脫鞋檢查；檢查醫師對患者檢查完畢起身過快易發生體位性低血壓的要及時提醒；檢查后檢查醫師協助患者安全下床，并將其安全送出診室。③針對環境方面的因素。增加診室照明臺燈的亮度；相對增加診室空間；患者下床處局部使用防滑墊；診室門口放置候診椅，解決行動不便患者候診。(2)制定科室危重及自主活動能力差患者的規范化檢查流程圖；召開醫技與臨床科室質量持續改進協調會。(3)規范對自主活動能力差的患者預約檢查綠色通道流程。(4)對全科醫務人員進行安全警示教育和整改措施及流程培訓，對進修、實習人員進行崗前安全警示教育，并在實際工作中嚴格執行。

2.2.3后勤管理科(1)通過現場調查及收集資料，召開管理委員會會議，對跌倒/墜床事件進行分析，查找存在的問題，對存在的問題進行整改。(2)約談物業管理人員，要求對所有保安保潔人員進行培訓。(3)修改維修條款。要求維修人員按時進行巡視，并要求必須在接到報修通知后10 min內到達現場，更換設備必須在1 h內完成，規定時間內無法維修完的必須及時上報后勤管理科，由后勤管理科統一安排人員在24 h內維修。(4)修改保潔制度。要求保潔人員及時巡視所管區域，保證環境整潔，保證地面防滑措施有效落實到位；修改保安職責；有針對性的增加安全警示標識。(5)定期對相關人員進行相應制度的培訓并考核。

2.3檢查階段

2.3.1護理部及護理單元(1)護理部、護士長下病房，對于整改措施落實情況進行監督。檢查內容：護士的素質、責任心，對老年患者病情、用藥、防范措施的知曉率，巡視病房記錄情況，交接班制度，崗位責任制落實情況。(2)利用三級護理質控網絡進行有計劃、有組織的檢查工作。及時聽取護士長、護理人員意見，必要時對于評估表格、作業標準進行修訂。①責任護士全面負責實施患者跌倒/墜床的防范措施。②質控組長負責對護理過程出現新的護理問題不斷補充防范措施并進行指導。③護士長定時檢查防范措施的執行情況。每月進行匯總分析，并有針對性的組織學習相關的安全風險教育及防范措施。(3)鼓勵各護理單元積極上報護理不良事件。

2.3.2功能科(1)科主任及醫療質量與安全管理小組成員對于整改措施落實情況進行監督檢查；已整改到位：規范化檢查流程、環境及管理因素基本逐條整改落實到位。未整改到位：危重及自主活動能力差的住院患者，護工預約申請單上有的未注明；候診區清潔工有時因忙其他清潔區而忽略按時巡視；診室狹小無法改變。(2)聽取本科室醫師和分診護士、臨床醫師和護士對兩個規范化檢查流程的意見，認為該流程能具體指導工作。

2.3.3后勤管理科(1)后勤管理科科長帶領物業管理人員下現場，對于整改措施落實情況進行監督并督促落實。(2)聽取護理人員及導醫意見，對于相關制度進行了修訂，組織學習并監督執行。

2.4處理階段

2.4.1護理部及護理單元(1)標準化規范了“住院患者跌倒/墜床風險評估表”“跌倒/墜床預防處理護理作業標準”及“活動作業標準”，提高了護理人員風險評估能力，對護理工作有實際的指導意義。(2)持續監控繼續做好護理不良事件上報、匯總和分析工作，確保持續穩定運行。對改進的效果進行公布，以鞏固有效成果；對仍然存在的問題分析原因，進入下一個PDCA循環，保證質量的持續改進。

2.4.2功能科(1)標準化。規范了“功能科危重或自主活動能力差患者檢查流程”及“危重或自主活動能力差患者超聲預約檢查綠色通道流程”，使功能科檢查就診更加規范。(2)持續監控對第一季度未整改到位的3條，我們轉入了第二季度PDCA循環。第二季度經過和住院部各科室臨床醫師及護士長反復溝通，護工送來的申請單上對危重或自主活動能力差患者都有注明；加強了清潔工的培訓，基本做到了按時巡視；關于診室狹小的問題后管科暫時沒有能力解決。對第二季度及第三季度未整改到位的這一條環境因素，又轉入了下一個PDCA循環。

2.4.3后勤管理科(1)標準化規范了“物業保潔管理制度”，完善了保安職責，明確了維修時限，減少了安全隱患。(2)持續監控繼續做好后勤不良事件上報、匯總和分析工作，確保質量改進措施持續穩定運行。

2.5評價方法PDCA實施前在院患者7950例次，PDCA實施后在院患者8900例次。比較PDCA實施前后患者發生跌倒、墜床情況。2.6統計學處理采用PDMS 3.2統計學軟件，PDCA實施前后患者跌倒/墜床情況比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

3　結　果(表1)

表1　執行PDCA管理前后在院患者跌倒/墜床發生情況比較(例次)

4　討　論

患者在醫院檢查或治療期間發生跌倒/墜床致傷是醫療護理工作中不容忽視的問題，不僅會給患者帶來身心痛苦，增加各方面的費用，也是產生醫療糾紛的重要因素[14]。跌倒/墜床的發生大多是由于診療護理流程中存在著某些不易察覺的隱患，如果措施到位，跌倒/墜床的發生是可以預防和避免的[15]。PDCA循環管理是運用科學的方法從原因分析著手，準確、及時地查找出隱患因素，制定出針對性較強的計劃，嚴格執行落實相應的措施，定期進行檢查、評價以及風險再評估，適時地修訂并改進執行的計劃和措施，使護理質量在不斷的循環中逐步提高。PDCA循環管理是一個不斷延續的循環而不是終結。

我院運用PDCA循環管理模式結合多部門參與的形式使預防跌倒/墜床的改進工作環環緊扣，規范了診療、護理行為和各部門的工作流程，有效減少了在院患者跌倒/墜床的發生率。經過多部門參與式PDCA循環管理模式的運用，查找出管理中存在的短板，使管理工作做到有的放矢，充分體現出了團隊合作的作用和功能。不良事件是伴隨著安全隱患的存在而發生的，如何有效地防范和規避，有時需要大家的共同努力才能達到較好的防范效果。通過運用PDCA循環以及多部門合作的運行模式，我院在院患者跌倒/墜床率低于PDCA實施前(P<0.05)，有效提高了醫院預防跌倒/墜床管理的質量和效率，降低了在院患者跌倒/墜床的發生率，效果顯著。提高了醫院總體管理水平，為在院患者的安全提供了保障，有利于構健和諧的醫患關系。

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(本文編輯崔蘭英)

211800南京市江蘇省南京市浦口區中心醫院

趙燕:女，本科，副主任護師，副院長

南京市科技發展基金資助項目(2013-0220)

2015-10-06)