《健康評估》實踐教學模式的構建與應用

曹祝萍　李　萍　左彭湘　王　艷

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《健康評估》實踐教學模式的構建與應用

曹祝萍李萍左彭湘王艷

目的：探討健康評估新實踐教學模式的構建及應用效果。方法：將2013級124名護理本科生隨機等分成對照組和試驗組，對照組采用傳統實踐教學模式；試驗組采用新實踐教學模式：即改進問診實踐教學流程、實踐教學同步開展養老機構實踐、考核評價改革。結果：量化評價顯示試驗組健康評估能力5個指標的得分均高于對照組，五組數據之間的差異均具有統計學意義(P<0.05)；質性評價顯示無論是試驗組學生還是教師均認為新實踐教學模式有助于培養問診及溝通能力、整體護理評估思維，有助于提高護理評估記錄的書寫質量和強化體格檢查技能。結論 ：健康評估新實踐教學模式有助于提高護理本科生的健康評估能力。

健康評估能力；健康評估 ；實踐教學模式；構建；應用doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.052

2011年3月，護理學由臨床醫學下的二級學科升為一級學科，進一步推動了我國高等護理教育及高級護理實踐的發展。臨床決策能力是高級實踐護士(APN)重要的核心能力，沒有穩固的基本護理基礎不可能發展高級護理實踐[1]。因此，在護理本科教育階段培養學生使用護理程序、提高臨床決策能力變得尤為重要。健康評估能力是臨床決策能力的基礎，它是培養護生收集資料、“以與醫療診斷不同的整體護理評估的思維模式”、確認患者的護理問題/護理診斷、監測病情變化、預測疾病發展的能力[2]，是護士提供高質量護理服務的必備技能。通常護生健康評估能力的培養主要依靠《健康評估》課程的理論教學與實踐教學。2015年，基于我校2013版人才培養方案，以培養健康評估能力為主線對《健康評估》實踐教學進行了教學改革，取得了較好效果，現報道如下。

1　對象與方法

1.1對象2015年3～5月選擇我校護理系2013級護理本科生124名為研究對象，女102名，男22名，年齡19～22歲。隨機將學生等分為對照組和試驗組，對照組采用傳統實踐教學模式，試驗組采用健康評估新實踐教學模式。試驗組和對照組的實踐教學任務均由相同教師擔任，相同的考核項目由同一名教師監考，保證考核結果的真實性與可比性。兩組護生的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組對照組采用傳統實踐教學模式，即問診：課堂理論講授→學生示教室角色扮演→臨床見習；體格檢查： 學生觀看各系統體格檢查視頻→教師示教→學生示教室練習→終結性操作考核；考核評價：實踐教學占課程總評成績的30%，其中體格檢查20%，臨床見習10%，體格檢查由終結性操作考核成績來評定。

1.2.2試驗組試驗組采用健康評估

1.2.2.1改進傳統問診實踐教學流程拍攝并制作教師問診視頻；問診教學流程調整為“學生觀看教師問診視頻→學生示教室角色扮演→臨床見習”；確立角色扮演、臨床見習時的問診評價標準。

1.2.2.2開展第二課堂——養老機構實踐[3]確定服務對象：石河子市綠洲醫院老年科是集養老、醫療、康復、護理為一體的養老機構。選擇該機構中經醫院確診的、能進行正常溝通的老年慢性病(高血壓、糖尿病、慢支等)患者31名。

編制第二課堂所需的相關表格：包括養老機構老年慢性病患者護理評估表及隨訪表。表格編制完成后，由教師就這兩份表格的使用對試驗組護生進行培訓。

具體做法：學生2名一組為1名老年人服務，教研組共4名教師，每名教師負責指導8組學生。按照護理程序開展實踐活動，每組學生首次實踐需完成《養老機構老年人護理評估表》，其余每次完成評估表后，在診斷環節，學生在教師的指導下，開展小組討論，確認護理問題/護理診斷、制定護理計劃，實踐教學共32學時(不含檢驗診斷)、周學時為4，第二課堂實踐安排在實踐教學開始的第2周周末開始，每周1次，共6次。

1.2.2.3評價改革調整實踐教學考核所占比例至總評成績的40%(體格檢查20%、第二課堂實踐10%、臨床見習10%)，突出技能訓練的重要性體格檢查成績評定實行形成性評價(抽考)與終結性評價相結合的方式(二者各占50%)，并確立相應的評分標準；體格檢查教學流程調整為“學生觀看各系統體格檢查視頻(課前)→教師示教→學生示教室練習→教師抽考、糾錯→終結性操作考核”。

1.3評價標準

1.3.1量化評價護生健康評估能力評價：目前，國內學者對于護生健康評估能力的評價尚沒有統一標準。一般認為應從健康評估理論、問診及溝通能力、護理體檢能力、閱讀及分

析相關檢查報告的能力、病歷書寫能力等方面進行評價[4-5]。本研究從以下五個方面評價護生健康評估能力的提升情況。

表1　健康評估能力量化評價內容與標準

1.2.3.2質性評價(1)學生。采用立意取樣法選取試驗組學生進行半結構式訪談，訪談的主要問題包括：觀看問診視頻對改善護生問診能力的作用；養老機構實踐對護生交流與溝通能力的作用，對護生進行資料分析、做出護理診斷的作用，對護生護理評估記錄書寫的作用；體格檢查形成性評價(抽考)對體格檢查技能掌握的作用；其他的感想、收獲及建議。(2)教師。參與本項目的4名教師根據試驗組與對照組學生的實訓表現(問診角色扮演和體格檢查)、臨床見習、護理評估記錄書寫質量等方面給出評價意見。

1.3統計學處理采用SPSS 20.0統計軟件進行計量資料的錄入與分析。計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗或t′檢驗，檢驗水準α=0.05。

2　結　果

2.1兩組護生健康評估能力評價的比較(表2)

表2　兩組護生健康評估能力評價的比較(分，±s)

注：1)為t值，2)為t′值

2.2質性評價及訪談結果

2.2.1護生評價優點：觀看問診視頻使護生對問診的步驟、技巧、注意事項等加深了感性認識，觀看視頻后再準備角色扮演、臨床見習更為容易。隨著實踐的深入，護生會有意識地使用問診及溝通的技巧，溝通效果也有了很大改善。連續性的實踐及教師的指導使護生建立了“以評估及診斷結果來指導護理服務”的理念；從健康資料中發現問題、分析問題、擬定護理診斷的能力有了提高；掌握護理診斷的數量有了明顯增加；能夠做到全面系統地書寫護理評估記錄。體格檢查形成性評價(抽考)使護生練習的緊迫感增強，每次實訓課都練得很扎實，重視了與操作相關理論知識的學習和積累。不足：進一步加強高校和養老機構之間的協調，使機構的醫護人員為護生提供更多關于老年人用藥、治療、護理等相關信息；教師需增加機構實踐現場指導的次數。

2.2.2教師評價角色扮演環節，無論是劇本的設計與撰寫(體現問診過程與技巧)還是現場表現，試驗組均優于對照組。體格檢查環節，試驗組護生練習的主動性、積極性較高；很少因為說話、玩手機等需要維持紀律的情況；護生與教師的主動交流明顯增多；終結性考核時，試驗組學生的操作與理論熟練程度均好于對照組。臨床見習環節，試驗組護生與患者的溝通不拘謹、很自然，有很好的團隊協作精神，問題比較全面且有序；試驗組護生提交的護理評估記錄少有漏項，提出的護理診斷的準確性較高。

3　討　論

3.1新實踐教學模式有助于提高護生的問診能力問診是收集健康資料的主要手段之一，掌握問診技能和技巧是確保健康資料完整、準確的關鍵，也是作出正確護理診斷的基礎。從傳統的健康評估實踐教學中我們發現：一是盡管理論課上教師已對問診進行了精講，但學生的角色扮演并不能很好地體現問診的過程及技巧；二是臨床見習中面對患者進行問診時仍存在緊張、問題混亂、漏問、技巧欠缺等諸多問題；三是有限的臨床見習機會及小組問診的組織方式難以使每個護生的問診能力得到有效的訓練。

本次改革內容之一是拍攝教師問診視頻，安排學生在理論課學習的基礎上觀看，這使護生增加了對問診的感性認識，從“問診是什么”順利過渡到“問診怎么做”。問診角色扮演、學生及教師的評價顯示，試驗組的表現優于對照組，表明改進教學流程很好地促進了護生對理論知識與問診實踐的融會貫通，提高了問診能力。改革的另一內容是在常規實踐教學的同時新增了養老機構實踐的環節[3]。實踐采取結對、責任到人的原則，以隨訪方式進行、時間相對較長，這不但使每個護生參與實踐的機會大大增加，還增強了他們的主人翁意識與責任感。 熟能生巧，隨著實踐的深入，護生會有意識地使用問診及溝通技巧，溝通效果有了很大改善。最后一次的臨床見習問診評分、學生及教師的評價表明養老機構實踐有助于培養護生的問診及溝通能力。

3.2新實踐教學模式有助于強化護生的體格檢查技能傳統的體格檢查的實踐教學采取終結性評價，這種評價方式存在諸多弊端：不能如實反映學生的技能掌握水平；每次實訓課沒有考核目標，學生在思想上缺乏緊迫感，有時甚至需要維持紀律；僅憑教師巡視很難發現學生練習的薄弱之處。

實踐教學模式健康評估將形成性評價與終結性評價相結合，做了以下改革：第一，將體格檢查內容劃分為4個一級模塊，各模塊又按照檢查部位劃分為若干個二級模塊；形成性評價的內容為二級模塊及相關理論知識，終結性評價的內容為隨機抽取的一個一級模塊及相關理論知識；向學生說明并印制兩種考核的內容、評分標準及相關理論知識的要點；這樣改革的目的是明確每次實訓課的目標，給學生一定的壓力、迫使其自覺加強聯系，促進實踐技能與理論知識的融會貫通，使學生做到能知其然也能知其所以然。第二，進一步加強集體備課，將教師的教學操作方法統一化，避免不同教師之間因手法不一致使護生無所適從的情況發生；細化每個操作手法的要點及扣分細則，每個教師負責考核固定的內容，保證考核的公平和公正。體格檢查終結性評價顯示，試驗組得分明顯高于對照組，表明新實踐教學模式有助于強化護生的體格檢查技能。

3.3新實踐教學模式有利于培養護生的整體護理評估思維《健康評估》(第3版)指出，課程目標在于培養護生“以與醫療診斷不同的整體護理評估思維模式”確認患者的護理診斷/護理問題能力[2]。整體護理評估思維是在整體護理理念基礎上形成的診斷性思維，掌握護理程序的應用是其內在要求。目前的臨床見習常局限于某患者一次性健康資料的收集、整理和診斷，這使得評估、診斷與計劃、實施、評價割裂開來；同時在前期課程中也未設計連續的護理程序應用實踐的環節，這些均不利于護生整體護理理念的建立。此外，見習報告常以小組作業形式提交、教師的評價反饋往往滯后，且缺乏師生面對面的交流與討論， 難以達到有效訓練診斷性思維的目的。

養老機構實踐以護理程序為指導，護生體驗了動態的、連續的、整體的護理服務[3]。隨著實踐的深入，護生改變了以往“隨意、無準備”的情況，形成了以評估及診斷結果來指導護理服務的理念，很好地強化了評估意識。確定護理診斷是護生學習的薄弱環節， 實踐中采取了“組內討論確定初步的護理診斷→教師指導下進行小組間研討→教師點評小結”的步驟進行。研討型教學在這一環節的應用，強化了護生對于護理診斷基礎知識的掌握，培養了護理本科生的診斷性思維能力和自主學習能力。新實踐教學模式中增設的養老機構實踐環節是培養護理本科生健康評估能力的重要途徑，與傳統的臨床見習可實現優勢互補。

4　小　結

本研究顯示，健康評估新實踐教學模式有助于提高護生的健康評估能力，但仍需要進一步的探索和努力。在問診教學中，可以問診視頻為基礎，將翻轉課堂教學模式引入并貫穿于問診的理論與實踐教學中，促進學生問診技能的培養[6]。在養老機構實踐環節，應加強高校和養老機構雙方的協調溝通，這有助于解決護生在機構實踐中遇到的問題，提升其成就感；此外還要提供相應的師資支持。在體格檢查技能訓練環節，重點是加強護生理論與實踐的融會貫通，考核評價改革僅是“指揮棒”，可在此基礎上進行更多內容上的改革：如將體格檢查教學中的重點與難點內容與實踐技能操作結合，制作成若干個微課，學生通過觀看微課視頻，可加深對各項操作的理解，提升對重點、難點及易錯操作的掌握程度，既增強了學習的生動性與趣味性，又方便了護生的自主學習[7]。

[1]黃金月.高級護理實踐導論[M].2版.北京:人民衛生出版社，2012：13.

[2]呂探云,孫玉梅.健康評估[M].3版.北京:人民衛生出版社，2012:1.

[3]曹祝萍，王艷，左彭湘，等.養老機構社會實踐對護理本科生健康評估能力的影響[J].護士進修雜志，2015，30(6)：508-510.

[4]胡夢晶，朱雪嬌.基于奧馬哈系統的護生護理評估能力培訓[J]. 護理學雜志，2015,30(23)：69-72.

[5]孫志嶺，徐桂華，王丹文，等.標準化患者與高仿真模擬人對護生護理評估能力培養的比較研究[J].重慶醫學，2014,43(34)：4699-4701.

[6]原凌燕，唐富山，王萬玲.翻轉課堂在健康評估課程實驗教學中的應用——以問診為例[J].衛生職業教育，2015,33(20)：53-55.

[7]陳雪香.微課在健康評估實驗教學中的作用[J].牡丹江醫學院學報，2015，36(5):136-138.

(本文編輯馮曉倩)

832002石河子市新疆石河子大學醫學院護理系

曹祝萍：女，碩士研究生，講師

石河子大學2013年教育教學改革項目(KG-2013-41);

石河子大學青年骨干教師培養計劃(3152YXY03042 )

2015-09-03)