40848份病案復印情況統計分析

文/廈門市婦幼保健院 陳菠

40848份病案復印情況統計分析

文/廈門市婦幼保健院 陳菠

目的：通過對病案復印內容、用途、復印申請時間以及出院科別的構成分析，為病案管理、病案服務質量持續改進提供依據。方法對病案復印數據進行回顧性分析，利用excel整理和分析數據。結果：2013-2015年出院病案105708份，申請病案復印累計40848人次，復印用途以保險報銷和參考復查為主，占93.7%；病案復印前三項內容為“出院小結、醫囑單、醫學影像及化驗單”；出院患者病案復印率呈上升趨勢，其中二月份復印例數最少、十二月份復印例數最多；乳腺外科出院患者復印比例最高，達64.93%，兒內科、兒外科患者出院后復印及時性較高。結論：從簡化病案復印申請、改善復印流程以及完善電子病歷等方面改變傳統復印模式，持續改進病案服務質量，提高病案服務水平。

病案；復印；統計分析

病案復印制度是貫徹患者知情權的一項舉措，《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》明確規定了“醫療機構應當受理患者或其委托代理人復制或者查閱病歷資料的申請”“公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料的要求，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷”。為了解病案復印情況，對某院近三年病案復印情況進行統計分析。

一、資料與方法

（一）資料來源。通過病案管理系統檢索2013-2015年總計三個年度的出院病案復印申請及登記信息，包括住院號、出院科別、出院時間、申請復印時間、復印用途、復印內容等。

（二）方法。利用excel對復印用途、復印內容、復印時間、出院科別等進行排序與匯總。

二、結果

全部出院患者105708例，其中病案復印40848例，復印率為38.64%。復印用途以保險報銷、復查治療與參考為主，兩者總計占93.7%，其余則為鑒定證明、計生調查、孕期建卡、申領藥物補貼、存檔等，見表1。

表1 病案復印用途

出院小結的復印比例最高，達到41.1%，其次為長短期醫囑單、醫學影像與化驗單，分別占20.5%、13.8%，見表2。

表2 病案復印內容

表3可見，二月份申請復印人數相對較少，七月份復印人數較多，十二月份達到頂峰。

表3 每月病案復印例數

兒內科、兒外科的申請復印平均天數少于其他科室，乳腺外科、兒童神經康復科的平均復印次數最高，均為1.2次以上，見表4。

表4 申請病案復印的平均時間及復印次數

前三位病案復印科室分別為乳腺外科（占64.93%）、婦科（51.70%）及兒童神經康復科（51.69%），病案復印比例均高于50%，見表5。

表5 各科室病案復印情況

三、分析與討論

（一）分析。

1.復印用途與內容分析。從表1、2可知，病案復印以農村合作醫療、商業醫療保險、生育保險、工傷保險等作為醫療報銷憑證的用途為主，達到69.0%，且出院小結和長、短期醫囑單的復印占61.6%，這是由于福建省城鎮職工基本醫療保險規定，社保、生育、異地就醫、工傷等保險醫療費用報銷時需要提供住院期間相關診療資料，包括出院小結復印件、長、短醫囑復印件等。其次，復查治療與參考的復印比例為24.7%，這部分主要是患者為后續治療而對前次住院期間所做的輔助檢查報告進行復印或是轉診需要。隨著社會法律及個人權益保護意識的增強，患者對病案復印需求也將不斷增加，因此客觀準確的病歷記錄對于患者的疾病診治、費用報銷來說息息相關。

2.復印時間與科別分析。從表3可以看出，二月份復印人數較少，而七月份較多，直至十二月份達到頂峰。分析其原因，二月份為春節長假，擇期手術及外地患者住院有所減少，造成復印例數減少，七月份為旅游旺季，也是暑期長假，兒外科、乳腺外科等的外地患者及擇期手術患者增多，復印增多，而十二月份則是因醫保結算導致復印需求的集中。

從不同科室來看，兒內科及兒外科的申請復印時間短于其他科室，這是因為兒內科、兒外科多為急性病癥或是短時間住院可治愈的疾病，故患兒家屬多數會在出院當天辦理好復印手續以免麻煩。乳腺外科、兒童神經康復科的復印較為頻繁，這兩個科室多次反復治療的患者較多，例如腦癱、乳腺惡性腫瘤等疾病，此類患者的病案復印以復查治療、鑒定證明為主。除乳腺外科、兒童神經康復科外，婦科同樣存在婦科惡性腫瘤、原發性不孕癥等需要多次住院治療的患者。

（二）討論。結合病案復印工作中出現的問題與特點，可以從三個方面進行探討。

1.完善病案復印申請流程。第一，提前告知病案復印的辦理流程，異地醫療保險報銷中，農村合作醫療報銷占很大一部分比重，而這部分患者/家屬多為文化水平較低，理解能力較差的群體，對于醫院的規章制度不了解，溝通上甚至存在一定困難，更是容易產生糾紛隱患。所以在辦理入院時即提前通過口頭告知、出院小結備注等方式，讓患者根據要求準備齊全證件或是委托證明；第二，利用互聯網技術，提供多種復印預約申請渠道，如醫院微信平臺，利用二維碼技術，手機掃描實現微信服務號的添加、復印申請單的填寫、證照的上傳審核、復印進度查詢以及復印繳費等；第三，對于當日出院的住院患者，且只有出院小結蓋章需求的，由醫院服務中心統一處理，與疾病證明書一同蓋章；第四，對于病理報告、胎兒尸檢報告、染色體檢查等需要滯后回報的結果，按照報告時限進行復印預約，分流一部分復印申請。

2.提高病案復印效率。第一，建立病案復印的排隊管理系統，使復印窗口整潔有序，通過排隊叫號管理，能夠提高復印工作效率，不僅便于與患者充分溝通，減少安全隱患及不良事件的發生，還能降低病案復印工作人員的壓力；第二，建立患者身份識別系統，利用身份證閱讀、短信密碼驗證、指紋識別、電子簽名等途徑提高患者身份的審核效率；第三，在復印高峰時段，特別是七月份至十二月份，相應的增派復印工作人員，以滿足復印需求。

3.加強電子病歷系統建設。第一，實現客觀病歷記錄及檢查、檢驗結果的院內授權查閱等，減少復查治療的復印需求；第二，對歷史病案數據進行翻拍、數字化改造，對特殊檢查、院外檢查、知情同意書等內容進行翻拍，完善電子病歷，也為進一步實現病歷自助查詢打印做好準備。

綜上所述，病案復印制度不僅是患者行使知情權利、維護自身合法權益，更是對醫院管理者提出的更高要求，一方面醫護人員必須掌握病歷書寫基本規范，提高病歷書寫質量，另一方面，病案管理人員應當做好本職工作，維護病案原始記錄，保護患者隱私，持續改進病案服務質量。

［1］劉艷紅.病案復印合理化管理的探討［J］.中國病案，2013，14（11）:7-8.

［2］解芳，馬云波.運用微信公眾平臺提升病案復印服務［J］.中國病案，2015，16（12）:34-35；96.

［3］李陽，桂強，張文秀.二維碼技術在病案復印中的應用［J］.中國病案，2015，16（4）:38-39；71.

［4］馬慧，韋哲，王躍軍，孟凡婷，鮑曉蕾.排隊管理系統在病案復印服務中的應用［J］.西北國防醫學雜志，2015（09）.

［5］周巖，孫明，劉紅，等.利用身份證閱讀器改進病案復印工作［J］.中國病案，2015，16（5）:6-7.

［6］林琳，孫蓓蓓.短信平臺的密碼服務在病案復印中的應用［J］.中國病案，2014，15（4）:14-15.