公立醫(yī)院集團(tuán)管理模式實(shí)踐與探討

傅　玉，王友俊

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

公立醫(yī)院集團(tuán)管理模式實(shí)踐與探討

傅玉，王友俊

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

順應(yīng)國家醫(yī)療衛(wèi)生改革要求，積極為重慶市醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展進(jìn)行有益探索，2013年3月18日成立以重醫(yī)一院為核心的“重醫(yī)一院醫(yī)院集團(tuán)”。3年多來，重醫(yī)一院作為“醫(yī)院集團(tuán)“的核心醫(yī)院，認(rèn)真貫徹落實(shí)國家醫(yī)改相關(guān)要求，加強(qiáng)集團(tuán)化管理和合作，建立松散型醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織，探索建立分級(jí)診療、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治的醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)核心醫(yī)院、基層醫(yī)院和患者三方受益的目標(biāo)。

醫(yī)院集團(tuán)；松散型醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織；實(shí)踐

1　醫(yī)院集團(tuán)發(fā)展概述

醫(yī)院集團(tuán)是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展中出現(xiàn)的一種組織形態(tài)，由具有技術(shù)、人才、管理、服務(wù)優(yōu)勢(shì)及良好社會(huì)基礎(chǔ)的醫(yī)院為中心，由多個(gè)具有法人資格的醫(yī)院及多個(gè)投資，管理機(jī)構(gòu)共同參與，采取資產(chǎn)重組、合并、兼并、合作、合資等形式，通過醫(yī)療技術(shù)的滲透、管理理念的推廣、體制的改革等一系列措施，形成一個(gè)技術(shù)水平高，管理科學(xué)、功能齊全、服務(wù)完善、具有規(guī)模效益的醫(yī)療機(jī)構(gòu)集合體［1］。也被稱為醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體、醫(yī)療聯(lián)合體或醫(yī)院聯(lián)盟。

美國在20世紀(jì)60、70年代出現(xiàn)以兼并、收購或聯(lián)合手段的醫(yī)院集團(tuán)，70年代起探索發(fā)展多樣化聯(lián)合體。其中美國的衛(wèi)生保健有限責(zé)任公司一家就已擁有343所醫(yī)院、136個(gè)門診手術(shù)中心和近6萬張床位，分布在全國的37個(gè)州以及英國和瑞士［2］。而今有美國醫(yī)院聯(lián)合體、仁道醫(yī)院聯(lián)合體和美國國際醫(yī)院組織等較大的醫(yī)療聯(lián)合體。90年代以后英國、法國、新加坡等國家開始發(fā)展集團(tuán)化醫(yī)院，由不同層次、功能和規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合和共享資源，提升了醫(yī)療服務(wù)效率。在英國，醫(yī)院間組成了醫(yī)療集團(tuán)已不是一般意義的戰(zhàn)略同盟，而是在集團(tuán)內(nèi)部進(jìn)行資源重組，從制度上把原來各自獨(dú)立的醫(yī)院捆綁在一起［3］。

國內(nèi)的醫(yī)院集團(tuán)化從20世紀(jì)80年代開始萌牙，快速擴(kuò)張期在90年代后期，如南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)、沈陽東方醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院集團(tuán)、上海華山神經(jīng)外科（集團(tuán)）醫(yī)院。臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院擁有7個(gè)院區(qū)，8 600多張病床，近來又在大陸投資建設(shè)了廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院。

從醫(yī)院集團(tuán)發(fā)展過程來看，在醫(yī)院集團(tuán)建立初期，多以醫(yī)院與醫(yī)院之間的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合為主，成員之間聯(lián)系較松散，主要是互通技術(shù)、管理、優(yōu)質(zhì)資源、提高地區(qū)內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)力為主［4］，集團(tuán)內(nèi)成員之間產(chǎn)權(quán)制度、領(lǐng)導(dǎo)體制、法人代表等均獨(dú)立，相互之間隸屬契約關(guān)系較弱，如南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)（初期）、上海華山神經(jīng)外科（集團(tuán)）醫(yī)院。當(dāng)醫(yī)院集團(tuán)發(fā)展壯大后，醫(yī)院集團(tuán)更傾向于縱向聯(lián)合，由管理、技術(shù)、社會(huì)基礎(chǔ)等各方面都較為突出的核心醫(yī)院承擔(dān)地區(qū)的醫(yī)療資源分配責(zé)任，醫(yī)院集團(tuán)成員之間的聯(lián)系以產(chǎn)權(quán)為紐帶變得更加緊密，醫(yī)院成員具有相同的法人代表，統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理和建制，形成真正意義上的集團(tuán)化。如天津第一人民醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院。聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，整合醫(yī)療資源，建立相對(duì)統(tǒng)一有序的制度，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，提高基層衛(wèi)生服務(wù)水平成為新醫(yī)改下公立醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展的的方向。

2　重醫(yī)一院醫(yī)院集團(tuán)成立歷程

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院于1957年由原上海第一醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)復(fù)旦大學(xué)）附屬醫(yī)院分遷來渝創(chuàng)建，歷經(jīng)50余年的建設(shè)和發(fā)展，已成為全國首批“三級(jí)甲等醫(yī)院”和重慶市影響力最大、設(shè)備最先進(jìn)、技術(shù)實(shí)力最強(qiáng)，融醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健及涉外醫(yī)療為一體的重點(diǎn)大型綜合性教學(xué)醫(yī)院。

2011年2月28日，衛(wèi)生部《2011年公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作安排》提出“深化城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援縣級(jí)醫(yī)院工作，采取合作、托管、選派院長(zhǎng)、團(tuán)隊(duì)支援等方式，提高縣級(jí)醫(yī)院的管理及能力”。2011年3月17日，該院簽約托管了大足區(qū)人民醫(yī)院，并先后托管了海扶醫(yī)院、綦江區(qū)人民醫(yī)院、萬盛區(qū)人民醫(yī)院、酉陽縣人民醫(yī)院。該院已形成以院本部為核心，包括3家直屬分院（第一分院、金山醫(yī)院、青杠老年護(hù)養(yǎng)中心）、5家托管醫(yī)院的“1＋3＋5”的集團(tuán)化辦醫(yī)模式。這也契合了2010年5月重慶市人民政府出臺(tái)的 《關(guān)于規(guī)劃建設(shè)三級(jí)甲等醫(yī)院的指導(dǎo)意見》要求，能更好地幫扶扣區(qū)縣醫(yī)院創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院，提升全市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。

2012年9月，衛(wèi)生部《關(guān)于深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作，進(jìn)一步提高縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的通知》再次指出，“支援醫(yī)院和受援醫(yī)院可建立醫(yī)療聯(lián)合體，醫(yī)院集團(tuán)、托管等形式，探索建立相對(duì)緊密的關(guān)系，促進(jìn)形成縱向聯(lián)合體和責(zé)任共同體。”2013 年3月6日，衛(wèi)生部原部長(zhǎng)陳竺在第十二屆全國人大一次會(huì)議上明確指出：醫(yī)改下一步重點(diǎn)是建立“醫(yī)聯(lián)體”。醫(yī)院集團(tuán)和醫(yī)聯(lián)體的改革上已走出一條創(chuàng)新之路的重醫(yī)一院，再次站在醫(yī)療衛(wèi)生改革前沿，主動(dòng)順應(yīng)國家醫(yī)療衛(wèi)生改革要求，積極為重慶市醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展進(jìn)行有益探索，2013年3月18日成立以重醫(yī)一院為核心的“重醫(yī)一院醫(yī)院集團(tuán)”，以進(jìn)一步推進(jìn)重慶市醫(yī)療衛(wèi)生改革向縱深發(fā)展。

3　重醫(yī)一院醫(yī)院集團(tuán)的管理模式

“重醫(yī)一院醫(yī)院集團(tuán)”的成立，旨在促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源和高級(jí)人才向下流動(dòng)，提高基層醫(yī)院服務(wù)能力，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診，縮短大醫(yī)院平均住院日，減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的有益探索，讓老百姓能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)重慶市整體醫(yī)療水平的提升，也為重慶醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到示范引領(lǐng)作用。

重醫(yī)一院作為“醫(yī)院集團(tuán)“的核心醫(yī)院，將認(rèn)真貫徹落實(shí)國家醫(yī)改相關(guān)要求，加強(qiáng)集團(tuán)化管理和合作，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院的幫扶指導(dǎo)，探索建立分級(jí)診療、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治的醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)核心醫(yī)院、基層醫(yī)院和患者三方受益的目標(biāo)。

“重醫(yī)一院醫(yī)院集團(tuán)”為松散型醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織，集團(tuán)內(nèi)各成員單位本著自愿原則加盟；核心醫(yī)院對(duì)集團(tuán)內(nèi)托管醫(yī)院在管理和技術(shù)方面給予幫扶，在經(jīng)營上給予指導(dǎo)；不改變各托管醫(yī)院原有的組織架構(gòu)、人事關(guān)系、資產(chǎn)屬性、債權(quán)債務(wù)關(guān)系和屬地化管理模式。

3.1派駐專家加強(qiáng)對(duì)托管醫(yī)院的管理和技術(shù)幫扶

重醫(yī)附一院派遣一名高級(jí)職稱專家到托管醫(yī)院擔(dān)任常務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)托管醫(yī)院軟件建設(shè)，提升人才、學(xué)科、醫(yī)療技術(shù)及科研教學(xué)水平及醫(yī)療服務(wù)能力。

任命數(shù)名專家擔(dān)任托管醫(yī)院特聘專家，每月派遣若干名中高級(jí)職稱醫(yī)師及護(hù)理骨干以科室團(tuán)隊(duì)形式進(jìn)駐托管醫(yī)院。通過定期對(duì)托管醫(yī)院進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)估、預(yù)評(píng)審等方式推進(jìn)托管醫(yī)院創(chuàng)建工作。

重醫(yī)附一院派出醫(yī)療團(tuán)隊(duì)以專家坐診、查房指導(dǎo)、專科培訓(xùn)等形式，促進(jìn)托管醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平提升，形成“科室對(duì)科室、師帶徒一對(duì)一”的幫扶關(guān)系。

對(duì)托管醫(yī)院在疑難重癥的診治及新技術(shù)、新項(xiàng)目開展上提供指導(dǎo)和支持。當(dāng)托管醫(yī)院條件未具備時(shí)，采取“送上去”的方式送到重醫(yī)附一院進(jìn)修專項(xiàng)培訓(xùn)，醫(yī)療收入及費(fèi)用歸重醫(yī)附一院所有，雙方共同擁有病歷資料。

為托管醫(yī)院建立疑難、危重病人轉(zhuǎn)診綠色通道，優(yōu)先安排托管醫(yī)院轉(zhuǎn)送病人的就診及住院治療，并在病人病情穩(wěn)定或康復(fù)期需轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)刂委煏r(shí)，將托管醫(yī)院作為雙向轉(zhuǎn)診返回治療的定點(diǎn)醫(yī)院。

3.2強(qiáng)化托管醫(yī)院人員培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)

在托管醫(yī)院人才培養(yǎng)方面，優(yōu)先安排托管醫(yī)院職能科室、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干到重醫(yī)附一院進(jìn)修培訓(xùn)、進(jìn)修，免收相關(guān)學(xué)習(xí)費(fèi)用。重醫(yī)附一院每年從各托管醫(yī)院中選拔中青年優(yōu)秀人才，資助其赴國內(nèi)外單位做訪問學(xué)者或進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)及進(jìn)修。

重醫(yī)附一院幫助托管醫(yī)院對(duì)中層以上管理干部進(jìn)行對(duì)口崗位培訓(xùn)及新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)。指導(dǎo)托管醫(yī)院進(jìn)行科研課題申報(bào)、立項(xiàng)、實(shí)施、結(jié)題，并推廣科研成果。合作期間幫助托管醫(yī)院一對(duì)一定向培養(yǎng)高級(jí)人才。

4　體會(huì)

4.1培養(yǎng)和留下一支隊(duì)伍，是幫扶的核心，也是可持續(xù)發(fā)展的根本

在核心醫(yī)院重醫(yī)附一院對(duì)口幫扶下，集團(tuán)內(nèi)各基層醫(yī)院經(jīng)營、管理、技術(shù)、服務(wù)水平逐步上升，門診量、住院量、手術(shù)量等關(guān)鍵業(yè)務(wù)指標(biāo)均有較大提升；學(xué)科數(shù)量、人才數(shù)量、技術(shù)開展數(shù)量明顯增長(zhǎng)；管理運(yùn)營模式得到進(jìn)一步優(yōu)化，內(nèi)涵建設(shè)成效顯著；綜合實(shí)力得到增強(qiáng)，形成了可持續(xù)的自我發(fā)展能力。同時(shí)，由于托管醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平提升，病員在當(dāng)?shù)啬軌蛟诋?dāng)?shù)赜行Ь戎危?jié)省了大量的外出就診額外費(fèi)用，讓老百姓能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)重慶市整體醫(yī)療水平的提升，實(shí)現(xiàn)了松散型聯(lián)盟所定位的目標(biāo)。

4.2明確責(zé)任，保證幫扶效果

對(duì)基層醫(yī)院的幫扶是大型三甲醫(yī)院的責(zé)任，但付出了一定的勞務(wù)，得到適當(dāng)?shù)幕貓?bào)也是合理的，這不僅可以解決大醫(yī)院在幫扶過程中的“尷尬”，基層醫(yī)院也能夠根據(jù)自身實(shí)際自發(fā)向支援醫(yī)院提出需求，由此也能一定程度上保證受援醫(yī)院的幫扶效果。

該院在托管合同里而是明確規(guī)定向基層醫(yī)院收取非常少的一點(diǎn)點(diǎn)錢，用這個(gè)錢就做一件事情，就是給那些在業(yè)余時(shí)間或周末下到基層受援醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員一點(diǎn)補(bǔ)貼。在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)中，為了規(guī)避許多模糊地帶產(chǎn)生的責(zé)任空白地帶，應(yīng)該“親兄弟，明算賬”。我是來幫你的，你就大膽提需求，如果一分錢不要，那是朋友之間幫忙，雙方若責(zé)任不明，就會(huì)產(chǎn)生許多問題。

4.3加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，不斷發(fā)展

授人以漁后，自身還需不斷發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)非常重要的。該院采取了人力資源開發(fā)建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全建設(shè)、學(xué)科品牌建設(shè)、精品教學(xué)體系建設(shè)、技術(shù)創(chuàng)新建設(shè)、科學(xué)管理與精細(xì)化推進(jìn)建設(shè)、基木建設(shè)與保障服務(wù)建設(shè)，極大地增強(qiáng)了醫(yī)院的綜合實(shí)力和競(jìng)爭(zhēng)力，推動(dòng)醫(yī)院不斷向前發(fā)展。

集團(tuán)各成員醫(yī)院均屬自發(fā)自愿，但各醫(yī)院管理與經(jīng)營模式和而不同，保持最基本的獨(dú)立性，各法人成員對(duì)集團(tuán)的認(rèn)知和目的不一，因此在協(xié)同性上全靠自覺自愿，需加強(qiáng)凝聚力和向心力。

4.4有效實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)整合效益是下一步努力的方向

在松散協(xié)作型管理模式下，公立醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部機(jī)構(gòu)之間相互較為獨(dú)立，沒有明顯的行政隸屬關(guān)系，因此在財(cái)務(wù)管理方面各自獨(dú)立，產(chǎn)權(quán)也相對(duì)獨(dú)立。這種財(cái)務(wù)管理模式本身不能充分發(fā)揮公立醫(yī)院的整合力量，資金實(shí)力同樣得不到整合，集團(tuán)內(nèi)成員醫(yī)院無法獲得財(cái)務(wù)整合下管理及運(yùn)營成本下降的好處，因此，有效實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)整合效益是下一步努力的方向。

主要參考文獻(xiàn)

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1673-0194（2016）17-0209-02

2016-07-11

重慶市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)重點(diǎn)項(xiàng)目（YWJK2016-2）。

傅玉（1973-），女，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院會(huì)計(jì)師，注冊(cè)會(huì)計(jì)師，主要研究方向：財(cái)務(wù)管理。