早期腸內營養在急性心肌梗死合并嚴重心衰患者中的應用

俞兆希石松菁沈陽輝王麗明楊火保洪東煌

早期腸內營養在急性心肌梗死合并嚴重心衰患者中的應用

俞兆希1，2石松菁1，2沈陽輝1，2王麗明1，2楊火保1，2洪東煌1，2

目的 探討早期腸內營養支持對急性心肌梗死（AMI）合并嚴重急性心力衰竭患者預后的影響。方法 選取AMI合并急性心力衰竭（killipⅢ～Ⅳ級）患者共52例，用隨機數字表法分為腸內營養組（EN）26例及腸外營養組（PN）26例，同時積極治療原發疾病，合理應用利尿劑、血管擴張劑、抗栓等。觀察患者在2周后血清白蛋白、前白蛋白、腦利鈉肽、左心室射血分數、好轉例數和生存例數。結果 經治療后，EN組血清白蛋白、前白蛋白均升高（P＜0.01）；PN組血清白蛋白升高（P=0.032），但幅度低于EN組，而前白蛋白無升高；兩組BNP水平均下降，而EN組的BNP下降幅度高于PN組（P＜0.01）。2周內EN組ICU轉出率與PN組比較，χ2=3.775，P=0.052。兩組的2周生存率差異無統計學意義，χ2=0.094，P=0.760。結論 合理運用腸內營養支持有助于改善急性心肌梗死合并嚴重心力衰竭患者的心功能，縮短ICU住院時間。

心肌梗死；心力衰竭；腸道營養；預后；左心室射血分數

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）合并心力衰竭是臨床上常見的急危重癥，近年來發病率呈上升趨勢［1］。而且即使在血管再灌注后仍有相當高比例的患者發生心力衰竭［2］。及時有效的綜合診治對改善AMI患者的心功能及預后，降低患者病死率具有積極的意義。本研究主要探討早期的腸內營養支持對AMI合并心衰患者的心功能和近期預后的影響，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2012年9月～2015年9月在我科住院的AMI合并急性嚴重心力衰竭（killip分級III～IV 級）患者52例，其中男性32例，女性20例。年齡55～93歲，平均（75.6±5.4）歲。其中包含心源性休克40例，心律失常30例，急性腎損傷18例。有32例患者行急診PCI+支架植入術。所有患者均排除既往有肝、腎疾病，甲狀腺疾病，腫瘤，自身免疫性疾病等。采用歐洲營養風險篩查（NRS 2002）工具進行營養風險篩查，52例患者全部存在營養不良風險，NRS評分3～7分，平均（5.5±0.9）分。

用隨機數字表法將所有患者分為腸內營養（enteral nutrition，EN）組26例，腸外營養（parenteral nutrition，PN）組26例。所有患者均常規應用抗凝、抗血小板、調脂穩定斑塊、利尿、限鈉等治療措施，其中32例給予呼吸機輔助呼吸，10例患者使用了床邊CRRT療法。EN組與PN組在治療前測定的血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、中心靜脈壓、氮末端B型腦鈉肽（nitrogen terminatio brain natriuretic peptide，NT-BNP）等比較，差異無統計學意義，兩組資料具有可比性。因所有患者均為臥床狀態，故無法得到患者的實際精確體重，本文所采用的體重指標均為理想體重，估算公式為男性理想體重（kg）=身高（cm）-105，女性理想體重（kg）=身高（cm）-110。

1.2治療方法

兩組患者均給予常規抗凝、抗血小板、調脂穩定斑塊，氧療、利尿、強心等抗心衰治療。在此基礎上，PN組依靠患者的意愿自由飲食，適量限鹽限水，不足部分完全由PN補足，液體入量根據每天出量加靜脈滴注總量500～1 000 ml，保證每日熱卡量在1 000～1 500 kcal，內容包括10%～50%葡萄糖，20%脂肪乳，氨基酸，電解質，維生素等組成靜脈營養混合液，由靜脈導管勻速滴入。EN組在丙泊酚鎮靜下置入鼻胃管或鼻空腸管，待血流動力學穩定，生命體征平穩后，行管飼營養支持，從小劑量低濃度開始，首日用量為500 ml，滴速20～30 ml/h，不足部分由PN補足，內容同PN組；如胃腸道無明顯不適，3 d內增加到1 000～1 500 ml/d，滴速增至50～80 ml/h，并停止腸外營養，采用輸注泵持續將營養液勻速泵入。腸內營養乳劑包括瑞能、瑞代、百普力、能全力。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.3觀察指標

記錄治療前、治療后2周，2組患者的血清白蛋白、前白蛋白、NT-BNP、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）等指標變化；記錄經營養支持治療2周時生存例數及2周內好轉轉出ICU例數。

1.4統計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統計學處理，計量資料比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1　兩組治療前后營養指標及心功能對比

表1　兩組治療前后營養指標及心功能對比

注：與治療前比較*P＜0.01，★P＜0.05；EN與PN組比較△P＜0.01

時間點　　血清白蛋白（g/L）　　前白蛋白（mg/L）　NT-BNP（pg/ml）　LVEF（%）PN組　EN組　PN組　EN組　PN組　EN組　PN組　EN組治療前治療2周39.54±7.61 41.64±8.36 32.50±3.17 33.11±3.09★32.36±3.81 34.67±3.39*179.67±12.54 181.28±12.77 180.41±12.15 186.33±8.96*3 796.89±1 887.06 1 833.21±988.71*3 521.22±1 971.54 555.62±271.20*△38.58±7.43 40.62±8.16

2　結果

經治療后，EN組血清白蛋白、前白蛋白均升高（P＜0.01）；PN組血清白蛋白升高（P=0.032），但幅度低于EN組，而前白蛋白無升高；兩組NT-BNP水平均下降，而EN組的NT-BNP下降幅度高于PN組（P＜0.01）；兩組的LVEF升高值差異無統計學意義。兩組治療前后血清白蛋白、前白蛋白、NT-BNP和LVEF變化詳見表1。

2周內，EN組ICU轉出率（17例，65.38%）與PN組（10例，38.46%）比較，χ2=3.775，P=0.052。EN組生存率（19例，73.08%）與PN 組（18例，69.23%）比較，χ2=0.094，P=0.760，差異無統計學意義。

3　討論

AMI患者合并心衰時，處于焦慮或交感神經興奮狀態，大多數不愿主動進食，營養攝入減少。另一方面患者因氣促，呼吸做功增加，加上疼痛、煩躁等應激因素使能量消耗增多，AMI合并嚴重心衰患者如不加強營養支持，容易發生營養不良。由于急性心衰患者需進行靜脈輸液量限制，完全腸外營養支持，不能充分提供機體所需的熱卡，使血漿白蛋白和前白蛋白降低，同時使患者CVP升高［3］。

本研究發現PN組的血清白蛋白、前白蛋白低于EN組，也低于正常值。血清白蛋白的下降使機體合成的各種輔酶相應減少，活性降低，使機體免疫力下降，感染機會相應增加［4］。嚴重心衰患者因不能主動進食，如果單純依賴PN，其胃腸道缺乏食物刺激，導致胃腸動力學及胃腸道內血流動力學的紊亂，胃腸道黏膜淤血，最終出現細菌、內毒素的移位，引起嚴重的腸源性菌群異位導致二重感染［5］。心肌梗死合并感染又是促使患者心功能惡化的重要因素，并導致短期死亡率上升［6］。適當的腸內營養有利于腸功能的恢復，同時提供充足的熱卡，維持患者良好的營養狀態，有利于患者心臟功能的恢復［7］。NT-BNP越高提示心功能越差，在本研究中2周后EN組的NT-BNP比PN組低，提示EN組的心功能恢復比PN組好。

本研究發現2周內EN組與PN組相比，EN組有更多的患者轉出ICU，即EN組的患者平均ICU入住時間小于PN組（P＜0.05），可能原因是EN組的心功能改善比PN組優秀，2周后EN組的NT-BNP低于PN組。但是2周時兩組的死亡率、左室射血分數差異無統計學意義，可能和入選的兩組患者發病后心功能極差（都為killipⅢ-Ⅳ級）和高齡有關，有研究提示心功能killip≥Ⅱ級以及年齡＞65歲是影響心肌梗死患者短期預后的獨立危險因素［8］。

本研究提示AMI合并嚴重心衰的患者，早期腸內營養支持能改善患者心功能，降低患者的ICU住院時間，但不改善患者2周死亡率。

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Application of Enteral Nutrition in Acute Myocardial Infarction Complicated With Severe Heart Failure

YU Zhaoxi1，2SHI Songjing1，2SHEN Yanghui1，2WANG Liming1，2YANG Huobao1，2HONG Donghuang1，21 Second Department of Intensive Care Unit，Fujian Provincial Hospital，Fuzhou Fujian 350001，China，2 Provincial Clinical Medical College of Fujian Medical University，Fuzhou Fujian 350001，China

【Abstract】

Objective To discuss the effect of early enteral nutrition for the acute myocardial infarction（AMI）with severe heart failure. Methods 52 inpatients of AMI with severe heart failure were randomly divided into two groups（killipⅢ～Ⅳ級），group EN（enteral nutrition，26 cases）and group PN（parenteral nutrition，26 cases）. The serum albumin，prealbumin，NT-BNP，LVEF and the number of survival patients after 2 weeks were observed. Results After the treatment，the level of serum albumin and prealbumin in EN group significantly increased（P＜0.01）. The level of serum albumin in PN group increased also（P=0.032），but less than EN group. Prealbumin level were found to show little change in PN group. BNP in both groups decreased significantly，and EN group decreased more than PN group （P＜0.01）. Within 2 weeks，compared with EN group，PN group of ICU transfer rate，χ2=3.775，P=0.052. The survival rate of EN group had not statistical significance to that of PN group，χ2=0.094，P=0.760. Conclusion Rationally using enteral nutrition support is helpful to improve heart function of AMI with severe heart failure and shorten their staying in ICU.

Myocardial infarction，Heart failure，Enteral nutrition，Prognosis，Left ventricular ejection fraction

R541.6

A

1674-9316（2016）17-0006-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.17.004

國家重點專科建設項目［財社2011（170）］

福建省自然科學基金項目（No.2016J01507）資助課題

1福建省立醫院重癥醫學二科，福建 福州 350001；2 福建醫科大學省立臨床醫學院，福建 福州 350001

俞兆希，E-mail：yzx74@sina.com