丙泊酚對麻醉誘導期芬太尼所致咳嗽的影響

邵慶祝,蘇東安,成干生,梁建英,王仁美,余海鷹

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丙泊酚對麻醉誘導期芬太尼所致咳嗽的影響

邵慶祝1,蘇東安2,成干生1,梁建英2,王仁美2,余海鷹2

目的觀察丙泊酚對麻醉誘導期芬太尼所致咳嗽的影響。方法擬行全身麻醉患者113例，年齡25～60歲，ASAⅠ或Ⅱ級，隨機分為兩組：對照組依次輸注生理鹽水0.05 ml/kg和4 μg/kg芬太尼，丙泊酚組依次輸入丙泊酚0.5 mg/kg和4 μg/kg芬太尼。觀察并記錄兩組患者注射芬太尼0、5、10 s時的咳嗽情況。結果對照組芬太尼引起咳嗽29例，丙泊酚組10例，兩組在發生率和嚴重程度上均有顯著的統計學意義(P<0.0001)。本研究還顯示丙泊酚能降低吸煙者的咳嗽發生率。結論芬太尼全身麻醉誘導前1 min給予0.5 mg/kg丙泊酚可有效抑制芬太尼所導致的咳嗽。

芬太尼；咳嗽；丙泊酚；麻醉

芬太尼是在手術麻醉中被廣泛應用的一種阿片類藥物，有時注射后會引起患者咳嗽[1]。Bohrer等[2]報道，在通過中心靜脈導管注射7 μg/kg芬太尼后，超過46%的患者會出現咳嗽。芬太尼導致的咳嗽并不總是短暫和無害的，在一些特定的患者或者有潛在疾病的患者中，如腦動脈瘤、腦外傷、開放性眼外傷、主動脈夾層、氣胸及氣道高敏性疾病等[2,3]，有可能發生不可預知的后果。有研究表明，預注射某些特定藥物可以減輕芬太尼所致咳嗽[3,4]。有報道，可以通過延長注射時間或者使用特布他林、可樂定、地塞米松及利多卡因等藥物，降低大劑量快速注射芬太尼引起的反射性咳嗽[5-7]。然而，這些方法也不總是奏效。筆者發現，所有這些藥物都具有針對支氣管平滑肌的舒張作用[3,4,8]，而丙泊酚也具有此作用[4,9,10]。于是，可以假定適當劑量的丙泊酚可能會抑制芬太尼引起的咳嗽。本研究擬通過設計隨機雙盲對照研究來觀察丙泊酚在麻醉誘導期對降低芬太尼所致咳嗽的影響。

1　對象與方法

1.1對象本研究經醫院倫理委員會批準，并且所有參與者均簽署知情同意書。患者來自武警江蘇總隊醫院南京分院2011-01至2012-06計劃在全身麻醉下接受整形外科手術，年齡25～60歲，不區分性別，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級的全部患者，共計113例，使用隨機數字表法分為兩組(對照組56例，丙泊酚組57例)。樣本量大小按照目前的參考值標準計算[3,10]。排除標準包括超過理想體重20%，肝腎功能損害，有胃管的患者；哮喘病史、慢性咳嗽、4周內有上呼吸道感染者、4周內使用過ACEI類藥物、支氣管擴張藥或者類固醇類藥物者。筆者并未將吸煙者作為排除標準，因為筆者希望能夠評價在吸煙者中該劑量可否抑制芬太尼所致咳嗽。

1.2治療入手術室后患者采用22號靜脈套管針建立靜脈通道，使用T形三通管注射藥物。常規監測心電圖(ECG)、無創血壓(NIBP)、脈搏氧飽和度(SpO2)。在整個研究過程中使用呼吸面罩給氧(40%O23 L/min)保持脈搏氧飽和度95%以上，飽和度低于95%則立即給予人工輔助呼吸。所有患者常規靜脈輸注生理鹽水(5 ml/kg)，每5 min測量一次血壓、脈搏血氧以及心率。第1組注射生理鹽水0.05 ml/kg，1 min后注射芬太尼4 μg/kg，第2組注射丙泊酚0.5 mg/kg，1 min后注射同樣劑量芬太尼，預注射小劑量丙泊酚后1 min再注射誘導劑量的芬太尼是為了確保丙泊酚能夠完成一次臂腦循環，芬太尼注射時間控制在30 s左右，兩組的預注射均由另一位麻醉醫師執行以確保雙盲。注射完成后記錄第一次咳嗽發生的時間和芬太尼注射0、5、10 s后咳嗽的嚴重程度，嚴重程度由芬太尼注射后1 min內咳嗽的次數決定(1～2次為輕度，3～5次為中度，5次以上為重度)[3]。隨后，全身麻醉誘導注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，順式阿曲庫胺0.2 mg/kg，插管前人工通氣3 min，插管后丙泊酚每小時5 mg/kg持續輸注，機械通氣控制潮氣量8 ml/kg左右，呼吸頻率12次/min。

2　結　　果

兩組間年齡、性別、身高、體重等人口統計資料差異均無統計學意義(表1)，兩組間咳嗽發生率差異有統計學意義(丙泊酚組17.5%，對照組51.8%，P=0.0001，表2)，兩組間芬太尼誘導后咳嗽嚴重程度差異有統計學意義(P=0.0001)，丙泊酚組發生輕度咳嗽(1～2次)的占40.9%，對照組占59%，中度咳嗽(3～5次)的丙泊酚組為8.3%，對照組為91.7%。值得注意的是，丙泊酚組沒有重度咳嗽(5次以上)。兩組間咳嗽間隔時間(從注射芬太尼到產生咳嗽的時間)差異有統計學意義(P<0.05，表2)。丙泊酚組注射芬太尼誘導5 s以內沒有咳嗽的病例，而對照組有8例。注射6～10 s之間咳嗽的病例丙泊酚組占10.5%，對照組89.5%。11 s以后咳嗽的丙泊酚組占66%，對照組占33%，這表明丙泊酚組產生咳嗽的間隔時間更長。吸煙的患者中沒有咳嗽的丙泊酚組占48.1%，對照組占19.2%，兩者差異有統計學意義(P<0.05，表3)。吸煙者中兩組咳嗽間隔時間差異無統計學意義(P=0.295)。

項目對照組(n=56)丙泊酚組(n=57)P性別 女18(32.1)24(42.1)0.333 男38(67.9)33(67.9)0.541年齡(歲)34.5±9.935.4±10.50.915體重(kg)67.8±8.868.1±10.20.616身高(cm)166.5±6.8167.3±7.30.860

表2　兩組全身麻醉患者咳嗽嚴重程度對比　±s;(n;%)]

表3　兩組全身麻醉吸煙患者咳嗽情況對比

3　討　　論

本研究的主要發現是使用小劑量(0.5 mg/kg)丙泊酚預處理可使芬太尼所致咳嗽從51.8%顯著降低至17.5%。芬太尼所致咳嗽的發生率隨劑量大小、注射速度、注射途徑等因素變化差異巨大[1,2,6]。Lin等[6,7]發現2.5 μg/kg芬太尼誘導2 s內靜脈注射完畢時，咳嗽發生率高達65%；Bohrer等[2,8]發現，1.5 μg/kg劑量的芬太尼通過外周靜脈注射咳嗽發生率為28%；一項針對1311例成年患者的隊列研究顯示，高齡、吸煙、硬膜外注射利多卡因或者預先注射維庫溴胺有助于降低芬太尼所致的咳嗽[3,10]。

先前研究指出，輕度吸煙者可以降低芬太尼所致咳嗽的發生率，但未發現年齡和咳嗽的發生率之間的關系[7]。Tang等[10]發現，咳嗽發生率為80%，其確切原因尚不清楚，但他們將發生率高歸結于芬太尼注射速度快[輸注時間：(1.5±0.3) s和小樣本量帶來的誤差]。芬太尼引起咳嗽的具體機制尚未完全清楚[1,10]，各種關于芬太尼相關的咳嗽的假說理論也層出不窮，有報道指出芬太尼抑制中樞交感神經從而使迷走神經占優勢導致咳嗽、支氣管狹窄和支氣管痙攣[5,10]。還有文獻[3]指出，可以通過刺激氣管平滑肌的相關受體而引起咳嗽。據報道，選擇性β2-腎上腺素能的支氣管擴張藥 (特布他林和沙丁胺醇)， 或NMDA受體拮抗藥(氯胺酮)可以降低芬太尼所致咳嗽的發生率[3,8]。丙泊酚具有支氣管舒張效應[9]，Conti等[9]曾經報道丙泊酚可以抑制支氣管收縮，降低麻醉誘導期支氣管痙攣的風險。Pizov的團隊也曾經報道過哮喘患者在接受丙泊酚誘導的全身麻醉時，發生哮喘的風險比巴比妥類誘導麻醉時要低[3]。

本研究觀察到丙泊酚對于芬太尼誘發的咳嗽有顯著抑制作用。此外，丙泊酚的顯著的鎮靜作用也可增強其抑制咳嗽的作用[4,9]。Tang等[10]建議，使用丙泊酚是有效劑量依賴性抑制芬太尼誘發咳嗽的方式。丙泊酚具有鎮靜和麻醉效果，同時在麻醉時也具有呼吸系統和循環系統的抑制作用。

本研究中很重要的一點是筆者選擇了0.5 mg/kg劑量作為預處理，既達到了滿意的效果，又維持了血流動力學穩定。然而，本研究仍然有兩點不足：一是沒有進行丙泊酚的劑量-反應實驗，以確定丙泊酚能最大的抑制咳嗽又不造成不良反應的劑量；二是吸煙因素降低咳嗽的發生率很顯著，卻沒有對吸煙者的年齡相關做出進一步分析。下一步的研究筆者將確定丙泊酚同時能抑制咳嗽又不會引起不良反應的理想劑量，還有參照衡量盡可能多的相關因素以最大限度的減少誤差。

總之，在芬太尼全身麻醉誘導前給予丙泊酚預處理可以有效降低芬太尼導致的咳嗽。考慮到大劑量的丙泊酚會抑制循環系統導致心血管不良事件，筆者建議在芬太尼注射前1 min使用0.5 mg/kg劑量丙泊酚可以有效麻醉誘導期間的咳嗽。

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(2015-02-05收稿2015-12-15修回)

(責任編輯岳建華)

Effects of propofol on fentanyl-induced cough during induced anesthesia

SHAO Qingzhu，SU Dongan，CHENG Gansheng，LIANG Jianying，WANG Renmei,and YU Haiying.

1.Department of Anesthesiology, Nanjing Hospital of Jiangsu Provincial Corps,Chinese People’s Armed Police Force, Nanjing 210029,China;2.Department of Anesthesiology，The PLA 102nd Hospital，Second Military Medical University，Changzhou 213003，China

ObjectiveTo study the effects of propofol on fentanyl-induced cough during anesthesia induction. MethodsWe performed a randomized, double-blind study to evaluate the effect of the pre-emptive use of minimal dose intravenous propofol (0.5 mg/kg) on the incidence of cough caused by a larger bolus of intravenous fentanyl. Patients group 1 were given fentanyl at a dosage of 4 μg/kg. Group 2 received 0.5 mg/kg propofol and 4 μg/kg fentanyl-separately. The two groups were evaluated in 0, 5 and 10 second intervals following the injection of fentanyl. ResultsThe incidence of fentanyl induced cough was 29 in placebo group, compared with 10 in the propofol group. There was a significant difference in the incidence and severity of cough between group 1 and 2 (P<0.0001). This study also showed that propofol could decrease cough incidence in patients with smoking habit. ConclusionsPriming dose of 0.5 mg/kg propofol one minute prior to fentanyl injection is effective in suppressing fentanyl-induced cough.

fentanyl; cough; propofol; anesthesia

邵慶祝，本科學歷，主治醫師。

1.210029，武警江蘇總隊南京分院麻醉科；2.210003常州，解放軍第102醫院麻醉科

成干生，E-mail：shao76@163.com

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