大連市醫療資源配置的均衡性分析
——基于泰爾指數的測算

張帥　孫開　孫琳

（東北財經大學，大連　116025）

大連市醫療資源配置的均衡性分析
——基于泰爾指數的測算

張帥孫開孫琳

（東北財經大學，大連116025）

內容提要：區域間醫療衛生資源配置失衡問題一直以來都是我國醫改進程中難以破解的“堅冰”，嚴重阻礙著當前“分級診療體系”的深度拓展。本文運用泰爾指數法，選取醫療衛生機構床位數和執業（助理）醫師數為測算指標，對2003年-2014年間大連市內十個市區縣的基本醫療衛生資源進行均衡性分析。研究結果表明，大連市醫療衛生人員配置失衡程度遠大于衛生設施的失衡程度，區際間差距更為明顯，究其原因主要在于區際三級甲等醫院的不均衡分布以及經濟發展水平差異。由此，本文分別從供給和需求兩方面提出解決大連市醫療資源配置失衡的對策，以資借鑒。

泰爾指數醫療資源配置公平性均衡性

一、引言

目前，我國的醫療衛生體制改革正向深水區推進，國務院先后提出了“建立分級診療體系”、“推動三醫聯動改革”等舉措，致力于解決我國醫療資源配置不均衡、大醫院患者扎堆等難題。然而從政策實施效果來看不均衡現象雖有一定程度的改善，但并未盡如人意，省際之間、市域內各區縣市之間、城鄉之間的醫療資源配置差距依舊較大，以大連為例，其作為醫改的重心地區，截止到2014年，大連市域內共計有14家三級甲等醫院①數據來源：中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會政府工作網站.http://www.nhfpc.gov.cn/，全部都位于大連市主城區，市郊區縣多為三級乙及以下的公立、私立醫院。如何完善大連市域衛生規劃、提升私立醫院競爭力，以合理配置醫療資源、改善醫療體系、促進患者就近尋醫是本文的研究重心所在。

近年來，在公平度測算工具的選擇上，國內學者使用較多的是Lorenz曲線、Gini系數和泰爾指數TI，以及有約束條件的效用模型等。他們對于醫療資源均衡度的分析從研究對象的層次上可以分為三類，一是研究區域城鄉（城市和農村）二元化，如譚瓊和吳平（2013）以成都市為例，利用GE指數法對成都市城鄉基本醫療衛生配置差距水平進行了分解測度；二類是研究市域內各區縣市之間的差距，如劉永強（2009）引入廣義熵指數對上海市中心城區、次中心城區和郊區三大地帶的基本醫療資源進行了測度和分解；三是以全國為分析對象，研究省際之間的差異，如余宇新、楊大楷（2008）運用公平性理論模型測度了1995年-2006年全國醫療資源配置的均衡水平。

鑒于上述研究方法和研究對象的闡述，本文旨在通過對大連市微觀數據分析，選取“執業（助理）醫師數”和“醫院、社區、衛生院床位數”為指標，考察大連市市域內十個市區縣的醫療衛生資源的分布狀況。本文利用泰爾指數分析法對當前市域內的醫療資源配置的公平度進行定量評估，并對數據背后的原因進行深度剖析，從而提出優化醫療資源配置、增進居民擁有醫療衛生資源公平性的政策建議，為當前深化醫改提供有價值的參考意見。

二、大連市區縣市間醫療資源配置的現狀

（一）區域分組與指標選取

由于研究對象的特殊性，為了便于分析，需要對大連市市域內十個市區縣進行分組。根據2013年發布的《大連市人民政府關于加強主城區及新市區規劃工作的通知》，大連市的主城區主要包括中山區、西崗區、沙河口區、甘井子區、旅順口區、高新區（高新區為經濟區，并不是行政區，又因其地理位置位于甘井子區，所以醫療資源數據并未單獨統計，而是并入甘井子區），其余還有2個區、2個縣級市和1個海島縣。因此將大連市市域內十個市區縣劃分為主城區和近郊區縣兩組：A組（含中山區、西崗區、沙河口區、甘井子區、旅順口區）和B組（含金州區、長海縣、瓦房店市、普蘭店市、莊河市），每組有5個區域。

在指標的選取上，醫療衛生資源主要分為軟資源和硬資源，軟資源特指衛生政策與法規、醫學科技與教育等無形資源，量化較為困難，因此，本文的量化分析從醫療衛生硬資源入手。而硬資源中主要從人和物的角度，即衛生人員和衛生設施兩個方面來考慮。根據《中國衛生統計年鑒》的資料，衛生人員的統計口徑在2007年和2010年均發生了較大變化，其中“執業（助理）醫師”和“注冊護士”兩個指標的統計口徑只在2002年調整過一次，但是《大連市統計年鑒》中自2012年才開始統計大連市各市區縣的注冊護士人數。由此，基于數據的可獲得性和統計口徑的一致性，本文采用“執業（助理）醫師數”和“醫院、社區、衛生院床位數”這兩個極具代表性的指標來衡量大連市各區縣的醫療資源狀況。從時間跨度的選取上，為了時間上的連續性和統計口徑的一致性，特選取2003年-2014年共計12年的數據。

（二）數據統計與分析

根據《大連市統計年鑒》，我們統計、整理出大連市市域內十個市區縣2003年-2014年間的“醫院、社區、衛生院床位數”和“執業（助理）醫師數”兩個指標及其衍生的“平均每千人口醫院、社區、衛生院床位數”和“平均每千人口執業（助理）醫師數”的相關數據，分別進行總量分析和人均分析。

從表1中可以觀察到主城區和近郊區縣的醫療機構床位數和執業（助理）醫師數總量上雖然存在差距但大體都呈逐年遞增趨勢，具體而言，A組、B組2014年醫療機構床位數相比2007年分別增長了53.88%、73.47%，但A組、B組2014年執業（助理）醫師數的增速上卻存在較大差異，比2007年分別增長了39.86%、14.83%。據此，我們能夠總結出三點：一是A、B兩組在執業（助理）醫師總數上面的差距要大于在醫療機構床位總數上的差距；二是B組醫療機構床位總數的增速要遠遠大于A組的增速；三是A組執業（助理）醫師總數的增速遠遠大于B組的增速。

從人均量的角度分析，即根據各市區縣人口計算出“平均每千人口醫院、社區、衛生院床位數”和“平均每千人口執業（助理）醫師數”。如表2所示，2014年A組平均每千人口擁有的醫療衛生機構床位數相比2007年增長了47.46%，B組是57.19%，A組2014年均每千人口擁有的執業（助理）醫師數比2007年增長了32.50%，而B組只有14.14%。這與總量分析的結果也是相吻合的，即以醫療衛生機構床位數為代表的衛生設施的配置是朝良性發展的，因為B組雖然在存量上資源數要遠遠少于A組，但是增速卻高于A組十個百分點，從相對數來看差距在逐漸縮小。相反，以執業（助理）醫師數為代表的衛生人員的資源配置差距卻在逐年拉大，B組平均每千人口擁有的執業（助理）醫師數本來在存量差距上就比較大，在增速上更是低于A組近20個百分點。

表1　大連市主城區和近郊區縣主要醫療資源指標數據統計表

表2　大連市主城區和近郊區縣兩個主要醫療資源人均指標的數據統計表

根據上述分析，無論是從總量角度還是人均量的角度，目前大連市衛生設施在市域內的配置是朝著良性發展的，因為雖然存量上仍然存在著較大差距，但是近郊區縣在醫療機構床位數上的增速可觀，使兩者的相對差距逐漸縮小，與之相對比，衛生人員的配置反而處于逐漸惡化的狀態，近郊區縣與主城區間的差距明顯呈現逐年拉大的趨勢。

三、大連市區縣市間醫療資源配置均衡性分析

本文在研究大連市各市區縣之間醫療資源配置差距的基礎上，對研究對象進行了分組，以期進一步探究主城區與近郊區縣的差距（即A、B兩組之間的組間差距），因而在此我們選用具有分解性的泰爾指數（TheilIndex）來準確計量大連市醫療資源配置的失衡程度。

（一）研究方法

泰爾指數（Theil Index）可以用來衡量一組經濟指標在不同時間、區域和層次范圍內的差異，它包括Theil-T和Theil-L兩個有代表性的指標，即泰爾零階指數和泰爾一階指數①泰爾零階指數給資源配置低水平部分的差距賦予較大的權重，而泰爾一階指數給不同資源配置水平部分的差距以同樣的權重。。另外，與基尼系數等其他指標相比，泰爾指數在估計區域差異時可以將區域總體差異分解為區域間差異和區域內差異兩部分，并測算其各自對總差異的貢獻率，解析出總體差異的來源。基于本文的研究目的，結合國際國內慣例，我們選用Theil-T指標，即泰爾零階指數來測算。其計算公式是：

由前文所述，我們將大連市十個區縣市分為兩組（A組、B組），因此，我們以兩組為例來對泰爾總指數進行分解，將公式（1）表示成組間差距和組內差距之和：

公式（2）-（6）中，Wa代表A組某一特定醫療資源的數量；Wb代表B組某一特定醫療資源的數量；Wai代表A組內第i個縣區市某一特定醫療資源的數量；Wbj代表B組內第j個縣區市某一特定醫療資源的數量；Na代表A組人口數；Nb代表B組人口數；Nai代表A組內第i個縣區市的人口數；Nbj代表B組內第j個縣區市的人口數；Ta代表A組內部差距；Tb代表B組內部差距；T1代表組間差距；T2代表組內差距。

（二）實證分析

1.總泰爾指數分析

利用大連市各市縣區2003年-2014年面板數據進行實證分析，分別以“醫院、社區、衛生院床位數”和“執業（助理）醫師數”兩個指標測算泰爾指數，考察市域內醫療衛生資源配置的均衡問題。實證結果如表3所示。

從“醫院、社區、衛生院床位數”指標角度分析，大連市醫療資源配置趨向均衡，大連市整個市域內的泰爾指數在12年間呈現先上升再急劇下降最后趨穩的態勢，從2003年的0.0619上升至2005年的0.075，而又在3年的時間內迅速降至0.0475，總泰爾指數減小了約37%，最后此指數趨于穩定，在0.047左右小幅波動。從現實因素來看，2003年-2005年醫療資源配置差距拉大的原因之一可能是醫療衛生費用投入在區域之間的差異較大，而2005年-2008年總泰爾指數急劇減小，其原因主要在于這段時間內我國大力推行的新型農村合作醫療制度在很大程度上縮小了市域內醫療資源配置的差距。

從“執業（助理）醫師數”指標角度分析，相比于“醫院、社區、衛生院床位數”，此指標的總泰爾指數在這12年間變化幅度較小，總體呈上升趨勢，至2014年此指數上升至0.0808，是“醫院、社區、衛生院床位數”總泰爾指數的1.69倍。數據結果表明市域內醫療資源中衛生人員的差距不僅在存量上非常大，而且這一差距還在逐漸拉大，資源配置失衡問題正在加劇，這一結果與第二部分數據統計分析結果一致。

2.泰爾指數分解

由表3繪制圖2，圖2顯示的是以“醫院、社區、衛生院床位數”為指標測算的數據，可以看出：2003年以來測算的泰爾指數中，組間差距貢獻率要大于組內差距貢獻率，但是總體呈下降趨勢，到2014年，組間差距貢獻率已經由2003年的81%降至53%，和組內差距貢獻率近似相等。說明從“醫院、社區、衛生院床位數”這一指標看，組間差距已經不再是造成大連市醫療資源配置差距產生的主要原因，即大連主城區內的醫療機構床位數和其余市區縣的差距在縮小，相反，組內泰爾指數包括A組內部泰爾指數和B組內部泰爾指數自2010年以來都在不斷增加，表明主城區內部市區縣之間醫療資源配置差距在拉大，B組內部市區縣之間的差距也在增大。由此，我們得出結論，總體泰爾指數的下降是組間泰爾指數下降帶來的，要進一步解決大連市市域內醫療衛生資源的配置失衡問題，重點應該是放在組內之間，而不是主城區和近郊區縣之間。

表3　大連市2003年-2014年醫療衛生資源指標泰爾指數

圖1　大連市市域內2003年—2014年兩個醫療衛生資源指標的泰爾指數折線圖

同理，由表3數據得到圖3。圖3顯示的是以“執業（助理）醫師數”為指標測算的數據，可以看出，這一指標下的泰爾指數組間貢獻率遠大于組內貢獻率，大概維持在70%左右，而且組間泰爾指數值有同比于總泰爾指數值的上升趨勢，說明組間差距的拉大帶動了總泰爾指數的上升。

圖2　以“醫院、社區、衛生院床位數”為指標的泰爾指數分解

綜上所述，現行條件下，雖然醫療機構床位數在兩組組內的差距有稍微擴大的趨勢，但是通過橫向比較，大連市的醫療衛生設施的配置狀況是相對良好的，但是執業（助理）醫師的配置失衡狀況卻在加劇，因此，緩解醫療衛生人員尤其是技術人員的配置失衡現狀是問題的主要矛盾。而其中，醫療衛生人員配置失衡問題又主要歸因于主城區與其他市區縣之間的巨大差距，造成主城區內醫療資源擁擠，公眾就醫成本增加，就醫效率低下，所以，解決主城區與近郊區縣之間的衛生人員失衡問題才是扭轉大連市市域內醫療衛生資源配置失衡現狀的根本所在。

圖3　以“執業（助理）醫師數”為指標的泰爾指數分解

四、大連市醫療資源配置均等化對策建議

本文以大連市為研究對象，運用泰爾指數分析法對2003年-2014年間大連市市域內十個市區縣的“醫院、社區、衛生院床位數”和“執業（助理）醫師數”的差距進行了測算和分解。分析結果表明大連市醫療資源配置的客觀差距主要有兩方面構成：一是以醫療機構床位數為代表的硬件設施的提供數量存在差距，二是以執業（助理）醫師數為代表的人力資源存在差距。其中，醫療衛生人才的非均衡配置問題尤為嚴重。因此，本文分別從以上兩個方面提出對策建議。

（一）引導醫療衛生人才充分流動

同物質設施的配置不同，醫療衛生人員的粘性較大，流動成本高，只有從根本上改變患者的消費偏好，引導近郊區縣患者擇近就醫，加之近郊區縣醫療衛生人才收入和待遇的切實提高，才能充分調動人力資源自主流動的積極性。為此，應該從供給側和需求側兩方面共同著力。在供給側層面，政府一方面應努力落實醫生自由多點執業政策、簡化醫生多點執業的申請和審核程序，鼓勵主城區三甲醫院醫生到近郊區縣醫院執業、支持引導社會資本建立醫生集團等形式的第三方醫療人力資源配置平臺，拓寬人才流動和服務渠道，切實降低人才流動成本；另一方面應改善轉移支付結構、建立公立醫院對民營醫院的定點幫扶機制，提高近郊區縣醫療衛生人力資源的收入和待遇、通過增加醫生技術服務費在薪酬中的比重來完善醫生與績效掛鉤的現代薪酬體系，以彌補地區財力限制。在需求側層面，適當引導患者的消費偏好，扭轉從眾就醫心理，培養消費者近郊區縣醫院就醫的習慣，需求增加必將拉動人力資源的供給增加。為此，政府可以通過監管和懲罰等措施，改變近郊區縣醫院醫生和患者博弈的支付矩陣，進而改變其博弈均衡結果，約束醫生誠信就醫，從而緩解醫患矛盾，進一步引導醫療人力資源的自主流動。

（二）打破硬件設施均衡配置的體制約束

首先，政府既要加強反腐，防止用于近郊區縣的醫療設備的財政撥款被挪用、截留或擠占，又要加快去行政化的進程，大幅壓縮醫藥行業行政化的灰色收入，減少利益集團對去行政化的阻力，從而打破醫療行業的條塊分割，加強醫療衛生物質資源的流動性。其次，推進醫療衛生行業的PPP模式，尤其是在具有準公共產品特征的特殊醫療衛生服務領域，鼓勵私營企業、民營資本與政府進行合作，參與醫療衛生硬件設施的提供，比如讓大連市主城區內的公立醫院聯手社會資本、近郊區縣的民營醫院，通過硬件、管理、技術等要素的輸出，突破公私醫院的體制隔閡，讓公私雙方優勢互補，實現地區財政資金和醫療資源的雙節約。

〔1〕大連市統計局,國家統計局大連調查隊.大連統計年鑒[J].北京:中國統計出版社,2004～2015.

〔2〕國家衛生和計劃生育委員會.中國衛生統計年鑒[J].北京：中國協和醫科大學出版社,2013.

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〔4〕李少東,仲偉俊.中國醫療服務公平與效率問題的實證研究[J].管理世界,2006(5).

〔5〕林晨蕾,鄭慶昌.福建省城鄉醫療資源配置公平度評價研究--基于泰爾指數的檢驗方式[J].東南學術,2015(1): 126-132.

〔6〕劉永強.上海市各區縣基本醫療資源配置差距測度和均衡化研究[J].科學發展,2009(9):102-112.

〔7〕余宇新,楊大楷.我國醫療資源配置公平性的理論與實證研究[J].經濟體制改革,2008(6):160-163.

【責任編輯成丹】

R197.1

A

1672-9544（2016）09-0088-06

2016-06-22

張帥，財政稅務學院碩士研究生，研究方向為財政理論與政策；孫開，財政稅務學院院長，教授，博士生導師，研究方向為財政理論；孫琳，財政稅務學院博士研究生，研究方向為財政理論與政策。