西部中等城市82例難治性產后出血療效回顧性分析

馮小平　李玉梅　譚白菊　王英　黃冬梅　郭海峰

【摘要】 目的：回顧性分析筆者所在科82例難治性產后出血各種止血方法療效和止血失敗原因分析。方法：選取筆者所在科2010年

1月-2015年3月收治難治性產后出血產婦82例。其中填塞組 31例，包括條形紗布填塞或水囊填塞；縫合組23例，包括子宮加壓聯合B-Lynch縫合術或改良B-Lynch縫合術；結扎組18例，結扎雙側子宮動脈上行支，必要時結扎雙側動脈下行支；填塞和縫合組10例，同時使用宮內填塞和加壓縫合。對各組止血效果進行對比和失敗原因分析。結果：（1）四組止血有效率比較差異無統計學意義（P>0.05），82例產婦實施以上治療后有效62例，止血失敗20例；止血失敗病例其中行聯合治療后有效11例，保守治療失敗后子宮切除術9例。（2）20例止血失敗病例中瘢痕子宮12例，胎盤植入7例，凝血功能異常1例；子宮切除患者9例，其中瘢痕子宮4例，胎盤植入5例。結論：（1）基層醫院通過常規手術止血可以有效的治療難治性產后出血，必要時多種止血方式聯合使用臨床實踐證明有效。（2）止血失敗原因主要有瘢痕子宮、胎盤植入和凝血功能異常；基層醫院凝血功能異常患者少，在無法開展介入治療的醫院，子宮切除是其他止血方式失敗的最后手段，尤其是胎盤植入的產婦。

【關鍵詞】 難治性產后出血； 止血方法； 止血失敗； 子宮切除術； 療效

中圖分類號 R714.46 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）5-0006-03

【Abstract】 Objective：To discuss the 82 cases of intractable postpartum hemorrhage the hemostasis effect and analyze the hemostasis failure reason.Method：From January 2010 to March 2015，82 cases with refractory postpartum hemorrhage maternal in our department were analyzed retrospectively.Statistical methods of hemostasis and the number of cases，packing group 31 cases，including bar gauze packing or water bag packing；suture group（23 cases），including uterine compression joint B-Lynch suture or modified B-Lynch suture；ligation group（18 cases），bilateral ligation of the ascending branches of uterine artery，necessary ligating bilateral artery descending；packing and suturing group（10 cases），at the same time，the intrauterine tampon and compression suture.The hemostatic effect of each group were compared and the causes of failure were analyzed.Result：（1）The rate of effective in four groups had no significant differences （P>0.05）.82 cases were effective in 62 cases，20 cases failed to stop bleeding，11 cases were treated with combined therapy，9 cases were treated with conservative treatment.（2）20 cases of bleeding failure cases，12 cases of scar uterus，7 cases of placenta implantation，1 case of abnormal coagulation function，9 cases of uterine resection，including 4 cases of scar uterus，5 cases of placenta implantation.Conclusion：（1）The effective treatment of intractable postpartum hemorrhage can be effectively treated by routine operation of basic level hospitals.The clinical practice proved that the combination of multiple hemostasis methods should be effective in the treatment of intractable postpartum hemorrhage.（2）Hemostasis failure reasons are mainly scar uterus，placenta accreta and coagulation dysfunction；grass-roots hospital blood coagulation function disorder patients in cannot conduct interventional treatment in the hospital，hysterectomy is the final means failure of other methods of hemostasis，especially placenta implantation of maternity.

【Key words】 Intractable postpartum hemorrhage； Hemostasis method； Failure of hemostasis； Hysterectomy； Curative effect

First-authors address：The Peoples Hospital of Meishan City，Meishan 620010，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.003

產后出血是分娩期嚴重并發癥，發生率為2%～3%，多發生在分娩后24小時內[1]，產后出血70%～80%的原因是宮縮乏力[2]，世衛組織2000年統計報道中指出產后出血占產婦死亡的25%[3]。難治性產后出血是指胎兒娩出1 h內產婦出血經保守治療無效，出血量超過1500 ml或導致凝血功能障礙及多器官功能衰竭，是分娩期嚴重并發癥[4]，是我國產婦死亡最常見原因。抓住搶救機會，合理的選擇止血方式對于止血效果非常重要。現將筆者所在科82例難治性產后出血治療情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2015年3月筆者所在科收治的資料完整的難治性產后出血產婦82例。其中填塞組31例；縫合組23例；結扎組18例；填塞和縫合組10例。產后出血原因統計：宮縮乏力52例，胎盤植入27例，凝血功能異常1例，軟產道損傷1例，胎盤殘留1例。筆者所在醫院產科分娩79例，院外轉入3例。

1.2 止血方法

1.2.1 填塞組 使用條形紗布填塞或水囊填塞。

1.2.2 縫合組 使用子宮加壓聯合B-Lynch縫合術或改良B-Lynch縫合術。

1.2.3 結扎組 結扎雙側子宮動脈上行支，必要時結扎雙側動脈下行支。

1.2.4 填塞和縫合組 同時使用宮內填塞和加壓縫合方法。

1.3 觀察指標

（1）各治療組有效止血率和聯合治療后有效率。（2）各種高危因素止血效果統計。（3）死亡病例報告。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理。計數資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 止血有效率比較

各組初次止血有效率共計75.61%，四組產婦初次止血有效率比較差異無統計學意義（P>0.05），單一方式失敗后，聯合方式有效止血率13.41%，共計非子宮切除有效止血率89.02%；需要子宮切除止血10.98%，見表1。

2.2 五種高危因素首次選擇方式有效止血統計

宮縮乏力產婦有效止血例數為42例（80.77%），效果較好；胎盤植入產婦有效止血例數為17例（62.97%），效果相對較差；同時宮縮乏力手術比例明顯低于胎盤植入組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。胎盤植入組存在子宮切除率高于其他因素產婦，可提前預見性溝通和告知產婦及家屬。

2.3 死亡產婦情況

1例為筆者所在醫院產科分娩產婦，原因為產后宮縮乏力伴高血壓腦病顱內出血；1例為院外轉入產婦，原因為羊水栓塞導致凝血功能異常伴多器官功能衰竭。

2.4 止血失敗產婦

止血失敗產婦20例，高危因素主要有瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入及剖宮產分娩有關；需要子宮切除產婦9例，主要原因為宮縮乏力和胎盤植入。

3 討論

難治性產后出血是產科常見的危急重癥，目前暫無標準治療指南。產后出血早期縮宮素、第三產程管理和子宮按摩效果肯定，但難治性產后出血不能通過按摩子宮和使用子宮收縮劑治療起效[5]。

填塞法主要使用條形紗布填塞或水囊填塞。宮腔填塞是手術醫生將消毒后的特制紗條按順序填入宮腔內，保證宮腔上、下段塞滿，不能留有空隙。盆腔塞紗術是用消毒特制紗條一段填塞于陰道，另一端留置于腹腔外。為避免粘連和感染，陰道分娩填塞后24 h后將紗條取出。Bakri球囊放入途徑包括剖宮產術中經官腔直視下填塞和經陰道填塞兩種方式。陳美娜[5]報道宮內水囊填塞效果明顯。

縫合法主要使用子宮加壓聯合B-Lynch縫合術或改良B-Lynch縫合術。B-Lynch術原理是通過械性縫扎、捆綁、壓迫，使子宮血管擠壓，血流明顯減少達到止血目的；同時子宮缺血刺激收縮而止血。目前改良B-Lynch縫合術有縫線繞行子宮前后壁時在子宮前后壁行多針褥式縫合的改良術和縫合子宮切口后改良術，報道改良后B-Lynch術效果明顯。

結扎法通過結扎雙側子宮動脈上行支，必要時結扎雙側動脈下行支。國外報道子宮動脈及髂內動脈結扎控制出血的有效率為42%[6]。加拿大婦產科學會把子宮動脈上行支結扎推薦為常規藥物治療無效后進行手術方法治療產后出血的第一選擇[7]。因子宮側支血管多，來源復雜，臨床部分產婦結扎效果欠佳。

填塞和縫合聯合法是同時使用宮內填塞和加壓縫合方法。李珍仙[8]報道聯合止血效果明顯。

介入療法具有并發癥少、創傷小、可重復應用、避免經腹手術及療效好等優點，對于難治性產后出血的治療成功率達到了90%～97%。其治療的效果明顯優于其他的治療方式[9]。周蕾等[10]報道超選擇子宮動脈栓塞術治療難治性產后出血效果明確。國內多篇報道介入治療難治性產后出血有效率均為100%[11-12]。

子宮切除術包括子宮次全切除術和子宮全切術。國內多篇報道證明在保守手術治療難治性產后出血效果不佳情況下，及時選擇子宮切除術，可以達到搶救目的[13]。

保守手術治療難治性產后出血失敗主要原因為宮縮乏力和胎盤植入，且胎盤植入患者子宮切除率高于其他因素產婦[14-15]。

綜上所述，基層醫院應重視產后難治性出血的早發現、早診斷、早處理。通過保守手術單一和聯合治療大部分止血有效，達到臨床治療目的。了解難治性產后出血的高發因素、做好早期產婦的宣教工作、完善術前準備和應急預案，避免嚴重并發癥或者產婦死亡。報道論證介入手術治療效果可靠，但由于技術等方面原因，基層醫院暫不能開展此手術，為以后發展之方向。

參考文獻

[1]曹澤義.中華婦產科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2005：841-852.

[2]梁娟，李維敏，王艷萍，等.1996-2000年全國孕產婦死亡率變化趨勢分析[J].中華婦產科雜志，2003，38（5）：257-260.

[3] Hili K，Thomas K，Abouzahr C，et al.Estimates of mater-nal mortality woddwide between 1990 and 2005：an assessment of available datatarv[J].Lancet，2007，370（9595）：1311-1319.

[4] Boynukalin F K，Boyar H，Gormus H，et al.Bilateral hypogastric artery ligation in emergency setting for intractable postpartum hemorrhage：A secondary care center experience[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2013，40（1）：85-88.

[5]陳美娜.難治性產后出血不同治療方法的臨床療效及安全性對比[J].中國醫藥指南，2014，12（34）：217-218.

[6] Haneche E，Chikara U，McAlpine J，et al.Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage：a five year experience[J].Am J Obstet Gynecol，1999，180（6）：1454-1460.

[7] Leduc D，Senikas V，Lalonde A B，et al.Active management of the third stage of labour：prevention and treatment of postpartum hemorrhage[J].J Obstet Gynecol Can，2009，31（10）：980-993.

[8]李珍仙.淺談難治性產后出血的發病原因及治療方法[J].當代醫藥論叢，2015，13（2）：211-212.

[9]柳雪飛.介人治療難治性產后出血16例療效分析[J].現代診斷與治療，2013，24（10）：2261-2262.

[10]周蕾，黃敬華.超選擇子宮動脈栓塞術治療難治性產后出血的臨床分析[J].華中科技大學學報（醫學版），2012，41（4）：494-503.

[11]李德忠.難治性產后出血86例臨床分析[J].中國婦幼健康研究，2014，25（3）：450-452.

[12]楊雅梅.不同干預措施在難治性產后出血搶救過程中的應用價值探討[J].吉林醫學，2013，34（23）：4650-4651.

[13]蘇春宏，陳敦金，王天紅，等.緊急子宮切除在難治性產后出血中的應用[J].廣東醫學，2011，32（18）：2430.

[14]羅方媛，陳錳，張力，等.難治性產后出血的五種止血手術療效的比較及止血失敗原因分析[J].中華婦產科雜志，2012，47（9）：641-645.

[15]潘九林.難治性產后出血的止血方法比較及止血失敗原因分析[J].東南大學學報（醫學版），2013，32（5）：551-553.

（收稿日期：2015-10-17）